Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF
Em pediatria, tosse crônica é a que dura mais de 4 semanas (CHEST 2017/2020, ERS 2020); a tosse de 3 a 4 semanas é "persistente" ou subaguda e, em geral, pós-viral. A criança não é um adulto pequeno: as causas e a conduta são outras, e devem ser usados algoritmos pediátricos. O primeiro passo é procurar sinais de alerta (pointers) — baqueteamento digital, déficit de crescimento, engasgo ou tosse com a alimentação, início no período neonatal, hemoptise, pneumonias de repetição, sinais de doença cardíaca ou imunodeficiência, suspeita de corpo estranho ou de tuberculose. Toda criança deve ter radiografia de tórax e, se colaborativa, espirometria. Tosse úmida isolada em criança bem, sem pointers, sugere bronquite bacteriana persistente (BBP): amoxicilina-clavulanato por 2 semanas, estendido para 4 se houver melhora parcial; se persistir, investigar bronquiectasias. Não tratar asma, refluxo ou rinossinusite "às cegas". A maioria é tratada ambulatorialmente; desconforto respiratório, hipoxemia, hemoptise volumosa ou suspeita de corpo estranho com sintomas vão ao pronto-socorro.
1.O que é e como se apresenta
- Definições
- Aguda: até 2 semanas (em geral infecção viral).
- Persistente/subaguda: 2 a 4 semanas — quase sempre pós-infecciosa; o NICE (NG120, 2019) lembra que a tosse aguda pode levar 3 a 4 semanas para desaparecer.
- Crônica: mais de 4 semanas na criança até 14 anos (CHEST) — no adulto o corte é 8 semanas (ERS 2020). Documentos brasileiros mais antigos (SPSP) usam 8 semanas.
- Tipo de tosse: classificar como úmida (produtiva) ou seca. A criança pequena raramente expectora; "úmida" refere-se ao som da tosse, que tem boa concordância com secreção na via aérea.
- Causas mais comuns
- Pós-viral (inclusive coqueluche e Mycoplasma), que melhora espontaneamente.
- Bronquite bacteriana persistente — principal causa de tosse úmida crônica no lactente e pré-escolar; agentes: H. influenzae não tipável, S. pneumoniae, M. catarrhalis.
- Asma — geralmente com sibilância, dispneia aos esforços e atopia; tosse isolada como única manifestação é incomum.
- Rinite/rinossinusite (gotejamento pós-nasal), exposição ao tabaco (inclusive cigarro eletrônico) e poluição.
- Tosse somática/tique (tosse "de buzina", desaparece durante o sono), mais em escolares e adolescentes.
- Causas que não podem passar: corpo estranho, tuberculose, bronquiectasias (fibrose cística, discinesia ciliar, imunodeficiência), aspiração/distúrbio de deglutição, malformações (fístula traqueoesofágica, anel vascular), traqueobroncomalácia, cardiopatia.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Tosse de 2–4 semanas após infecção viral, em melhora; ou tosse crônica seca isolada, criança com bom estado geral, crescimento normal, exame normal, sem pointers | Observação vigilante, controle ambiental (tabaco), retorno programado em 2–4 semanas; radiografia se ultrapassar 4 semanas |
| 🟡 Moderada | Tosse úmida > 4 semanas; presença de algum pointer sem instabilidade (baqueteamento, baixo ganho de peso, pneumonias de repetição, tosse desde o nascimento, engasgo com alimentos, contato com tuberculose); falha de 4 semanas de antibiótico na BBP; > 3 episódios de BBP por ano | Radiografia, espirometria, investigação dirigida (tuberculose, suor, imunidade) e encaminhamento ao pneumologista pediátrico em prazo curto |
| 🔴 Grave | Desconforto respiratório, SpO2 < 92%, hemoptise significativa, suspeita de corpo estranho com sinais respiratórios, estridor, cianose, apneia ou paroxismos com cianose no lactente (coqueluche), toxemia, emagrecimento importante com febre | Encaminhar ao pronto-socorro/hospital com oxigênio se necessário; broncoscopia de urgência no corpo estranho |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 1 ano (coqueluche, malformações, aspiração).
- Prematuridade e displasia broncopulmonar; doença neuromuscular ou encefalopatia (aspiração).
- Imunodeficiência, HIV, desnutrição.
- Contato com tuberculose; residência em área de alta incidência.
- Tabagismo domiciliar; condições de moradia precárias.
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese dirigida: idade de início (desde o nascimento sugere causa congênita ou aspiração), início súbito com engasgo (corpo estranho), caráter úmido ou seco, relação com alimentação, sono, exercício e ambiente, sibilância e atopia, febre, perda de peso, sudorese noturna e contato com tuberculose, cartão vacinal (coqueluche), exposição a fumaça.
