Pneumonia adquirida na comunidade

1.O que é e como se apresenta

Infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do hospital, em criança previamente hígida; importante causa de internação e morte abaixo dos 5 anos.

• Etiologia
  • Vírus predominam no lactente e no pré-escolar (VSR, rinovírus, metapneumovírus, influenza, parainfluenza, adenovírus, SARS-CoV-2). Coinfecção vírus–bactéria é comum.
  • Streptococcus pneumoniae é a principal bactéria; S. aureus e S. pyogenes são menos frequentes e associam-se a formas complicadas.
  • Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae ("atípicos") predominam no escolar e no adolescente.
  • Abaixo de 2 meses entram agentes perinatais (estreptococo do grupo B, gram-negativos, Chlamydia trachomatis) e a coqueluche no diagnóstico diferencial.
• Quadro típico
  • Febre, tosse e taquipneia — a taquipneia é o sinal isolado mais sensível (é a base do algoritmo AIDPI/OMS).
  • Tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, gemência, crepitações ou sopro tubário localizados, macicez (derrame).
  • Dor abdominal ou torácica pleurítica; no lactente, recusa alimentar.
  • Sibilância difusa com febre baixa sugere etiologia viral ou atípica, e não pneumococo.

2.Classificação de gravidade

Limiares de taquipneia: AIDPI/OMS, adotados pela SBP (2018). Os critérios de internação por FR (> 70 e > 50 irpm) e SpO2 < 92% constam do documento da SBP de 2021 e da BTS (2011); a IDSA/PIDS usa SpO2 < 90% e a OMS também adota < 90% como hipoxemia. Conduta adotada: tratamento em casa somente com SpO2 ≥ 95%; 92–94% = observação/reavaliação em serviço; < 92% = internação.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 6 meses.
• Prematuridade, displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, doença neuromuscular, fibrose cística, imunodeficiência, anemia falciforme, desnutrição.
• Esquema vacinal incompleto (pneumocócica, Hib, influenza, coqueluche).
• Pneumonias de repetição no mesmo lobo (corpo estranho, malformação).
• Contexto social: dificuldade de retorno ou de compreensão das orientações.

3.Diagnóstico no consultório

O diagnóstico é clínico. Contar a FR por um minuto inteiro, com a criança calma e sem febre alta no momento (a febre eleva a FR), observar a tiragem e medir a SpO2 em toda criança com suspeita de pneumonia (IDSA/PIDS; a OMS reforça a oximetria na atenção primária).

• Radiografia de tórax: não é rotina na criança que será tratada em casa (SBP 2018/2021, BTS 2011, IDSA/PIDS 2011). Indicar se hipoxemia ou esforço importante, dúvida diagnóstica, falha terapêutica em 48–72 h, suspeita de complicação ou internação.
• Laboratório: hemograma, PCR e procalcitonina não são necessários no caso leve; têm mais utilidade no paciente internado.
• Pesquisa viral (teste rápido ou painel de nasofaringe): quando disponível, ajuda a evitar antibiótico em quadro claramente viral (SBP 2021; a IDSA/PIDS recomenda testar influenza).
• Micoplasma: considerar em escolar com febre, tosse arrastada, sibilos ou manifestações extrapulmonares; testes específicos têm acesso limitado no consultório.

Diferenciais que não podem passar

• Bronquiolite e asma/sibilância induzida por vírus (taquipneia com sibilos difusos, sem sinais focais).
• Corpo estranho (início súbito, engasgo, sinais unilaterais persistentes).
• Coqueluche no lactente (paroxismos, apneia, linfocitose).
• Tuberculose (tosse > 2–3 semanas, contato, perda de peso, pneumonia que não responde).
• Insuficiência cardíaca, sepse e cetoacidose diabética (taquipneia sem doença pulmonar).

4.Tratamento em casa

A amoxicilina oral é a primeira escolha em todas as diretrizes consultadas. Nos pré-escolares com quadro claramente viral, a IDSA/PIDS lembra que o antibiótico não é rotineiramente necessário.

Dose de amoxicilina — conduta adotada: 50 mg/kg/dia (AIDPI/SBP; em 2 ou 3 tomadas) ou 90 mg/kg/dia (dose alta; AAP/IDSA; a OMS 2024 usa 80 mg/kg/dia); a dose de 90 mg/kg/dia é preferível pelo tipo de resistência do pneumococo: a resistência se deve à alteração das proteínas ligadoras de penicilina (PBP), e não à betalactamase — por isso é vencida por concentrações mais altas de amoxicilina e não pelo clavulanato.

Duração — o que mudou. O ensaio SAFER (JAMA Pediatrics, 2021; crianças de 6 meses a 10 anos tratadas em ambulatório) comparou 5 × 10 dias de amoxicilina em dose alta: cura clínica de 85,7% × 84,1%. O CAP-IT (JAMA, 2021; > 6 meses e até 24 kg, Reino Unido e Irlanda) comparou dose baixa (35–50 mg/kg/dia) × alta (70–90 mg/kg/dia) e 3 × 7 dias: retratamento, eventos adversos e colonização por pneumococo não suscetível foram semelhantes; a tosse resolveu um pouco mais depressa com 7 dias. Em conjunto, sustentam cursos de cerca de 5 dias para a PAC não complicada tratada em casa, com reavaliação obrigatória.

