Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF
A puberdade é precoce quando os sinais aparecem antes dos 8 anos nas meninas (telarca) e antes dos 9 anos nos meninos (volume testicular ≥ 4 mL) (SBP, DC nº 92, 2023). Nas meninas, cerca de 95% dos casos de puberdade precoce central são idiopáticos; nos meninos, 60–70% têm causa orgânica — por isso todo menino com puberdade precoce central e toda menina com menos de 6 anos fazem ressonância de crânio. A investigação inicial no consultório é idade óssea, LH basal (> 0,3 U/L por ICMA/ECLIA indica ativação), estradiol ou testosterona e ultrassom pélvico nas meninas. Telarca precoce isolada (sobretudo < 2 anos) e adrenarca precoce são variantes benignas que exigem apenas seguimento a cada 3 meses. A puberdade é atrasada quando não há telarca aos 13 anos nas meninas ou aumento testicular ≥ 4 mL aos 14 anos nos meninos (SBP 2022); o atraso constitucional é a causa mais comum, mas é diagnóstico de exclusão. A maioria é conduzida em nível ambulatorial (🟢/🟡). Sinais neurológicos (cefaleia, vômitos, alteração visual, convulsão), massa abdominal ou testicular, virilização rápida e sangramento vaginal sem telarca exigem avaliação urgente (🔴).
1.O que é e como se apresenta
- Puberdade normal: primeiro sinal é a telarca nas meninas (8–13 anos) e o aumento testicular ≥ 4 mL nos meninos (9–14 anos). O processo completa-se em 3 a 4 anos; menarca em geral 2–3 anos após a telarca. O estirão feminino ocorre cedo (Tanner 2–3); o masculino, mais tarde (Tanner 3–4).
- Puberdade precoce central (PPC): dependente de gonadotrofinas; segue a sequência normal, com aceleração da velocidade de crescimento e da idade óssea. Idiopática na maioria das meninas (tipicamente entre 6 e 7 anos); em meninos, hamartoma hipotalâmico, tumores, hidrocefalia, sequelas de infecção, trauma ou radioterapia, e mutações genéticas (MKRN3, com história familiar).
- Puberdade precoce periférica (PPP): independente de gonadotrofinas; sequência atípica. Causas: hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais ou gonadais, cistos ovarianos, síndrome de McCune-Albright, tumores produtores de hCG, hipotireoidismo primário grave, exposição a esteroides exógenos (gel de testosterona dos pais, cremes).
- Variantes benignas (SBP, DC 2023):
- Telarca precoce isolada: mama antes dos 8 anos sem outros sinais, com picos antes dos 2 anos e após os 6 anos; em geral estabiliza ou regride; cerca de 10% evoluem para puberdade precoce (AEP).
- Adrenarca precoce: pelos pubianos ou axilares, odor axilar, acne antes dos 8 anos (meninas) ou 9 anos (meninos), sem telarca ou aumento testicular; mais comum em nascidos pequenos para a idade gestacional, com obesidade e em crianças negras.
- Menarca precoce isolada e ginecomastia puberal (esta normal no menino em Tanner 2–4).
- Puberdade atrasada: ausência de telarca aos 13 anos, ausência de testículo ≥ 4 mL aos 14 anos, ausência de menarca aos 15 anos (ou 3 anos após a telarca) ou puberdade que começa e para. Causas:
- Atraso constitucional do crescimento e da puberdade (63% nos meninos; 30% nas meninas — SBP 2022): baixa estatura com velocidade normal para a idade óssea, idade óssea atrasada, história familiar de "puberdade tardia".
- Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional: doença crônica (celíaca, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, doença renal), desnutrição, anorexia nervosa, exercício intenso, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, corticoide.
- Hipogonadismo hipogonadotrófico permanente: síndrome de Kallmann (anosmia), tumores hipotálamo-hipofisários (craniofaringioma), deficiências hipofisárias múltiplas, Prader-Willi.