Sinais de alerta (specific cough pointers) — CHEST e ERS
- Baqueteamento digital.
- Déficit de crescimento.
- Tosse úmida/produtiva crônica que não responde ao antibiótico, ou com expectoração purulenta diária.
- Tosse desde o período neonatal; tosse ou engasgo durante a alimentação.
- Hemoptise.
- Pneumonias de repetição; infecções graves ou incomuns (imunodeficiência).
- Dispneia de esforço ou crônica; hipoxemia.
- Deformidade torácica, sinais auscultatórios persistentes (crepitações, sibilo localizado).
- Anormalidades cardíacas; história sugestiva de aspiração de corpo estranho.
- Contato ou quadro sugestivo de tuberculose.
Exames iniciais (ERS 2020; algoritmos CHEST)
- Radiografia de tórax em toda criança com tosse crônica.
- Espirometria (com prova broncodilatadora) na criança colaborativa, geralmente a partir de 5–6 anos.
- Conforme pointers: prova tuberculínica/IGRA e radiografia (tuberculose), teste do suor (fibrose cística), hemograma e imunoglobulinas, pesquisa de coqueluche.
- Tomografia de tórax e broncoscopia ficam com o especialista: tosse úmida que persiste após 4 semanas de antibiótico, BBP recorrente (> 3 por ano), radiografia alterada, suspeita de corpo estranho.
4.Tratamento em casa
Tosse úmida sem pointers — suspeita de bronquite bacteriana persistente
A BBP é definida por tosse úmida contínua > 4 semanas, ausência de pointers e resolução com 2–4 semanas de antibiótico adequado (ERS, declaração de 2017). O CHEST (2017) recomenda 2 semanas de antibiótico dirigido a S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis, conforme a sensibilidade local.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Amoxicilina-clavulanato | 22,5 mg/kg/dose de amoxicilina (Protocolo AEP 2017); o ensaio DACS usou 25–35 mg/kg/dose | 12/12 h | 2 semanas; se melhora parcial, estender por mais 2 (total 4) | Primeira escolha em todas as referências |
| Alternativas (alergia à penicilina) | Cefalosporina oral, sulfametoxazol-trimetoprima ou macrolídeo, conforme bula | Conforme bula | 2 semanas | ERS 2017 |
No ensaio DACS (Lancet Respir Med, 2021), 4 semanas não aumentaram a cura em 28 dias em relação a 2 semanas (62% × 70%), mas prolongaram o tempo até a próxima exacerbação — por isso a regra é começar com 2 semanas e estender apenas se a resposta for parcial.
Tosse seca sem pointers
- Observar ("esperar e reavaliar") por algumas semanas, sobretudo se pós-viral, com controle de tabagismo e irritantes.
- Asma: tratar apenas se houver características de asma (sibilância documentada, dispneia, atopia, espirometria com obstrução reversível). A ERS (2020) admite, de forma condicional, um teste curto de corticoide inalatório (2–4 semanas) em criança com tosse seca, com reavaliação obrigatória: se não houver resposta, suspender — não escalonar dose.
- Refluxo gastroesofágico: não usar inibidor de bomba de prótons empiricamente em criança sem sintomas digestivos (CHEST).
- Rinossinusite: tratar apenas se houver sinais clínicos (secreção, obstrução, rinite alérgica).
- Tosse somática/tique: explicar, tranquilizar, técnicas de supressão; encaminhar se impacto importante.
O que não usar
- Antitussígenos (codeína, dextrometorfano), mucolíticos e anti-histamínicos de primeira geração — sem benefício e com risco; o NICE (NG120) não recomenda xaropes em < 12 anos.
- Antibiótico em tosse seca, ou antibiótico "de repetição" sem diagnóstico.
- Broncodilatador, corticoide oral ou inibidor de bomba "de prova" sem critérios.
- Mel pode ser usado como sintomático acima de 1 ano (NICE); nunca abaixo de 1 ano.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Desconforto respiratório, SpO2 < 92%, cianose, estridor.
- Suspeita de aspiração de corpo estranho com sinais respiratórios (engasgo testemunhado, sibilo ou diminuição localizada do murmúrio).
- Hemoptise além de raias.
- Lactente com paroxismos, apneia ou cianose (suspeita de coqueluche — veja o documento Coqueluche nesta Biblioteca).
- Toxemia, febre com emagrecimento importante, suspeita de tuberculose com comprometimento do estado geral.
Como encaminhar: oxigênio se SpO2 < 92%; criança em posição confortável (sentada no colo); não tentar remover corpo estranho às cegas e não oferecer alimentos; contatar o serviço de destino informando a suspeita (broncoscopia); transporte com oxigênio e acompanhante.
