Micoses superficiais

1.O que é e como se apresenta

• Dermatofitoses (tinhas): fungos Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Podem ser antropofílicos (transmissão entre pessoas, como T. tonsurans) ou zoofílicos (cães e gatos, como M. canis).
  • Tinha do couro cabeludo: principalmente entre 3 e 10 anos; placas de alopecia com descamação e cabelos tonsurados, "pontos negros", adenomegalia occipital. Kerion: placa inflamatória, dolorosa, com pústulas e drenagem pelos folículos, que pode deixar alopecia cicatricial.
  • Tinha do corpo: placa anular com borda ativa descamativa e centro mais claro.
  • Tinha crural e dos pés: mais comum em adolescentes; maceração interdigital, descamação plantar.
• Pitiríase versicolor: Malassezia, mais em adolescentes e em clima quente; máculas hipo ou hipercrômicas com descamação fina (sinal do estiramento) em tronco, pescoço e ombros. Não é contagiosa.
• Candidíase oral (sapinho): placas brancas que não se removem facilmente, sobre base eritematosa, em lactentes; pode associar-se à dermatite das fraldas por Candida.
• Intertrigo e dermatite das fraldas por Candida: eritema vivo nas dobras, com lesões satélites (pápulas e pústulas periféricas).
• Tinha incógnita: tinha tratada com corticoide ou imunomodulador tópico, que perde o aspecto anular típico e se espalha (SBP).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Prematuridade e baixo peso (risco de candidíase invasiva).
• Imunodepressão, HIV, diabetes, uso de corticoide inalatório sem enxágue da boca, antibiótico recente.
• Candidíase oral persistente fora da faixa de lactente ou sem fator predisponente (investigar imunodeficiência).
• Animais domésticos com lesões, contactantes com tinha do couro cabeludo.

3.Diagnóstico no consultório

• Clínico na maioria das tinhas do corpo e na candidíase.
• Exame micológico direto (KOH) e cultura: importantes na tinha do couro cabeludo para confirmar e escolher o tratamento (SBP); coletar antes do antifúngico, por raspado de escamas e pelos arrancados.
• Lâmpada de Wood: Microsporum fluoresce em verde; Trichophyton não fluoresce (SBP). A pitiríase versicolor pode mostrar fluorescência amarelo-esverdeada.
• Não iniciar corticoide tópico em placa anular descamativa sem diagnóstico.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Tinha do couro cabeludo: dermatite seborreica, alopecia areata (sem descamação), tricotilomania, psoríase. Kerion confundido com abscesso bacteriano leva a drenagem desnecessária.
• Tinha do corpo: eczema numular, granuloma anular, pitiríase rósea (medalhão e lesões em "árvore de Natal"), psoríase, hanseníase (mancha com alteração de sensibilidade).
• Pitiríase versicolor: vitiligo (sem descamação, acromia), pitiríase alba, hanseníase.
• Candidíase oral: resíduos de leite (removem-se facilmente).

4.Tratamento em casa

Tinha do couro cabeludo — antifúngico oral obrigatório

• Griseofulvina microcristalina (microsize): conduta adotada 20–25 mg/kg/dia por 6–8 semanas. SBP e BAD: 15–20 mg/kg/dia se < 50 kg (1 g/dia se > 50 kg), por cerca de 6–8 semanas; referências americanas usam 20–25 mg/kg/dia (microsize). Tomar com alimento gorduroso. Boa escolha para Microsporum.
• Terbinafina: por peso, 2–4 semanas (BAD; SBP cerca de 4 semanas); mais eficaz para Trichophyton; em Microsporum exige cursos mais longos (Guía-ABE: 6–12 semanas). A SBP indica a partir de 4 anos.
• Alternativas: itraconazol 3–5 mg/kg/dia por 4–6 semanas; fluconazol 6 mg/kg/dia por 3–6 semanas (SBP).
• Adjuvante: xampu de cetoconazol 2% ou sulfeto de selênio 1–2,5%, pelo menos 2 vezes por semana, para reduzir a transmissão (SBP, BAD). A BAD recomenda xampu de cetoconazol para os familiares, 2 vezes por semana por 2 semanas.
• Kerion: antifúngico oral; a SBP associa prednisona 0,5–1 mg/kg/dia por 1 semana nos casos muito inflamatórios; antibiótico apenas se houver infecção bacteriana secundária. Não drenar.
• Controle de cura: clínico e, se possível, micológico ao fim do tratamento; continuar se persistirem sinais.
• Contactantes e animais: examinar familiares; levar animais com lesões ao veterinário.

Tinha do corpo, crural e dos pés

• Antifúngico tópico na lesão e em 2 cm de pele ao redor: azólicos (clotrimazol, miconazol, cetoconazol) 1–2 vezes ao dia, ou terbinafina 1% 1 vez ao dia; manter por 1–2 semanas após o desaparecimento das lesões (em geral 2–4 semanas no total).
• Antifúngico oral se lesões extensas, múltiplas, com acometimento folicular ou falha do tópico (mesmos fármacos e doses da tinha do couro cabeludo, por menos tempo).
• Tinha dos pés: secar bem entre os dedos, meias de algodão, chinelo em vestiários.

Pitiríase versicolor

• Xampu de sulfeto de selênio 2,5% ou cetoconazol 2% na pele afetada, deixar 5–10 minutos e enxaguar, diariamente por 15 dias; depois 2 vezes por semana como manutenção (SBP).
• Formas extensas ou recorrentes em adolescentes: fluconazol 300 mg dose única, repetida após 14 dias, ou itraconazol 200 mg/dia por 7 dias (SBP).
• Explicar que a mancha clara pode levar meses para repigmentar e que recidivas são comuns (NHS).

