Otite média aguda (e otite externa)

1.O que é e como se apresenta

• Definição: inflamação aguda da orelha média com efusão e sinais inflamatórios de início súbito. Diferente da otite média com efusão (secreção sem inflamação aguda, que não se trata com antibiótico).
• Etiologia: geralmente complica um resfriado. Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis; vírus isolados ou em coinfecção.
• Faixa etária: pico entre 6 e 24 meses; frequente até 5 anos.
• Quadro clínico: otalgia (no lactente, choro, irritabilidade, levar a mão à orelha, despertar noturno, recusa alimentar), febre, otorreia após perfuração espontânea (costuma aliviar a dor).
• Otite externa aguda: infecção da pele do conduto auditivo (Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus), associada a água e trauma do conduto. Dor intensa à tração do pavilhão ou à pressão do trago, conduto edemaciado, secreção; sem febre alta e com membrana timpânica normal, quando visível.

2.Classificação de gravidade

Na terminologia da AAP, "grave" corresponde à faixa 🟡 do semáforo: indica antibiótico imediato, mas em geral com tratamento domiciliar. O 🔴 é reservado às complicações.

Fatores de risco que elevam a gravidade ou a recorrência

• Idade < 6 meses e, em especial, < 3 meses (ver "Como Conduzir uma Criança com Febre", em Urgências e Emergências).
• Creche, irmãos pequenos, uso de chupeta, tabagismo passivo, ausência de aleitamento materno.
• Vacinação incompleta contra pneumococo e influenza.
• Fenda palatina, síndrome de Down, imunodeficiência, implante coclear (risco de meningite).
• Uso de antibiótico nos últimos 30 dias (maior chance de resistência).

3.Diagnóstico no consultório

• Otoscopia é indispensável. Remover cerúmen se necessário. O sinal isolado de maior valor diagnóstico é o abaulamento da membrana (SBP; AEP cita valor preditivo positivo de 83–99%).
• Critérios da AAP 2013: abaulamento moderado a intenso; ou otorreia nova não causada por otite externa; ou abaulamento leve com otalgia de início recente (< 48 h) ou hiperemia intensa. A AEP classifica como OMA confirmada a otalgia aguda com otoscopia positiva ou otorreia, e como provável quando falta um dos elementos.
• Não é OMA: hiperemia isolada (choro, febre), membrana opaca sem abaulamento ou efusão sem sinais agudos (otite média com efusão).
• Otoscopia pneumática, quando disponível, avalia a mobilidade da membrana.
• Exames complementares: desnecessários na OMA não complicada. Cultura de secreção em falha terapêutica ou otorreia persistente. Tomografia de ossos temporais apenas no hospital, na suspeita de complicação (AEP).
• Lactente < 2–3 meses febril com OMA: avaliar como febre em lactente jovem.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Otite externa (dor à tração do pavilhão, conduto edemaciado).
• Mastoidite (edema retroauricular, deslocamento do pavilhão).
• Corpo estranho no conduto, furúnculo, herpes-zóster ótico.
• Otalgia referida: dentes, faringe, articulação temporomandibular, adenite cervical.
• Colesteatoma (otorreia crônica fétida, retração ou perfuração marginal).

4.Tratamento em casa

Analgesia sempre, com ou sem antibiótico (AAP, NICE, AEP).

Observação sem antibiótico (AAP 2013) é opção para 6–23 meses com OMA unilateral não grave e para ≥ 2 anos com OMA não grave, uni ou bilateral, desde que haja decisão compartilhada com a família e reavaliação garantida em 48–72 h (retorno ou prescrição adiada). Se piorar ou não melhorar, iniciar antibiótico.

Antibiótico imediato: < 6 meses (SBP, AEP); 6–23 meses com OMA bilateral; qualquer idade com otorreia ou quadro grave.

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Dose de amoxicilina — conduta adotada: 90 mg/kg/dia. O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) é o principal agente da OMA e parte das cepas tem sensibilidade reduzida à penicilina por alteração das proteínas ligadoras de penicilina (PBP) — mecanismo que não depende de betalactamase e é vencido pela concentração alta de amoxicilina no ouvido médio. Por isso a dose de 40–50 mg/kg/dia (usada no texto da SBP para famílias e na AIDPI) pode ser insuficiente. Atenção à armadilha: o clavulanato não resolve essa resistência — amoxicilina-clavulanato na dose de 40–50 mg/kg/dia de amoxicilina pode levar à falha terapêutica contra o pneumococo resistente, embora cubra Haemophilus e Moraxella produtores de betalactamase. Estratégia recomendada: iniciar com amoxicilina 90 mg/kg/dia e, se não houver resposta em 48–72 h, associar o clavulanato mantendo a dose alta de amoxicilina (amoxicilina-clavulanato 90 mg/kg/dia de amoxicilina + 6,4 mg/kg/dia de clavulanato), como recomenda a AAP.
• Falha terapêutica: persistência ou piora após 48–72 h de antibiótico exige reexame e troca para amoxicilina-clavulanato ou ceftriaxona (AAP).
• Gotas otológicas analgésicas (fenazona com lidocaína): o NICE admite quando não se usa antibiótico imediato e a membrana está íntegra; não usar se houver otorreia.
• Não usar: anti-histamínicos, descongestionantes e corticoide sistêmico (sem benefício); gotas otológicas com antibiótico na OMA com membrana íntegra.
• Prevenção: vacina pneumocócica e influenza, aleitamento materno, evitar tabagismo passivo e reduzir chupeta. A SBP não recomenda antibiótico profilático na OMA recorrente.