- Hipogonadismo hipergonadotrófico: síndrome de Turner (meninas), síndrome de Klinefelter (meninos), falência gonadal pós-quimioterapia ou radioterapia, orquite, torção.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Telarca isolada < 2 anos, sem aceleração do crescimento; adrenarca precoce após 6 anos, sem virilização, velocidade de crescimento normal; menina de 8–9 anos com puberdade em ritmo normal ("puberdade adiantada", AEP); adolescente limítrofe com atraso constitucional típico (história familiar, velocidade normal) | Seguimento clínico a cada 3 meses (Tanner, estatura e velocidade de crescimento); idade óssea conforme o caso; orientação da família |
| 🟡 Moderada | Telarca ou pubarca com progressão, aceleração da velocidade de crescimento ou idade óssea avançada; menina de 6–8 anos com puberdade progressiva; qualquer menino com aumento testicular antes dos 9 anos; adrenarca antes dos 6 anos; critérios de puberdade atrasada ou puberdade parada; baixa estatura com atraso puberal | Investigação inicial no consultório e encaminhamento prioritário (semanas) à endocrinologia pediátrica |
| 🔴 Grave | Sinais neurológicos: cefaleia progressiva, vômitos, alteração visual ou de campo visual, convulsões (inclusive crises gelásticas), poliúria/polidipsia; massa abdominal, pélvica ou testicular; virilização rápida (clitoromegalia, aumento peniano com testículos pré-puberais, voz grossa); sangramento vaginal sem telarca (trauma, corpo estranho, abuso, tumor); menina < 4 anos com puberdade progressiva (não telarca isolada); suspeita de abuso sexual; atraso puberal com anorexia nervosa e instabilidade clínica | Avaliação urgente: pronto-socorro/hospital ou endocrinologia pediátrica no mesmo dia, conforme o quadro (ver "Como encaminhar") |
Fatores de risco e contextos que elevam a gravidade
- Sexo masculino (maior probabilidade de causa orgânica na precoce).
- Idade < 6 anos na menina com puberdade precoce.
- Antecedente de doença do sistema nervoso central, hidrocefalia, meningite, trauma craniano ou radioterapia.
- Manchas café com leite irregulares (McCune-Albright), neurofibromatose.
- Exposição a cremes ou géis hormonais na casa.
- Doença crônica, quimioterapia ou radioterapia prévia (atraso).
- Obesidade (antecipa a telarca e dificulta o exame da mama — diferenciar lipomastia de tecido glandular).
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese: idade de início e ritmo de progressão, velocidade de crescimento (curvas), cefaleia, alterações visuais, convulsões, doenças do SNC, medicamentos e cremes, história familiar (idade da menarca materna e do estirão paterno), olfato (atraso), sintomas de doença crônica, alimentação e exercício, humor e imagem corporal.
Exame: Tanner (mamas por palpação, com a criança deitada, para distinguir tecido glandular de gordura; pelos pubianos; genitália), volume testicular com orquidômetro (≥ 4 mL indica puberdade central; testículos pequenos com virilização indicam fonte adrenal ou exógena; assimetria ou nódulo sugere tumor), acne, odor axilar, clitoromegalia, manchas café com leite, massa abdominal, campo visual e fundo de olho, estatura com alvo familiar, proporções corporais e estigmas de Turner ou Klinefelter.
