Patologias do consultório · Respiratório e otorrino

Rinite alérgica

Diagnóstico clínico, classificação ARIA, tratamento escalonado com anti-histamínico de segunda geração e corticoide intranasal, controle ambiental, vínculo com a asma e critérios de encaminhamento

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra e Neonatologista · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, Oxford, Cambridge e AEP · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A rinite alérgica (RA) é inflamação da mucosa nasal mediada por IgE, com prurido, espirros, rinorreia aquosa e obstrução nasal, frequentemente com conjuntivite. É classificada pelo ARIA em intermitente ou persistente e leve ou moderada/grave (sono, escola, atividades); o controle pode ser acompanhado por uma escala visual de 0 a 10. É doença de tratamento ambulatorial: controle ambiental dirigido ao alérgeno, lavagem nasal com soro, anti-histamínico oral de segunda geração nas formas leves e corticoide intranasal (a partir de 2 anos com mometasona e furoato de fluticasona) nas moderadas/graves e persistentes; se não controlar, combinação de anti-histamínico com corticoide intranasal. Anti-histamínicos de primeira geração e descongestionantes orais devem ser evitados. Toda criança com RA deve ser avaliada para asma e vice-versa — rinite não controlada aumenta até três vezes o risco de exacerbação asmática. Encaminhar ao alergista ou otorrinolaringologista quando não houver controle com a combinação, houver dúvida diagnóstica ou indicação de imunoterapia. Pronto-socorro só se houver crise de asma, anafilaxia ou complicação infecciosa grave. Veja também, nesta Biblioteca: Imunoterapia Alérgica (AIT) e Marcha Atópica.

1.O que é e como se apresenta

  • Definição: doença inflamatória da mucosa nasal, IgE-mediada, desencadeada por aeroalérgenos. O V Consenso Brasileiro sobre Rinites (ASBAI, SBP e ABORL-CCF, 2024) reconhece ainda os fenótipos rinite alérgica local (IgE específica sistêmica negativa), dual e mista (alérgica + não alérgica).
  • Alérgenos: no Brasil predominam os ácaros da poeira domiciliar (Dermatophagoides, Blomia), seguidos de barata, epitélio de cão e gato e fungos; polens têm papel maior no Sul (gramíneas, primavera).
  • Idade: rara antes dos 2 anos; aumenta no pré-escolar e no escolar. Faz parte da marcha atópica (dermatite atópica e alergia alimentar no lactente, depois rinite e asma).
  • Quadro clínico
    • Espirros em salva, prurido nasal ("saudação do alérgico" e prega nasal transversa), rinorreia hialina, obstrução nasal.
    • Prurido ocular, lacrimejamento e hiperemia conjuntival (rinoconjuntivite).
    • Olheiras, respiração oral, roncos, sono fragmentado, cansaço e baixo rendimento escolar.
    • Tosse por gotejamento pós-nasal; associação com otite média com efusão e rinossinusite.
  • Classificação ARIA
    • Intermitente: sintomas < 4 dias por semana ou < 4 semanas consecutivas.
    • Persistente: ≥ 4 dias por semana e ≥ 4 semanas consecutivas.
    • Leve: sono, escola, lazer e esporte preservados, sintomas não incomodam.
    • Moderada/grave: um ou mais desses domínios afetados.

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Intermitente ou persistente leve; sono, escola e atividades preservados; escala visual < 5; sem asma ou com asma controlada Controle ambiental, soro fisiológico nasal, anti-histamínico oral de 2ª geração sob demanda ou contínuo; retorno em 4–8 semanas
🟡 Moderada Moderada/grave (sono, escola ou atividades afetados), persistente, escala visual ≥ 5; ou asma associada mal controlada Corticoide intranasal diário; se não controlar em 2–4 semanas, combinação com anti-histamínico; revisar técnica e adesão; avaliar asma (espirometria)
🔴 Grave Sem controle apesar da combinação bem usada; obstrução nasal grave com roncos/apneia do sono; asma de difícil controle; rinossinusite de repetição; suspeita de outro diagnóstico (unilateral, sangramento, pólipo) Encaminhar ao alergista ou otorrinolaringologista. Pronto-socorro apenas se crise de asma moderada/grave, anafilaxia ou complicação de rinossinusite (orbitária, intracraniana)

Fatores de risco que elevam a gravidade

  • Asma concomitante (a rinite não controlada aumenta até três vezes o risco de exacerbação — SBP 2023).
  • Polissensibilização e exposição intensa a ácaros, mofo ou animais no domicílio.
  • Tabagismo passivo e poluição.
  • Hipertrofia adenoamigdaliana associada (obstrução, apneia do sono).

