Linfonodomegalias e linfadenites na criança

1.O que é e como se apresenta

• Linfonodomegalia: aumento de tamanho ou alteração de consistência do linfonodo; adenite: com sinais inflamatórios.
• Limites de normalidade (SBP 2019; AAFP 2016):

• Classificação pela duração (SBP 2019): aguda < 2 semanas; subaguda 2–6 semanas; crônica > 6 semanas.
• Localizada × generalizada: generalizada = duas ou mais cadeias não contíguas; sugere doença sistêmica (viroses como EBV e CMV, HIV, doenças autoimunes, leucemia, linfoma).
• Principais causas por quadro:
  • reacional: viroses de vias aéreas, faringites, lesões de pele e couro cabeludo;
  • adenite bacteriana aguda: principalmente S. aureus e S. pyogenes; causa dentária sugere anaeróbios (AEP 2023);
  • doença da arranhadura do gato (Bartonella henselae): pápula no local da inoculação e, 1–3 semanas depois, linfonodo axilar, cervical ou epitroclear doloroso, que pode supurar; regride espontaneamente em 1–3 meses (AEP; Guía ABE);
  • micobactéria não tuberculosa: 1–5 anos, linfonodo submandibular ou cervical unilateral, pouco doloroso, pele violácea e fina, sem sintomas sistêmicos, com tendência à fistulização;
  • tuberculose ganglionar: contato com tuberculose, sintomas sistêmicos;
  • mononucleose: cervical posterior bilateral com faringite e esplenomegalia (veja também, nesta Biblioteca: Mononucleose infecciosa);
  • malignidade: linfoma de Hodgkin (adolescente, cervical baixo e supraclavicular, massa mediastinal), linfoma não Hodgkin, leucemia, neuroblastoma, rabdomiossarcoma.

2.Classificação de gravidade

Sinais de alerta para câncer sem instabilidade clínica (supraclavicular, > 2–3 cm, duro, fixo, progressivo, sintomas B) exigem encaminhamento urgente ao onco-hematologista: o NICE NG12 recomenda considerar encaminhamento muito urgente (consulta em até 48 h) para avaliação especializada de linfoma em crianças e jovens com linfonodomegalia inexplicada.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 3 meses; imunodeficiência.
• Sintomas constitucionais: febre prolongada, sudorese noturna, perda de peso > 10% (AEP 2023; AAFP 2016).
• Contato com tuberculose; exposição a gatos (especialmente filhotes).
• Uso prévio de corticoide (pode mascarar leucemia e linfoma).