Exames iniciais — puberdade precoce (SBP, DC nº 92, 2023)
| Exame | Para que serve | Interpretação |
|---|---|---|
| Idade óssea (mão e punho esquerdos) | Em todos os casos | Avançada na puberdade verdadeira; normal na telarca isolada |
| LH basal (ICMA/ECLIA) | Ativação do eixo | > 0,3 U/L sugere PPC (IFMA > 0,6); valor pré-puberal não exclui — teste de estímulo com análogo de GnRH pelo especialista |
| FSH, estradiol, testosterona | Origem hormonal | Estradiol muito alto (> 100 pg/mL) sugere cisto ou tumor ovariano; testosterona alta com LH suprimido sugere causa periférica |
| SDHEA, 17-OH-progesterona, androstenediona | Pubarca/virilização | SDHEA muito alto sugere tumor adrenal; 17-OHP elevada sugere hiperplasia adrenal congênita (forma não clássica) |
| TSH e T4 livre | Hipotireoidismo primário | Causa rara de puberdade precoce com idade óssea atrasada |
| β-hCG | Meninos | Tumores produtores de hCG |
| Ultrassom pélvico (meninas) | Estímulo estrogênico | Volume uterino < 2 mL ou comprimento < 3,4 cm e ovários < 2 mL indicam pouco estímulo; cisto > 10 mm pode ser a fonte hormonal |
| Ressonância de crânio | PPC confirmada | Todos os meninos, meninas < 6 anos e meninas de 6–8 anos com sinais neurológicos |
Exames iniciais — puberdade atrasada (SBP 2022; AEPap; NHS)
- Idade óssea; LH, FSH, testosterona ou estradiol.
- Hemograma, PCR/VHS, função renal e hepática, anti-transglutaminase IgA com IgA total, TSH e T4 livre, prolactina, IGF-1 se baixa estatura importante.
- Cariótipo em meninas com baixa estatura ou FSH elevado (Turner) e em meninos com testículos pequenos e firmes ou FSH elevado (Klinefelter).
- Ultrassom pélvico (útero e ovários).
- Ressonância de crânio pelo especialista se hipogonadismo hipogonadotrófico persistente, anosmia (Kallmann) ou sinais neurológicos.
Atraso constitucional: baixa estatura com velocidade de crescimento normal para a idade óssea, idade óssea atrasada (em geral ≥ 2 anos), história familiar de puberdade tardia, sem sinais de doença. Não se distingue com segurança do hipogonadismo hipogonadotrófico no início — por isso o seguimento e o encaminhamento.
Diagnóstico diferencial que não pode passar: tumor do SNC (craniofaringioma, glioma óptico, hamartoma), tumor adrenal ou gonadal, hiperplasia adrenal congênita, exposição a hormônios exógenos, abuso sexual (sangramento genital), anorexia nervosa, doença celíaca, síndromes de Turner e Klinefelter.
4.Tratamento em casa
Não há tratamento medicamentoso a iniciar pelo pediatra geral: o papel do consultório é reconhecer, investigar, acompanhar as variantes benignas e encaminhar no tempo certo.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Análogos de GnRH (leuprorrelina 3,75/7,5 mg; 11,25 mg; 45 mg; triptorrelina 11,25 mg; 22,5 mg) | Apresentações depot mensal, trimestral ou semestral (SBP 2023) | 28 dias, 84 dias ou 24 semanas, conforme a apresentação | Até a idade adequada para a puberdade, decisão do especialista | Tratamento da PPC pelo endocrinologista pediátrico; indicado pela velocidade de progressão e pelo risco à estatura final, não apenas pela idade |
| Tratamento da causa na PPP | Glicocorticoide na hiperplasia adrenal; cirurgia em tumores; bloqueadores hormonais | Conforme o especialista | — | Especialista |
| Indução puberal (testosterona em baixa dose no menino; estrogênio em baixa dose na menina) | Conforme o especialista | — | Ciclo curto no atraso constitucional; contínuo no hipogonadismo | Considerada a partir de 13–14 anos, sobretudo com sofrimento psicossocial |
Condutas no consultório
- Telarca precoce isolada: tranquilizar; seguimento clínico mensal a trimestral por pelo menos 6 meses; encaminhar se a mama crescer de forma progressiva, a velocidade de crescimento acelerar ou surgir pubarca. Não há medicamento para reduzir a mama.
- Adrenarca precoce: seguimento trimestral; orientar higiene, desodorante e cuidados com a pele; sem medicamentos. Exames (SDHEA, testosterona, 17-OHP, idade óssea) se início antes de 6 anos, progressão rápida ou virilização. Na menina, atenção futura a resistência insulínica e síndrome dos ovários policísticos.