3.Diagnóstico no consultório

  • O diagnóstico é clínico: sintomas típicos, sazonalidade ou relação com exposição, atopia pessoal e familiar. Examinar mucosa (pálida, edemaciada, secreção hialina), cornetos, desvio septal, pólipos, orofaringe e ouvidos.
  • Confirmação da sensibilização (quando o diagnóstico é duvidoso, para orientar controle ambiental ou antes da imunoterapia): teste cutâneo de leitura imediata (prick test) ou IgE sérica específica. Sensibilização sem sintomas não é doença.
  • Avaliar asma em toda criança com RA: sibilância, tosse noturna, dispneia de esforço; espirometria quando possível.
  • Diferenciais que não podem passar
    • Corpo estranho nasal (secreção unilateral fétida no pré-escolar).
    • Hipertrofia de adenoide (obstrução, roncos, voz anasalada, sem prurido).
    • Rinite infecciosa de repetição (creche) e rinossinusite bacteriana.
    • Rinite medicamentosa (uso de vasoconstritor tópico).
    • Pólipo nasal na criança: investigar fibrose cística.
    • Atresia coanal unilateral, discinesia ciliar (rinorreia desde o período neonatal).

4.Tratamento em casa

Esquema escalonado (SBP 2023, baseado no ARIA)

  1. Leve: anti-histamínico não sedante oral ou intranasal.
  2. Moderada/grave ou persistente: corticoide intranasal (dose ajustável conforme bula).
  3. Sem controle na etapa 2: combinação anti-histamínico + corticoide intranasal.
  4. Grave, sem controle: curso curto adicional de corticoide oral e encaminhamento.

O ARIA (2019/2020) orienta subir de etapa se a escala visual permanecer ≥ 5 e reduzir quando houver controle. A combinação em spray de azelastina com fluticasona tem início de ação mais rápido; verificar a faixa etária aprovada na bula.

Anti-histamínicos orais de 2ª geração (SBP 2023)

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação
Desloratadina 6–11 meses: 1 mg; 1–5 anos: 1,25 mg; 6–11 anos: 2,5 mg; ≥ 12 anos: 5 mg 1 vez ao dia Sob demanda ou contínuo na persistente Xarope e gotas
Loratadina < 30 kg: 5 mg; ≥ 30 kg: 10 mg 1 vez ao dia Idem A partir de 2 anos (bula)
Cetirizina 2–6 anos: 2,5 mg; 6–12 anos: 5 mg 12/12 h Idem Pode causar sonolência leve
Levocetirizina 2–6 anos: 5 gotas; > 6 anos: 20 gotas ou 1 comprimido 12/12 h (2–6 anos); 1 vez ao dia (> 6 anos) Idem —
Fexofenadina 6 meses–2 anos: 15 mg; 2–11 anos: 30 mg 12/12 h Idem Sem sedação
Ebastina 2–6 anos: 2,5 mg; 6–12 anos: 5 mg 1 vez ao dia Idem —
Bilastina ≥ 6 anos e > 20 kg: 10 mg; ≥ 12 anos: 20 mg 1 vez ao dia Idem Em jejum (bula)

Corticoides intranasais (SBP 2023; idades mínimas conforme IV Consenso Brasileiro)

