Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

1.O que é e como se apresenta

• Definição: transtorno do neurodesenvolvimento com padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento. Três apresentações: predominantemente desatenta, predominantemente hiperativa-impulsiva e combinada.
• Etiologia: forte componente genético, somado a prematuridade, baixo peso ao nascer e exposição pré-natal ao álcool e ao tabaco.
• Faixa etária: a AAP orienta avaliar a partir de 4 anos; o diagnóstico antes disso é pouco confiável. A queixa surge em geral com as exigências escolares (6–8 anos). Na adolescência, a hiperatividade motora diminui e predominam desatenção, desorganização e impulsividade (acidentes, uso de substâncias, sexo sem proteção).
• Quadro clínico: não termina tarefas, perde objetos, parece não ouvir, esquece compromissos, erros por descuido; agitação, não para sentado, fala demais, interrompe, não espera a vez. Meninas tendem à forma desatenta e são subdiagnosticadas.
• Comorbidades: presentes em até 70% (SBP 2025): transtorno opositor desafiador, ansiedade, depressão, transtornos de aprendizagem e de linguagem, transtorno do espectro autista, tiques, distúrbios do sono.

2.Classificação de gravidade

O "grave" do DSM-5-TR (muitos sintomas e prejuízo acentuado) corresponde à faixa 🟡 do semáforo: pede tratamento ativo, mas é conduzido no ambulatório. O 🔴 é reservado às urgências.

Fatores que agravam o prognóstico ou exigem cuidado adicional: comorbidade psiquiátrica (depressão, bipolaridade, transtorno de conduta, uso de substâncias); deficiência intelectual, epilepsia, TEA; cardiopatia ou morte súbita na família antes dos 40 anos; negligência, violência ou pais com TDAH não tratado; adolescente que dirige.

3.Diagnóstico no consultório

Critérios (DSM-5-TR):

• Desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade: ≥ 6 de 9 sintomas em cada domínio (≥ 5 a partir de 17 anos), por ≥ 6 meses, inconsistentes com o nível de desenvolvimento.
• Vários sintomas presentes antes dos 12 anos.
• Vários sintomas presentes em dois ou mais ambientes (casa, escola, atividades).
• Evidência clara de prejuízo social, acadêmico ou ocupacional.
• Sintomas não explicados melhor por outro transtorno.

Múltiplos informantes. A AAP (2019) exige documentação de sintomas e prejuízo em mais de um ambiente, com informações de pais, professores e outros observadores. O SNAP-IV (18 itens do critério A, versão validada no Brasil por Mattos et al., 2006) deve ser respondido por pelo menos 3 observadores; 6 ou mais itens marcados como "bastante" ou "demais" em um domínio (itens 1–9 desatenção; 10–18 hiperatividade-impulsividade) sugerem mais sintomas que o esperado. O relatório escolar escrito é indispensável. O PCDT do Ministério da Saúde admite o SNAP-IV aplicado pela escola.

Anamnese e exame: gestação e parto, desenvolvimento, história escolar, rotina de sono e telas, cafeína, uso de medicamentos, história familiar (TDAH, transtornos do humor, morte súbita). Exame físico com PA, FC, peso, estatura e IMC, dismorfias, sinais neurológicos, tiques, acuidade visual e audição.

Exames: não há exame diagnóstico. Pedir conforme a clínica: audiometria, avaliação oftalmológica, TSH/T4 livre (o protocolo do Espírito Santo os pede antes do metilfenidato), ferritina se pernas inquietas, polissonografia se ronco habitual com pausas, EEG só na suspeita de ausências.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Sono: privação crônica (telas à noite), apneia obstrutiva, síndrome das pernas inquietas (25% das crianças com TDAH têm SPI, segundo o DC SBP nº 61/2026). Veja também, nesta Biblioteca: Distúrbios do sono na infância.
• Déficit auditivo ou visual.
• Transtornos de aprendizagem (dislexia, discalculia) e de linguagem; deficiência intelectual.
• Ansiedade e depressão (desatenção por preocupação ou por anedonia); transtorno bipolar.
• Transtorno do espectro autista (pode coexistir).
• Crises de ausência (episódios breves, várias vezes ao dia, provocados por hiperventilação).
• Tireoidopatia, anemia ferropriva, medicamentos (anti-histamínicos sedativos, anticonvulsivantes, corticoides).
• Contexto: violência, abuso, negligência, luto, bullying.