- Atraso constitucional: explicar que é variante do normal, acompanhar a cada 6 meses com velocidade de crescimento; oferecer encaminhamento se houver sofrimento emocional, baixa estatura importante ou ausência de progressão.
- Obesidade: examinar a mama com palpação cuidadosa; tratar a obesidade (ver "Obesidade e risco cardiometabólico").
- Remover exposições a cremes, géis ou medicamentos hormonais.
- Saúde emocional: a puberdade precoce aumenta o risco de exposição sexual e de sofrimento; a atrasada, de bullying e baixa autoestima. Abordar em toda consulta.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Puberdade precoce com cefaleia, vômitos, alteração visual, papiledema, convulsões (inclusive crises de riso — gelásticas) ou alteração do comportamento: suspeita de tumor do SNC ou hipertensão intracraniana.
- Poliúria e polidipsia com baixa estatura, atraso puberal ou cefaleia (diabetes insípido — craniofaringioma, germinoma).
- Massa abdominal ou pélvica palpável; dor abdominal aguda com massa ovariana (torção).
- Virilização rápida ou sinais de síndrome de Cushing.
- Sangramento vaginal em menina sem telarca (trauma, corpo estranho, abuso, tumor).
- Suspeita de abuso sexual: acolhimento, notificação obrigatória (compulsória) e acionamento do Conselho Tutelar.
- Atraso puberal com anorexia nervosa e bradicardia, hipotensão, hipotermia ou distúrbio hidroeletrolítico.
- Nos demais casos (🟡), encaminhamento ambulatorial prioritário à endocrinologia pediátrica, idealmente em semanas; todo menino com puberdade precoce deve ser visto sem demora.
Como encaminhar
- Sinais de hipertensão intracraniana: cabeceira elevada, jejum se vômitos, analgesia; rebaixamento de consciência ou convulsão: posição lateral de segurança, oxigênio e SAMU (192).
- Massa abdominal: não palpar repetidamente; transporte com analgesia.
- Suspeita de abuso: garantir proteção da criança, registro cuidadoso, encaminhamento ao serviço de referência.
- Contato com o serviço (neurocirurgia, oncologia ou endocrinologia pediátrica).
- Relatório com curva de crescimento, estágio de Tanner, volume testicular, idade óssea e exames já realizados.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- Telarca ou adrenarca isoladas: "É, na maioria das vezes, uma variação do normal; vamos acompanhar a cada 3 meses para ter certeza de que não está progredindo."
- "Guarde cremes, géis e medicamentos hormonais de adultos longe da criança e evite contato com pele tratada."
- Atraso constitucional: "Seu filho deve entrar na puberdade mais tarde, como aconteceu na família; vamos acompanhar o crescimento a cada 6 meses."
- Voltar antes se: mama crescendo rápido, pelos com crescimento acelerado, estirão de altura, menstruação antes dos 8–9 anos, voz grossa ou aumento do pênis em criança pequena.
