Mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr)

1.O que é e como se apresenta

• Agente: vírus Epstein-Barr (herpesvírus humano 4), transmitido pela saliva. A excreção salivar pode durar meses (NHS).
• Faixa etária: a infecção na primeira infância é geralmente assintomática ou inespecífica; a forma clássica predomina entre 15 e 24 anos (AAFP 2023).
• Quadro clínico típico:
  • febre, faringoamigdalite (exsudato em cerca de metade dos casos), petéquias no palato;
  • linfonodomegalia cervical, sobretudo posterior, frequentemente bilateral e simétrica; pode ser generalizada;
  • fadiga e mal-estar marcantes, que podem durar semanas;
  • esplenomegalia (frequente, nem sempre palpável) e hepatomegalia;
  • edema palpebral; exantema espontâneo em menos de 5% (AAFP 2023).
• Evolução: a maioria melhora em 2–4 semanas (NHS); a fadiga pode persistir por mais tempo.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Crianças pequenas: a obstrução de via aérea por hipertrofia amigdaliana é mais comum nelas (Pediatría Integral; AAFP 2023).
• Imunodeficiência congênita ou adquirida, transplantados, uso de imunossupressores (risco de doença grave e linfoproliferação).
• Esplenomegalia volumosa; prática de esportes de contato ou colisão.
• Doença hepática ou hematológica prévia.

3.Diagnóstico no consultório

• Clínico, confirmado por laboratório quando muda a conduta. A linfonodomegalia cervical posterior tem o maior valor preditivo entre os achados clínicos (AAFP 2023).
• Hemograma: linfocitose (> 50% de linfócitos) com linfócitos atípicos > 10% reforça o diagnóstico; quanto maior a proporção de atípicos, maior a probabilidade (> 10%: RV+ 9; > 20%: RV+ 28; > 40%: RV+ 50 — AAFP 2023). Plaquetopenia leve em 25–50% (AEPap 2014). Blastos, citopenias em mais de uma linhagem ou anemia importante sugerem leucemia — não rotular como MI.
• Transaminases: elevadas em grande parte dos casos (AEPap cita 95%; AAFP, 58–100% em ambulatório); icterícia é rara.
• Teste heterófilo (Monoteste, Paul-Bunnell): sensibilidade de 87% e especificidade de 91% (AAFP 2023), com falsos negativos em até 25% na primeira semana (dado de adultos) e alta taxa de falso negativo em menores de 5 anos (AAFP 2023). Positividade por idade (AEPap 2014): < 2 anos, 10–30%; 2–4 anos, cerca de 50%; > 4 anos, 85–90%.
• Sorologia específica (preferir em < 4 anos, heterófilo negativo ou quadro atípico): o anti-VCA IgM surge cedo e desaparece em 4–6 semanas; o anti-VCA IgG persiste por toda a vida; o anti-EBNA surge 2–4 meses após o início e também persiste (CDC). Interpretação no quadro abaixo.
• Ultrassonografia de abdome: não é rotina; indicada se houver dor abdominal, esplenomegalia dolorosa ou suspeita de complicação.
• Teste para estreptococo: colher se houver dúvida clínica; a coinfecção existe, mas o exsudato amigdaliano da MI não indica antibiótico por si só. Veja também, nesta Biblioteca: Faringoamigdalite (viral × estreptocócica).

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Leucemia e linfoma: linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, palidez, petéquias, dor óssea, citopenias. Veja também, nesta Biblioteca: Linfonodomegalias.
• Faringite estreptocócica, abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo, epiglotite.
• Síndrome "mononucleose-like" por citomegalovírus, toxoplasmose, HIV agudo, adenovírus (heterófilo negativo).
• Doença de Kawasaki (lactente e pré-escolar febril com linfonodo cervical, conjuntivite não exsudativa e alterações de mucosa).

4.Tratamento em casa

O tratamento é de suporte; não há antiviral indicado na MI não complicada (AAFP 2023).