3.Diagnóstico no consultório

• Anamnese: evolução, febre, infecções, pele, dentes, contato com gato ou tuberculose, sudorese noturna, perda de peso, prurido, dor óssea.
• Exame: medir o linfonodo em cm, consistência, mobilidade, dor, flutuação, pele; examinar todas as cadeias, fígado, baço, pele (petéquias, palidez), orofaringe e área de drenagem; procurar a pápula de inoculação.
• Linfonodo com características benignas: sem exames; observar 2–4 semanas (SBP 2019; AAFP 2016).
• Ultrassonografia: imagem inicial preferida em crianças (AAFP 2016); na adenite para afastar abscesso (AEP: sempre que disponível), na dúvida diagnóstica e no linfonodo persistente ou crescente (SBP 2019).
• Exames iniciais quando o linfonodo persiste, cresce ou há sinais de alerta (SBP 2019): hemograma com análise do esfregaço, LDH, ácido úrico, radiografia de tórax (massa mediastinal ou hilar) e ultrassonografia. Conforme a suspeita: sorologias (EBV, CMV, toxoplasmose, Bartonella, HIV), PPD ou IGRA, VHS e PCR, transaminases.
• Sorologia para Bartonella (AAFP 2011): título < 1:64 sem infecção atual; 1:64 a 1:256 possível infecção (repetir em 10–14 dias); > 1:256 sugere infecção ativa ou recente.
• Biópsia excisional — indicações (SBP 2019; AEP 2023):
  • linfonodo supraclavicular ou cervical baixo;
  • sintomas sistêmicos, radiografia de tórax alterada ou hepatoesplenomegalia;
  • linfonodo duro, aderido a planos profundos, > 2,5–3 cm sem sinais infecciosos, ou crescimento rápido e coalescência;
  • aumento em 2 semanas ou ausência de regressão em 4–6 semanas, apesar da investigação;
  • suspeita de micobactéria (a exérese é diagnóstica e terapêutica).
• Técnica: preferir a biópsia excisional do maior e mais anormal linfonodo; a punção aspirativa pode ser inconclusiva e, na micobacteriose, favorece fístula.
• Diagnóstico diferencial que não pode passar:
  • doença de Kawasaki: febre ≥ 5 dias com 4 dos 5 critérios principais — alterações de lábios e mucosa oral, conjuntivite bilateral sem exsudato, exantema, alterações de extremidades, linfonodo cervical ≥ 1,5 cm, geralmente unilateral (AHA 2017). A forma "linfonodo primeiro" imita adenite bacteriana; no ultrassom, o Kawasaki costuma mostrar múltiplos linfonodos aumentados e, com frequência, edema retrofaríngeo, e a adenite bacteriana, um linfonodo único hipoecoico (AHA 2017). Pensar em Kawasaki na "adenite" que não responde ao antibiótico em 48–72 h com febre alta persistente;
  • massas não linfonodais: cisto tireoglosso, cisto branquial, higroma, parotidite;
  • abscesso retrofaríngeo ou parafaríngeo.

4.Tratamento em casa

Linfonodo reacional: não usar antibiótico; tratar a causa; orientar a família; reavaliar.

Adenite bacteriana aguda (criança > 3 meses, bom estado, sem flutuação):

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Dose de amoxicilina-clavulanato na adenite: aqui os agentes são S. aureus e S. pyogenes, não o pneumococo; por isso a dose padrão (40–50 mg/kg/dia de amoxicilina) é adequada. A regra de 90 mg/kg/dia vale para infecções em que o pneumococo é o principal agente (otite, sinusite, pneumonia).
• Reavaliação em 48–72 h: espera-se menos dor, hiperemia e febre (o tamanho regride devagar). Sem melhora: ultrassom e rever o diagnóstico (Kawasaki, micobactéria, Bartonella).
• Doença da arranhadura do gato: em geral autolimitada (1–3 meses); antibiótico não é obrigatório nos leves (AAFP 2011; StatPearls).
• Micobactéria não tuberculosa: encaminhar ao cirurgião pediátrico; o tratamento de escolha é a exérese completa precoce, antes da fistulização; evitar incisão e drenagem ou exérese parcial (maior risco de fístula e recidiva). Tratamento clínico com macrolídeo associado, por 3–6 meses, é alternativa em casos selecionados (AEP 2023).
• Tuberculose ganglionar: notificação obrigatória (compulsória); encaminhar para confirmação e tratamento conforme o Ministério da Saúde.
• Não usar:
  • corticoide sem diagnóstico definido — pode mascarar leucemia e linfoma e atrasar o diagnóstico (SBP 2019; AAFP 2016);
  • antibióticos sucessivos em linfonodo indolor e persistente sem investigação;
  • incisão e drenagem no consultório de linfonodo com suspeita de micobactéria.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Critérios de internação na adenite (AEP 2023): falta de melhora após 48–72 h de tratamento correto, lactente < 3 meses, febre alta em lactente, mau estado geral, linfonodos volumosos ou flutuantes, intolerância oral e contexto social desfavorável. Acrescentam-se:

• sinais de infecção cervical profunda: torcicolo ou limitação da extensão cervical, trismo, disfagia, sialorreia, estridor, abaulamento da parede posterior da faringe;
• celulite extensa ou progressão rápida;
• suspeita de doença de Kawasaki (febre ≥ 5 dias com critérios, ou forma incompleta em lactente);
• dispneia, ortopneia, tosse persistente, edema de face e pescoço ou turgência jugular (massa mediastinal);
• palidez intensa, petéquias, sangramentos, hepatoesplenomegalia ou hemograma com blastos ou citopenias (suspeita de leucemia).