- Procurar o pronto-socorro se: dor de cabeça forte e persistente, vômitos, alteração da visão, convulsão ou crises de riso sem motivo, muita sede e xixi, sangramento genital em menina pequena, barriga com massa ou dor intensa.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP / MS | AAP | NICE | Oxford / Cambridge | AEP |
|---|---|---|---|---|---|
| Definição de precoce | < 8 anos meninas; < 9 anos meninos | < 8 e < 9 anos (AAFP 2017; sem diretriz AAP específica) | Sem diretriz NICE; NHS: < 8 e < 9 anos | Segue o NICE/NHS | < 8 e < 9 anos; "puberdade adiantada" 8–9 (meninas) e 9–10 (meninos) |
| LH basal | > 0,3 U/L (ICMA/ECLIA); teste de estímulo se dúvida | > 0,3 mUI/mL, marcador mais confiável | LH, FSH e esteroides antes de encaminhar | Segue o NICE/NHS | ≤ 0,2 exclui; ≥ 0,3 sugere PPC |
| Ressonância | Todos os meninos; meninas < 6 anos; 6–8 anos com sinais neurológicos | Meninas < 6 anos, todos os meninos, sintomas neurológicos | Pelo especialista | Segue o NICE/NHS | Em todos os casos de PPC |
| Definição de atrasada | Sem telarca aos 13; testículo < 4 mL aos 14 | Sem telarca aos 13; testículo < 4 mL aos 14 | NHS: sem sinais aos 13 (meninas) e 14 (meninos) | Segue o NICE/NHS | Sem telarca aos 13; testículo ≤ 3 mL aos 14 |
| Exames no atraso | Clínica dirige; excluir hipotireoidismo, hiperprolactinemia, doença crônica, anorexia | LH, FSH, esteroides, idade óssea, tireoide | FSH, LH, esteroides, TSH, T4L, idade óssea, celíaca se sintomas, hemograma | Segue o NICE/NHS | Idade óssea, LH/FSH, tireoide, prolactina, celíaca |
| Encaminhamento | Endocrinologia pediátrica; tratamento da PPC com análogo de GnRH | Endocrinologia; "jump-start" com esteroide no atraso constitucional | Rotina, exceto suspeita de lesão do SNC (urgente) | Segue o NICE/NHS | Sem progressão em 6–12 meses ou indução puberal |
Leitura: há concordância ampla nas idades de corte (8/9 anos para precoce; 13/14 anos para atrasada), no LH basal como primeiro exame, na idade óssea e na ressonância obrigatória para meninos e meninas pequenas; todas tratam telarca e adrenarca isoladas como variantes benignas que pedem apenas seguimento. As diferenças são pequenas: a AEP indica ressonância em todos os casos de PPC e usa a faixa intermediária de "puberdade adiantada"; o NHS classifica a maioria dos encaminhamentos como de rotina, reservando urgência para suspeita de lesão do SNC. O NICE não tem diretriz específica sobre puberdade.
- Tanner e velocidade de crescimento em toda consulta a partir dos 6–8 anos; use orquidômetro nos meninos.
- Menino com testículo ≥ 4 mL antes dos 9 anos: sempre investigar e encaminhar — a causa orgânica é a regra.
- Telarca isolada em menor de 2 anos e adrenarca sem virilização: seguimento trimestral, sem exames extensos, salvo progressão.
- LH basal > 0,3 U/L (ICMA/ECLIA) sugere puberdade central, mas LH pré-puberal não a exclui.
- Ausência de telarca aos 13 anos ou de testículo ≥ 4 mL aos 14: investigar doença crônica, celíaca, tireoide, prolactina, anorexia e cariótipo; pergunte pelo olfato.
- Cefaleia, vômitos, alteração visual, crises de riso ou poliúria associados a alteração puberal são urgência neurológica.
Veja também, nesta Biblioteca: Como as Crianças Crescem (Pais e cuidadores); consultas de Puericultura de 6, 8, 9, 13, 14 e 15 anos (vigilância puberal); Síndrome de Prader-Willi (Temas atualizados pela SBP); Genitália atípica ao nascimento (Temas atualizados pela SBP).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Endocrinologia. Puberdade Precoce — Documento Científico nº 92, 2023. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Endocrinologia. Adrenarca precoce e telarca precoce — orientações para o pediatra, 2023. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Como avaliar e tratar adolescentes com puberdade atrasada, 2022 (notícia). sbp.com.br; Puberdade atrasada (Pediatria para Famílias). sbp.com.br
- American Academy of Family Physicians. Klein DA et al. Disorders of Puberty — An Approach to Diagnosis and Management, 2017. aafp.org
- NHS Scotland (SPEG). Precocious and Delayed Puberty — referral guidance, 2019. PDF; NHSGGC. Precocious Puberty — Advice for Referrers. clinicalguidelines.scot.nhs.uk
- AEP/SEEP. Martínez-Aedo Ollero MJ, Godoy Molina E. Pubertad precoz y variantes de la normalidad — Protocolos de Endocrinología, 2019. PDF
- AEPap. Orío Hernández M, Cabezas Tapia ME. Pubertad retrasada — Algoritmos AEPap. PDF
- Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).