Otite externa aguda

• Tratamento tópico é a primeira escolha (AEP): gotas de ciprofloxacino (com ou sem corticoide) ou outros antimicrobianos tópicos, por cerca de 7 dias, com melhora esperada em 48–72 h.
• Analgesia oral; manter o conduto seco; não introduzir hastes flexíveis.
• Antibiótico oral só se houver celulite do pavilhão ou da face, imunodepressão ou extensão além do conduto.
• Se a membrana não é visualizada ou pode estar perfurada, preferir quinolona tópica (não ototóxica) e evitar aminoglicosídeos tópicos.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Suspeita de mastoidite: edema, hiperemia ou flutuação retroauricular, dor à palpação da mastoide, pavilhão deslocado.
• Paralisia facial periférica associada à otite.
• Sinais de complicação intracraniana: cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, alteração de consciência, convulsão, papiledema, ataxia (meningite, abscesso, trombose de seio sigmoide).
• Vertigem intensa ou nistagmo (labirintite).
• Toxemia, desidratação ou incapacidade de tomar o antibiótico oral.
• Lactente < 3 meses com febre (conduzir conforme "Como Conduzir uma Criança com Febre", em Urgências e Emergências).
• Falha de dois esquemas orais.

O NICE NG91 recomenda encaminhamento ao hospital na suspeita de mastoidite, meningite, abscesso intracraniano, trombose de seio venoso ou paralisia facial. A AEP orienta internação, amoxicilina-clavulanato intravenosa e tomografia se houver complicação ou má resposta em 48–72 h na mastoidite. A AIDPI orienta primeira dose de antibiótico e referência urgente na mastoidite.

Como encaminhar

1. Analgesia e antitérmico antes da saída.
2. Se houver demora no transporte e suspeita de mastoidite ou complicação, considerar primeira dose de antibiótico (AIDPI), de preferência após contato com o serviço.
3. Oxigênio e posição lateral de segurança se houver rebaixamento de consciência ou convulsão.
4. Contatar o serviço de destino, idealmente com otorrinolaringologia; acionar o SAMU (192) se houver sinais neurológicos.
5. Relatório com início dos sintomas, achados de otoscopia, antibióticos e doses.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A dor de ouvido melhora com analgésico nas primeiras 24 a 48 horas; a maior parte das otites melhora mesmo sem antibiótico."
• Na observação: "Se a criança não melhorar em 48 a 72 horas, ou piorar, volte (ou inicie o antibiótico prescrito, conforme combinado)."
• Com antibiótico: "Se continuar com febre ou dor depois de 2 a 3 dias do antibiótico, retorne."
• "Secreção pelo ouvido pode ocorrer quando o tímpano se rompe; geralmente fecha sozinho. Não coloque nada no ouvido."
• Reavaliar a audição e a membrana em 2–3 meses se houver efusão persistente, atraso de fala ou episódios de repetição.
• Ir ao pronto-socorro se: inchaço, vermelhidão ou dor atrás da orelha; orelha "descolada" para frente; boca torta ou olho que não fecha; dor de cabeça forte, vômitos, pescoço duro, sonolência excessiva ou convulsão; tontura intensa.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência sobre o diagnóstico otoscópico (abaulamento), a analgesia obrigatória, a observação como opção nos casos leves de crianças maiores e a amoxicilina como primeira escolha. As divergências estão na dose (80–90 mg/kg/dia na AAP e AEP; 40–50 mg/kg/dia na SBP e AIDPI; doses fixas por idade no NICE) e na duração (5–7 dias no NICE para todos; 10 dias abaixo de 2 anos na AAP e AEP). O NICE é o mais restritivo, recomendando sem antibiótico ou prescrição adiada na maioria das crianças. Todas indicam antibiótico imediato na otorreia e nos quadros bilaterais em menores de 2 anos.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Otite média (Pediatria para Famílias), 2023, atualizado em 2025. sbp.com.br
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos de Pediatria Ambulatorial e Infectologia. Manejo da febre aguda, 2021. PDF
• Ministério da Saúde. AIDPI Criança 2 meses a 5 anos — Manual de quadros de procedimentos, 2017. PDF
• American Academy of Pediatrics. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, 2013 (resumo AAFP). aafp.org
• NICE. NG91 — Otitis media (acute): antimicrobial prescribing, 2018, emendado em 2022. nice.org.uk
• AEP. Protocolos de Infectología — Otitis media aguda y otitis externa. Mastoiditis (Cruz Cañete, López Martín), 2023. PDF