4.Tratamento em casa

Medidas para todos: psicoeducação da família e da criança; rotina previsível; tarefas divididas em etapas curtas; reforço positivo; sono adequado para a idade; telas conforme a SBP (< 2 anos nenhuma; 2–5 anos até 1 h/dia; 6–10 anos 1–2 h/dia; 11–18 anos 2–3 h/dia, nunca à noite; sem telas nas refeições e 1–2 h antes de dormir); atividade física diária; plano escolar (lugar próximo ao professor, tempo extra, instruções curtas).

Por idade

• 4–5 anos: treinamento comportamental dos pais e/ou intervenção comportamental em sala de aula como primeira linha (AAP; NICE: programa de treinamento de pais em grupo; AEP). Metilfenidato só se não houver melhora significativa e o prejuízo for moderado a grave (AAP); o NICE exige segunda opinião de serviço especializado para medicar abaixo de 5 anos. As bulas brasileiras não recomendam metilfenidato nem lisdexanfetamina antes de 6 anos — nessa faixa, a decisão é do especialista.
• 6–11 anos: medicação aprovada associada a treinamento de pais e/ou intervenção em sala de aula, de preferência ambos, mais apoio educacional (AAP). NICE: metilfenidato como primeira escolha farmacológica a partir de 5 anos.
• 12–18 anos: medicação com o assentimento do adolescente, com intervenção comportamental e apoio escolar.

• Titulação: a AAP recomenda titular até o máximo benefício com efeitos adversos toleráveis; reavaliar com nova escala de pais e professores a cada ajuste.
• Efeitos adversos comuns: perda de apetite, dor abdominal, cefaleia, insônia, irritabilidade no fim do efeito; aumento discreto de FC e PA; tiques podem surgir ou piorar. Oferecer o medicamento após o café da manhã e reforçar o lanche da tarde e o jantar.
• Contraindicações (bula): cardiopatia sintomática, hipertensão moderada a grave, hipertireoidismo, glaucoma, feocromocitoma, uso de IMAO nos últimos 14 dias, abuso de substâncias; tiques motores/síndrome de Tourette e ansiedade ou agitação acentuadas (bula do metilfenidato — avaliar com o especialista).
• Avaliação cardiovascular antes do estimulante: história de sintomas cardíacos (síncope, dor torácica ou palpitações ao esforço), história familiar de morte súbita, síndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia hipertrófica e QT longo (AAP); PA e FC basais com manguito adequado (NICE). ECG não é rotina: pedir, com ou sem cardiologista, se houver cardiopatia congênita, morte súbita cardíaca na família antes de 40 anos, sintomas ao esforço, sopro patológico ou PA elevada (NICE, AAP).
• Monitorização (NICE): estatura a cada 6 meses; peso a cada 3 meses até 10 anos e a cada 6 meses depois; FC e PA antes de cada ajuste de dose e a cada 6 meses. A AEP revê 1–2 meses após o início e depois a cada 6 meses.
• SUS: o metilfenidato e a lisdexanfetamina não foram incorporados (Conitec; PCDT, Portaria Conjunta nº 14/2022); o PCDT prevê intervenções não farmacológicas (terapia cognitivo-comportamental, psicoeducação, apoio escolar) na rede, incluindo os CAPS. Alguns estados têm protocolos próprios de dispensação (por exemplo, o Espírito Santo).
• Não usar: dietas restritivas sem indicação, suplementos "para foco", neurofeedback ou anti-histamínicos sedativos para "acalmar"; não iniciar estimulante sem avaliar sono, audição, visão e contexto.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Ideação suicida com plano, tentativa ou autolesão grave (ver Ansiedade e depressão na infância e adolescência).
• Sintomas psicóticos, maníacos ou agitação com risco a si ou a terceiros.
• Ingestão excessiva de estimulante: agitação, taquicardia, hipertensão, hipertermia, tremores, convulsão, alucinações.
• Dor torácica, síncope ou palpitações com mal-estar em uso de estimulante; PA muito elevada.