Não usar

• Antitussígenos, mucolíticos, descongestionantes e anti-histamínicos.
• Corticoide sistêmico de rotina (exceto se houver asma associada, conforme protocolo próprio).
• Broncodilatador sem sibilância.
• Amplo espectro ou macrolídeo de rotina "para cobrir tudo".

Suporte: antitérmico/analgésico conforme bula, líquidos fracionados, lavagem nasal com soro fisiológico, manter aleitamento materno.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Idade < 2 meses com suspeita de pneumonia (SBP/AIDPI); considerar internação no lactente de 3–6 meses com suspeita de pneumonia bacteriana (IDSA/PIDS).
• Tiragem subcostal, gemência, batimento de asa de nariz, apneia ou cianose.
• SpO2 < 92% (SBP, BTS; < 90% na IDSA/PIDS e OMS).
• FR > 70 irpm no lactente ou > 50 irpm na criança maior.
• Não consegue beber, vômitos persistentes, desidratação; convulsão, letargia.
• Aspecto toxêmico; suspeita de derrame pleural, abscesso, pneumotórax ou pneumonia necrosante.
• Doença de base relevante; falha de 48–72 h de tratamento oral adequado; impossibilidade de retorno ou de cuidado seguro em casa.

Como encaminhar

1. Oxigênio por cateter nasal ou máscara se SpO2 < 92% ou esforço importante; manter a criança no colo, em posição confortável (semissentada).
2. Aspirar ou lavar as narinas se obstrução nasal no lactente.
3. Antitérmico se febre; não oferecer via oral se rebaixamento ou esforço grave.
4. Se o transporte for demorado, considerar a primeira dose de antibiótico conforme protocolo local, sem atrasar o encaminhamento.
5. Contatar o serviço de destino (FR, SpO2, sinais de gravidade, medicações); transporte em ambulância com oxigênio nos casos graves.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• Retorno obrigatório em 48–72 h (SBP), mesmo se a criança parecer melhor. Cerca de 90% ficam sem febre em 48–72 h de tratamento adequado.
• A tosse pode durar 2 a 3 semanas sem significar falha.
• Voltar imediatamente ou procurar o pronto-socorro se:
  • Respiração muito rápida, "barriga afundando" abaixo das costelas, gemido ao respirar ou lábios arroxeados.
  • Não consegue mamar ou beber, vomita tudo, urina pouco.
  • Muito sonolenta, difícil de acordar, ou teve convulsão.
  • Febre que persiste após 48–72 h de antibiótico, ou volta depois de ter cessado.
  • Dor no peito que piora, ou falta de ar ao falar.
• Completar o antibiótico conforme orientado; não guardar sobras para outra ocasião.
• Conferir a caderneta: vacinas pneumocócica, Hib, influenza e coqueluche.

7.Comparação com as referências

Leitura. Há ampla convergência em três pontos: diagnóstico clínico com oximetria, radiografia dispensável no paciente ambulatorial e amoxicilina oral como primeira escolha. As divergências estão na dose — a SBP (com OMS/AIDPI) usa 50 mg/kg/dia com base em estudos nacionais, enquanto IDSA/PIDS (AAP) e AEP preferem 80–90 mg/kg/dia (o CAP-IT não mostrou diferença entre dose baixa e alta); a conduta adotada aceita as duas e prefere 90 mg/kg/dia, porque a resistência do pneumococo (alteração de PBP) é vencida por concentração mais alta — e na duração, em que a norma brasileira e a AEP ainda falam em 7 dias, a IDSA/PIDS de 2011 em 10 dias, e o NICE e a OMS em 5 dias (ou 3). O limiar de hipoxemia varia entre 90% e 92%; a conduta adotada exige SpO2 ≥ 95% para tratamento em casa (92–94%: observação em serviço).

8.Fontes

• SBP, Departamento de Pneumologia. Abordagem diagnóstica e terapêutica das pneumonias adquiridas na comunidade não complicadas. Documento Científico nº 6, 2021. sbp.com.br
• SBP, Departamento de Pneumologia. Pneumonia adquirida na comunidade na infância. Documento Científico nº 3, 2018. sbp.com.br
• OMS. Guideline on management of pneumonia and diarrhoea in children up to 10 years of age, 2024. NCBI Bookshelf
• NICE. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing (NG138), 2019. nice.org.uk
• British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. brit-thoracic.org.uk
• Bradley JS et al. (PIDS/IDSA). Management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age. Clin Infect Dis, 2011. academic.oup.com
• American Family Physician. PIDS and IDSA issue management guidelines for community-acquired pneumonia in infants and young children, 2012. aafp.org
• Pernica JM et al. Short-course antimicrobial therapy for pediatric community-acquired pneumonia: the SAFER randomized clinical trial. JAMA Pediatrics, 2021. PMC
• CAP-IT Trial Group (Bielicki JA et al.). Amoxicillin duration and dose for community-acquired pneumonia in children: the CAP-IT factorial non-inferiority RCT, 2021. NCBI Bookshelf
• Moreno-Pérez D et al. (SEIP/SENP/AEP). Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio y prevención. An Pediatr, 2015. analesdepediatria.org
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., Oxford University Press, 2021 (obra de referência).