Candidíase oral e intertrigo por Candida

• Nistatina suspensão 100.000 UI/mL (bula): prematuros e baixo peso 1 mL 4 vezes ao dia; lactentes 1–2 mL 4 vezes ao dia, metade de cada lado da boca; crianças 1–6 mL 4 vezes ao dia. Manter até 48 h após a resolução. Aplicar após as mamadas.
• Miconazol gel oral 20 mg/g: bula brasileira — contraindicado abaixo de 6 meses (ou quando o reflexo de deglutição não está desenvolvido); de 6 a 24 meses 1,25 mL 4 vezes ao dia; ≥ 2 anos 2,5 mL 4 vezes ao dia, em pequenas porções, por pelo menos 1 semana após o desaparecimento dos sintomas. No Reino Unido e na Espanha, a partir de 4 meses (5–6 meses em prematuros ou atraso neuromotor). Risco de asfixia se aplicado em grande quantidade de uma vez e interação grave com varfarina.
• Fluconazol: 6 mg/kg no primeiro dia e 3 mg/kg/dia por 7–14 dias (SBP), na candidíase oral refratária ou generalizada.
• Ferver bicos, chupetas e peças da bomba de leite; avaliar a mama da mãe que amamenta se houver dor ou fissura persistente.
• Candidíase das fraldas e intertrigo: nistatina ou azólico tópico 2–4 vezes ao dia por cerca de 14 dias (SBP), trocas frequentes de fraldas, pomada de barreira.

• Não usar: cremes combinados de antifúngico com corticoide de média ou alta potência de rotina — causam tinha incógnita, atrofia, telangiectasias e estrias (SBP; AAFP relata menor taxa de cura e maior custo); antifúngico tópico isolado na tinha do couro cabeludo; drenagem do kerion; corticoide tópico em placa anular sem diagnóstico.
• Escola: a SBP permite a frequência com precauções (não compartilhar bonés, pentes, travesseiros); a Guía-ABE (AEPap) orienta afastamento por pelo menos 1 semana de tratamento nas tinhas antropofílicas do couro cabeludo. Na prática, iniciar o tratamento oral e o xampu antes do retorno.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Lactente com candidíase oral e recusa alimentar, desidratação ou dor à deglutição (suspeita de esofagite).
• Recém-nascido prematuro ou de muito baixo peso com candidíase cutânea extensa (risco de doença invasiva).
• Kerion com celulite extensa, febre alta ou toxemia.
• Candidíase grave, persistente ou recorrente sem fator predisponente, ou tinhas extensas e refratárias: encaminhar ao especialista e investigar imunodeficiência (incluindo HIV).
• Tinha do couro cabeludo sem resposta a curso completo de antifúngico oral: dermatologia pediátrica.

Como encaminhar

1. Oferecer hidratação oral e analgesia; se desidratação moderada ou grave, encaminhar ao pronto-socorro.
2. Não retardar o encaminhamento para aguardar exames micológicos.
3. Relatório com antifúngicos usados, doses, duração e resultados de exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A micose do couro cabeludo só sara com remédio pela boca, por várias semanas. Não pare antes do combinado, mesmo que pareça curada."
• "A griseofulvina deve ser tomada com alimento gorduroso, como leite integral."
• "Não use pomadas com corticoide por conta própria em manchas redondas na pele: podem piorar a micose."
• "Na pitiríase versicolor, a mancha clara demora meses para sumir, mesmo com o fungo tratado."
• "No sapinho, aplique a nistatina depois das mamadas, metade de cada lado da boca; ferva bicos e chupetas."
• Retornar se: a micose não melhorar em 2–4 semanas de tratamento; o couro cabeludo inchar, doer ou soltar pus; o sapinho voltar sempre.
• Ir ao pronto-socorro se: o bebê recusar mamar, fizer pouco xixi ou estiver muito abatido.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam que a tinha do couro cabeludo exige tratamento oral associado a xampu antifúngico, que a terbinafina é superior para Trichophyton e a griseofulvina para Microsporum, e que tinhas de pele glabra se tratam topicamente, sem combinações com corticoide. As divergências estão na dose de griseofulvina (15–20 mg/kg/dia na SBP e na BAD; 20–25 mg/kg/dia nas referências americanas), na idade mínima do miconazol gel oral (6 meses na bula brasileira; 4 meses no Reino Unido e na Espanha) e no afastamento escolar (permitido com precauções pela SBP; 1 semana na Guía-ABE). Não há diretriz específica da AAP acessada para esses temas; as posições americanas vêm da AAFP.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Dermatologia. Infecções fúngicas superficiais, Documento Científico nº 8, julho de 2020. PDF
• British Association of Dermatologists (Fuller et al.). Guidelines for the management of tinea capitis, 2014 (resumo GPnotebook). gpnotebook.com
• American Family Physician. Common tinea infections in children, 2008. aafp.org
• Medscape. Tinea capitis — treatment and management. emedicine.medscape.com
• NHS. Pityriasis versicolor. nhs.uk
• NHS. Oral thrush (mouth thrush). nhs.uk
• Guía-ABE (AEPap). Dermatofitosis o tiñas, versão 2.0, 2025. guia-abe.es
• Nistatina suspensão oral 100.000 UI/mL. Bula para o profissional (Cristália). cristalia.com.br
• Daktarin gel oral (miconazol). Bula (Brasil). PDF
• AEMPS. Ficha técnica Daktarin 20 mg/g gel oral (Espanha). cima.aemps.es