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Suporte: hidratação, alimentos frios e pastosos, repouso relativo (não absoluto), gargarejos com água e sal nos maiores (AAP).
• Corticoide — conduta adotada: somente para obstrução de via aérea e complicações. Não há evidência suficiente para corticoide na MI não complicada (AAFP 2023); a AAP o reserva para complicações como amígdalas que obstruem a via aérea. Sem diagnóstico firmado, pode mascarar leucemia ou linfoma.
• Não usar:
  • amoxicilina ou ampicilina: provocam exantema maculopapular em grande proporção dos pacientes com MI (AAFP 2023 cita 90–100% com uso nos 10 dias anteriores; Pediatría Integral, 90% com ampicilina). O exantema não significa, necessariamente, alergia verdadeira — registrar o contexto antes de rotular a criança como alérgica;
  • antibiótico "para o exsudato" sem estreptococo comprovado;
  • aciclovir ou outros antivirais em imunocompetentes;
  • ácido acetilsalicílico.
• Retorno ao esporte e à atividade física:
  • suspender esportes de contato ou colisão, levantamento de peso e atividade física intensa por pelo menos 3 semanas do início dos sintomas (AAFP 2023; Pediatría Integral); o NHS Borders orienta 1 mês. 73,8% das rupturas ocorrem até o 21º dia e 90% até o 31º (AAFP 2023);
  • conduta prática: liberar esportes de contato apenas após 3–4 semanas, com a criança afebril, bem clinicamente e sem esplenomegalia palpável; retorno gradual, começando por atividade leve sem contato (AAFP 2023);
  • a palpação do baço é pouco sensível; o ultrassom não é exigido de rotina para liberar.
• Escola: não há período de afastamento obrigatório; a criança pode voltar quando se sentir bem (NHS). Orientar a não compartilhar copos, talheres e escovas e a evitar beijos durante a doença.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Obstrução de via aérea: estridor, roncos intensos com apneias, sialorreia, voz abafada com trismo, incapacidade de deglutir saliva, desconforto respiratório.
• Desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos apesar da analgesia (NHS Borders).
• Suspeita de ruptura esplênica: dor abdominal súbita no hipocôndrio esquerdo, dor no ombro esquerdo (sinal de Kehr), palidez, taquicardia, hipotensão, síncope — mesmo sem trauma (80–86% das rupturas são espontâneas — AAFP 2023).
• Hepatite grave: icterícia, vômitos persistentes, alteração do estado mental, sangramentos (coagulopatia).
• Complicações hematológicas: petéquias difusas, sangramento mucoso, plaquetas < 20.000/mm³, palidez intensa com icterícia (anemia hemolítica), neutropenia grave.
• Suspeita de síndrome hemofagocítica (HLH): febre persistente, citopenias progressivas, hepatoesplenomegalia, piora do estado geral.
• Sinais neurológicos: convulsão, alteração de consciência, ataxia, paralisia facial, fraqueza ascendente (encefalite, Guillain-Barré — CDC).
• Dor torácica, arritmia ou sinais de insuficiência cardíaca (miocardite).
• Abscesso periamigdaliano (trismo, abaulamento do palato, desvio da úvula).

Como encaminhar

1. Obstrução de via aérea: criança sentada, no colo do responsável; não usar abaixador de língua; oxigênio sem agitá-la; SAMU (192). O corticoide é iniciado no serviço de emergência.
2. Suspeita de ruptura esplênica: decúbito dorsal, jejum, oxigênio, acesso venoso calibroso se disponível, SAMU (192); não palpar o abdome repetidamente.
3. Desidratação: iniciar hidratação oral fracionada e analgesia antes da saída, se a criança aceitar.
4. Contatar o serviço de destino e enviar relatório com início dos sintomas, hemograma, transaminases, sorologias e medicamentos usados (inclusive se recebeu amoxicilina).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "É uma infecção viral; antibiótico não ajuda e a amoxicilina pode causar manchas na pele. O cansaço pode durar semanas. Ofereça líquidos com frequência e o analgésico nos horários combinados."
• "Nada de futebol, lutas, basquete, trampolim ou brincadeiras brutas por pelo menos 3 a 4 semanas, até a liberação no retorno."
• Retorno programado em 7–10 dias e antes da liberação esportiva.
• Ir ao pronto-socorro se: respiração ruidosa ou difícil, baba, não consegue engolir nem água; dor forte na barriga, principalmente do lado esquerdo, ou dor no ombro esquerdo; palidez, tontura ou desmaio; olhos ou pele amarelos; manchas roxas ou sangramentos; sonolência excessiva, confusão ou convulsão; menos xixi e boca seca.

7.Comparação com as referências

Leitura: há ampla convergência de que a MI é tratada com suporte, sem antibiótico nem antiviral, e de que o corticoide não deve ser usado nos casos não complicados. Todas as fontes alertam para o exantema por amoxicilina e para o risco de ruptura esplênica. A divergência está no prazo para o esporte (3 semanas como mínimo na AAFP e na Espanha; 1 mês em protocolo do NHS; "até regredir o baço" na AAP), o que justifica a conduta prática de 3–4 semanas com reavaliação. As fontes espanholas são as mais explícitas sobre a baixa sensibilidade do teste heterófilo em menores de 4 anos. Não localizamos documento científico recente da SBP ou do Ministério da Saúde específico sobre MI; o NICE não tem diretriz própria (usamos material do NHS).

8.Fontes

• Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review. American Family Physician, 2023. aafp.org
• American Academy of Pediatrics (HealthyChildren.org). Mononucleosis. healthychildren.org
• Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus (EBV). cdc.gov
• Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Epstein-Barr Virus. cdc.gov
• NHS. Glandular fever. nhs.uk
• NHS Borders (Right Decisions, NHS Scotland). Glandular fever. rightdecisions.scot.nhs.uk
• AEPap (Grupo de Patología Infecciosa). Diagnóstico de la infección por virus de Epstein-Barr en la edad pediátrica, 2014. PDF
• Martín Ruano J, Lázaro Ramos J. Mononucleosis infecciosa en la infancia. Pediatría Integral (SEPEAP), 2014. PDF
• Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual clínico de urgencias de pediatría — Mononucleosis infecciosa, 2022. manualclinico.hospitaluvrocio.es
• Falleiros-Carvalho LH. Mononucleose infecciosa. Jornal de Pediatria, 1999. jped.com.br