Como encaminhar

1. Suspender o estimulante e levar a embalagem (hora e quantidade ingerida, se intoxicação).
2. Na agitação ou risco de suicídio: não deixar o paciente sozinho; retirar meios de lesão; acionar o SAMU (192) se houver risco imediato.
3. Na intoxicação com convulsão ou rebaixamento: posição lateral de segurança, oxigênio, SAMU (192); o Centro de Informação e Assistência Toxicológica da região pode orientar.
4. Contatar o serviço de destino e enviar relatório com diagnóstico, medicamentos, doses e últimas medidas de PA e FC.

Encaminhamento ambulatorial (neuropediatria, psiquiatria da infância e adolescência, psicologia): dúvida diagnóstica; pré-escolar com indicação de medicação; comorbidade complexa (TEA, deficiência intelectual, epilepsia, transtorno bipolar, transtorno de conduta, uso de substâncias); falha de dois fármacos ou efeitos adversos que impedem o tratamento; necessidade de avaliação neuropsicológica ou psicopedagógica. A AEP mantém os casos leves na atenção primária e encaminha os moderados a graves ou com comorbidade.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "TDAH não é falta de educação nem preguiça. É uma condição do desenvolvimento, e há tratamento eficaz."
• "Rotina, sono adequado e combinados claros ajudam tanto quanto o remédio. Elogie o que deu certo."
• "O remédio não é calmante nem causa dependência quando usado como prescrito. Dê pela manhã, depois do café, e não mude a dose por conta própria."
• "Guarde o medicamento fora do alcance de irmãos e colegas; não compartilhe."
• Retorno em 2–4 semanas a cada ajuste de dose, com nova escala da escola; depois, a cada 3–6 meses.
• Voltar antes se: perda de peso, insônia persistente, tristeza ou irritabilidade intensas, tiques novos.
• Ir ao pronto-socorro se: dor no peito, desmaio, coração disparado com mal-estar; falar em se matar; tomar muitos comprimidos de uma vez.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência sobre o diagnóstico clínico pelos critérios do DSM-5, com informantes de mais de um ambiente, sobre a terapia comportamental como primeira linha no pré-escolar e sobre o metilfenidato como estimulante de primeira escolha a partir da idade escolar, associado a medidas comportamentais e escolares. As divergências estão em quem inicia a medicação (o pediatra da atenção primária na AAP; o especialista no NICE, com cuidado compartilhado depois), na idade mínima para medicar (5 anos no NICE, 6 anos nas bulas brasileiras e na AEP, 4–5 anos em casos selecionados na AAP) e no acesso: o SUS não fornece estimulantes, e o PCDT baseia o cuidado em intervenções não farmacológicas. Todas dispensam o ECG de rotina.

Veja também, nesta Biblioteca: Consulta de puericultura — 8 anos; Distúrbios de movimento relacionados ao sono (SBP 2026); Uso de cafeína por crianças e adolescentes (SBP 2026); Tela, Educação e Responsabilidade.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, DC de Medicina do Adolescente e GT Saúde Mental. Documento Científico nº 203 — TDAH na adolescência, 2025. PDF
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do TDAH (Portaria Conjunta nº 14), 2022. gov.br
• Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Protocolo estadual de metilfenidato para TDAH (Portaria 099-R), 2025. PDF
• Escala SNAP-IV (versão brasileira). PDF
• Bula de Ritalina® (metilfenidato). Panvel; bula de Venvanse® (lisdexanfetamina). Consulta Remédios
• American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of ADHD in Children and Adolescents (Wolraich et al.), 2019. PMC
• NICE. NG87 — Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management, 2018, atualizada em 2019. NCBI Bookshelf
• EMA. Informação do medicamento — metilfenidato de liberação modificada (Tuzulby). PDF
• AEP. Protocolos de Neurología Pediátrica — Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Escofet Soteras et al.), 2022. PDF