Como encaminhar

1. Adenite complicada: analgesia; não puncionar no consultório; jejum se houver chance de drenagem.
2. Sinais de via aérea: manter a criança sentada, na posição que ela preferir; oxigênio sem agitar a criança; acionar o SAMU (192).
3. Suspeita de massa mediastinal: não deitar a criança (decúbito dorsal pode precipitar obstrução de via aérea e colapso); manter sentada, oxigênio, transporte com SAMU; avisar o serviço, pois sedação e anestesia são de alto risco.
4. Suspeita de leucemia ou linfoma sem instabilidade: contato direto com centro de onco-hematologia pediátrica para consulta em até 48 h; enviar hemograma, LDH, ácido úrico e radiografia de tórax; não iniciar corticoide.
5. Suspeita de Kawasaki: encaminhar para hospital com ecocardiografia e imunoglobulina intravenosa (IGIV 2 g/kg, idealmente nos primeiros 10 dias de doença — AHA 2017).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Ínguas pequenas são comuns em crianças e costumam aparecer com resfriados e dor de garganta; podem levar semanas para diminuir."
• "Vamos medir e reavaliar em 2 a 4 semanas. Se crescer rapidamente, ficar duro e sem dor, ou não diminuir, volte antes."
• Adenite em tratamento: "Espere melhora da dor e da vermelhidão em 2 a 3 dias; se não melhorar, volte."
• Procure o pronto-socorro se: febre alta que não cede, criança muito abatida; gânglio que amolece, fica muito vermelho ou cresce rápido; dificuldade para abrir a boca, engolir ou mexer o pescoço; respiração ruidosa ou falta de ar, principalmente ao deitar; inchaço do rosto; manchas roxas, sangramentos ou palidez; febre há 5 dias ou mais com olhos vermelhos, lábios rachados, manchas no corpo ou inchaço de mãos e pés.
• Relatar no retorno: suor noturno, perda de peso, cansaço, dor nos ossos ou gânglio acima da clavícula.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência quanto aos limites de tamanho, à observação inicial de 2–4 semanas nos linfonodos com características benignas, aos sinais de alerta para malignidade (supraclavicular, duro, fixo, > 2–3 cm, sintomas sistêmicos, persistência > 4–6 semanas) e à proibição de corticoide antes do diagnóstico. O NICE é o mais agressivo no encaminhamento (até 48 h). Na adenite bacteriana, a AEP prefere cefadroxila e usa amoxicilina-clavulanato em dose padrão, adequada porque o pneumococo não é o agente principal. Na doença da arranhadura do gato, a dose de azitromicina difere (esquema de 10 + 5 mg/kg nas fontes americanas; 10 mg/kg/dia por 5 dias na AEP).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Oncologia. Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer, 2019. PDF
• Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. American Family Physician, 2016. aafp.org
• Cat-scratch Disease. American Family Physician, 2011. aafp.org
• Cat Scratch Disease. StatPearls (NCBI Bookshelf). ncbi.nlm.nih.gov
• McCrindle BW et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals from the American Heart Association. Circulation, 2017. ahajournals.org
• NICE. NG12 — Suspected cancer: recognition and referral. nice.org.uk (recomendações pediátricas consultadas via Primary Care Notebook)
• AEP / SEIP. Protocolos de Infectología — Adenitis cervical superficial y abscesos cervicales profundos (Del Rosal Rabes T, Fernández Cooke E, Muñoz Ramos A), 2023. PDF
• Martínez Chamorro MJ, Lupiani Castellanos P. Adenitis/Adenopatías cervicales. Guía ABE, 2023. PDF