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação
Furoato de mometasona (50 mcg/jato) 2–11 anos: 1 jato/narina; ≥ 12 anos: 2 jatos/narina 1 vez ao dia Contínuo na persistente; reavaliar em 2–4 semanas A partir de 2 anos
Furoato de fluticasona (27,5 mcg/jato) 2–11 anos: 1 jato/narina; ≥ 12 anos: 2 jatos/narina 1 vez ao dia Idem A partir de 2 anos
Propionato de fluticasona (50 mcg/jato) 4–11 anos: 1 jato/narina; > 11 anos: 2 jatos/narina 1–2 vezes ao dia Idem A partir de 4 anos
Budesonida (32–100 mcg/jato) > 6 anos: 1–2 jatos/narina 1 vez ao dia Idem IV Consenso: a partir de 4 anos; SBP 2023: > 6 anos
Dipropionato de beclometasona (50 mcg/jato) 6–12 anos: 1–2 jatos/narina 12/12 h Idem A partir de 6 anos; maior biodisponibilidade sistêmica
Ciclesonida (50 mcg/jato) > 6 anos: 2 jatos/narina 1 vez ao dia Idem A partir de 6 anos

Técnica do spray: lavar o nariz antes, cabeça levemente inclinada para a frente, bico apontado para a parede lateral (longe do septo), mão contralateral. O efeito pleno leva dias; explicar para evitar abandono. Monitorar crescimento em uso prolongado e examinar o septo (epistaxe).

Outras medidas

  • Soro fisiológico isotônico 1–2 vezes ao dia como adjuvante (IV Consenso).
  • Controle ambiental (SBP 2023): capas impermeáveis a ácaros em colchão e travesseiro, lavar roupa de cama semanalmente em água quente, retirar tapetes, cortinas e bichos de pelúcia do quarto, reduzir umidade e mofo, animais fora do quarto, nenhuma exposição ao tabaco, evitar perfumes e produtos de limpeza em spray.
  • Montelucaste: não é primeira escolha para rinite; pode ser considerado quando há asma concomitante ou dificuldade com spray (IV Consenso). A AAAAI/ACAAI (2020) lembra o alerta da FDA sobre eventos neuropsiquiátricos — reservar para quem não responde ou não tolera outras opções.
  • Imunoterapia alérgeno-específica (subcutânea ou sublingual): única terapia modificadora da doença; considerar na RA persistente mal controlada com sensibilização IgE comprovada, feita pelo especialista.

O que não usar

  • Anti-histamínicos de primeira geração (dexclorfeniramina, hidroxizina, prometazina) para rinite: não usar, exceto por problema social, por curto período e fora da faixa de contraindicação — sedação e prejuízo cognitivo; o consenso brasileiro recomenda sempre os de segunda geração.
  • Descongestionantes orais (pseudoefedrina): não recomendados abaixo de 4 anos (toxicidade); formulações de liberação prolongada de 120 mg não recomendadas abaixo de 12 anos.
  • Vasoconstritores tópicos (nafazolina, oximetazolina): risco de intoxicação no lactente e rinite medicamentosa; se usados em criança maior, no máximo poucos dias.
  • Corticoide de depósito intramuscular: contraindicado (AAAAI/ACAAI 2020).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

A rinite, por si, não motiva pronto-socorro. Encaminhar com urgência se:

  • Crise de asma moderada ou grave associada (esforço respiratório, SpO2 < 92%, fala entrecortada).
  • Anafilaxia (por exemplo, após dose de imunoterapia ou exposição alimentar concomitante).
  • Complicação de rinossinusite: edema/eritema periorbitário, proptose, dor ocular, alteração visual, cefaleia intensa, rigidez de nuca, rebaixamento de consciência.
  • Epistaxe volumosa que não cede à compressão.

Como encaminhar: na crise de asma, iniciar broncodilatador inalatório e oxigênio; na anafilaxia, adrenalina intramuscular imediata, decúbito com pernas elevadas, oxigênio e transporte monitorado; contatar o serviço de destino.

Encaminhamento eletivo ao alergista ou otorrinolaringologista (SBP 2023): sem controle na etapa 3; doença crônica grave de vias aéreas superiores; falha de tratamento anterior; necessidade de endoscopia nasal; candidato a imunoterapia; suspeita de hipertrofia adenoidiana com apneia do sono, pólipos ou alteração anatômica.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • Rinite alérgica é doença crônica: o objetivo é controle, com o menor tratamento eficaz. Retorno em 4–8 semanas para avaliar controle e depois periodicamente.
  • Usar o spray todos os dias, mesmo nos dias bons, quando prescrito de forma contínua; o efeito leva alguns dias.
  • Não usar descongestionante nem xarope "antialérgico" que dá sono por conta própria.
  • Casa sem fumaça; capas nos colchões; animais fora do quarto.
  • Procurar atendimento se: chiado, falta de ar ou tosse noturna frequente (pode ser asma); roncos altos com pausas respiratórias durante o sono; inchaço ao redor dos olhos com febre; sangramento nasal que não para.

7.Comparação com as referências

Item SBP / MS AAP NICE Oxford / Cambridge AEP
Diretriz de base SBP 2023 e V Consenso Brasileiro (ASBAI/SBP/ABORL, 2024), baseados no ARIA Sem diretriz própria; Rhinitis 2020 (AAAAI/ACAAI) Sem diretriz NG específica Segue o NICE AEPap/GVR 2016, baseado no ARIA
Primeira linha leve Anti-histamínico de 2ª geração Anti-histamínico ou corticoide intranasal — Segue o NICE Anti-histamínico de 2ª geração
Persistente/moderada Corticoide intranasal; combinação se não controla Corticoide intranasal preferido; combinação com anti-histamínico intranasal — Segue o NICE Corticoide intranasal
Primeira geração e descongestionante oral Não usar Não recomendados — Segue o NICE Não usar 1ª geração
Montelucaste Não é 1ª escolha; útil com asma Reservar (alerta FDA) — Segue o NICE Inferior ao corticoide nasal
Encaminhamento Sem controle na etapa 3, candidato a AIT, endoscopia Especialista para AIT e casos refratários — Segue o NICE Não controlados, comorbidades, AIT

Leitura. As diretrizes convergem porque quase todas derivam do ARIA: anti-histamínico de segunda geração nas formas leves, corticoide intranasal como o fármaco mais eficaz nas persistentes e moderadas/graves, combinação quando não há controle, e abandono dos anti-histamínicos de primeira geração. As diferenças são de nuance: a AAAAI/ACAAI prefere o corticoide intranasal como monoterapia inicial mesmo em casos menos graves e é mais restritiva com montelucaste; a SBP detalha doses por idade. As idades mínimas de alguns corticoides nasais variam entre as fontes (budesonida a partir de 4 anos no IV Consenso e acima de 6 anos no guia da SBP) — seguir a bula do produto disponível. O NICE não tem diretriz formal para rinite alérgica; o manejo no NHS segue orientações de atenção primária.

Pontos práticos
  1. Rinite alérgica e asma são uma via aérea única: pergunte por sibilância em toda criança com rinite, e por rinite em toda criança asmática.
  2. Corticoide intranasal é o tratamento mais eficaz da rinite persistente ou moderada/grave; mometasona e furoato de fluticasona podem ser usados a partir de 2 anos.
  3. Anti-histamínico de primeira geração, descongestionante oral e vasoconstritor nasal não fazem parte do tratamento da criança.
  4. Ensine a técnica do spray (para a parede lateral) e explique que o efeito leva dias.
  5. Secreção nasal unilateral fétida no pré-escolar é corpo estranho até prova em contrário; pólipo nasal pede investigação de fibrose cística.
  6. Encaminhe ao especialista quando não houver controle com a combinação ou quando a imunoterapia for uma opção.

8.Fontes

  • SBP, Departamento de Alergia. Rinite alérgica na infância e adolescência. Guia Prático de Atualização, 2023. sbp.com.br
  • ASBAI, SBP, ABORL-CCF. V Brazilian Consensus on Rhinitis, 2024. Braz J Otorhinolaryngol. bjorl.org
  • ASBAI, SBP, ABORL-CCF. IV Consenso Brasileiro sobre Rinites — atualização em rinite alérgica, 2017/2018. SciELO
  • ARIA Care Pathways 2019: next-generation allergic rhinitis care and allergen immunotherapy. J Pers Med, 2023. mdpi.com
  • Dykewicz MS et al. (AAAAI/ACAAI Joint Task Force). Rhinitis 2020: a practice parameter update. aaaai.org
  • Bercedo Sanz A et al. Protocolos del GVR (AEPap): Rinitis alérgica (P-GVR-6), 2016. aepap.org
  • Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., Oxford University Press, 2021 (obra de referência).