Encaminhamento eletivo ao pneumologista pediátrico: qualquer pointer; tosse úmida que persiste após 4 semanas de antibiótico; mais de 3 episódios de BBP por ano; radiografia ou espirometria alteradas; suspeita de fibrose cística, discinesia ciliar ou imunodeficiência; tosse seca que não se resolve após observação ou teste terapêutico.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- A tosse após um resfriado pode durar 3 a 4 semanas; se passar de 4 semanas, a criança deve ser reavaliada.
- No tratamento da bronquite bacteriana, dar o antibiótico pelo tempo indicado e retornar ao final de 2 semanas: a tosse deve desaparecer; se só melhorou, o médico pode prolongar.
- Manter a casa e o carro livres de fumaça (cigarro comum e eletrônico).
- Procurar atendimento imediato se:
- Falta de ar, respiração rápida ou lábios arroxeados.
- Engasgo súbito com objeto pequeno ou alimento (amendoim, grãos, peças de brinquedo), mesmo que a tosse melhore depois.
- Sangue na tosse.
- No bebê: crises de tosse que deixam roxo, pausas na respiração, guincho ao inspirar.
- Febre persistente, perda de peso ou suor noturno.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP / MS | AAP | NICE | Oxford / Cambridge | AEP |
|---|---|---|---|---|---|
| Definição de crônica | Documento SPSP antigo: ≥ 8 semanas; tendência atual de adotar 4 semanas | Sem diretriz própria; segue CHEST: > 4 semanas (≤ 14 anos) | NG120 trata só da tosse aguda (3–4 semanas); sem diretriz de tosse crônica infantil | Segue o NICE; ERS 2020: > 4 semanas | > 4 semanas |
| Exames iniciais | Investigação dirigida | CHEST: radiografia e espirometria | Reavaliar se não melhora em 3–4 semanas | Segue o NICE | Radiografia; broncoscopia/TC se falha |
| Tosse úmida | Tratar causa de base | CHEST: 2 semanas de antibiótico | — | Segue o NICE | Amoxicilina-clavulanato 2 (até 4) semanas |
| Asma/refluxo empírico | Teste de asma se sugestivo | CHEST: não tratar empiricamente sem sinais | Sem corticoide ou broncodilatador sem doença de via aérea | Segue o NICE | Não empírico |
| Antitussígenos | Evitar opioides e dextrometorfano | Não recomendados (CHEST) | Não em < 12 anos | Segue o NICE | Não recomendados |
Leitura. Há convergência forte em quatro pontos: tosse crônica infantil exige abordagem pediátrica própria, a busca de pointers é o eixo da consulta, a tosse úmida isolada responde a amoxicilina-clavulanato por 2 semanas e antitussígenos não têm lugar. A principal divergência é a definição: 4 semanas nas diretrizes internacionais atuais contra 8 semanas em documento brasileiro mais antigo. Outra nuance: a ERS admite um teste curto de corticoide inalatório na tosse seca, enquanto o CHEST enfatiza não tratar asma empiricamente sem características clínicas — ambos exigem reavaliação e suspensão se não houver resposta. Não localizamos documento científico recente da SBP específico sobre tosse crônica.
- Tosse crônica na criança é a que passa de 4 semanas; a maioria das tosses de 2–4 semanas é pós-viral.
- Procure ativamente os pointers — baqueteamento, déficit de crescimento, engasgo, tosse desde o nascimento, hemoptise, contato com tuberculose.
- Radiografia de tórax para toda tosse crônica; espirometria na criança colaborativa.
- Tosse úmida isolada em criança bem: amoxicilina-clavulanato por 2 semanas; persistência após 4 semanas pede especialista (bronquiectasias).
- Não prescreva corticoide inalatório, inibidor de bomba ou antitussígeno "de prova" sem critérios; se tentar corticoide inalatório na tosse seca, reavalie em 2–4 semanas e suspenda se não houver resposta.
- Engasgo testemunhado com sinais respiratórios localizados é corpo estranho até prova em contrário.
8.Fontes
- Chang AB et al. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2017. Guideline Central
- Chang AB et al. Managing chronic cough as a symptom in children and management algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2020. Johns Hopkins (resumo)
- Morice AH et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J, 2020. eprints.gla.ac.uk
- Kantar A et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J, 2017. ersnet.org
- Ruffles TJC et al. Duration of amoxicillin-clavulanate for protracted bacterial bronchitis in children (DACS). Lancet Respir Med, 2021. ScienceDirect
- NICE. Cough (acute): antimicrobial prescribing (NG120), 2019. nice.org.uk
- AEP, Protocolos de Neumología. Tos húmeda: bronquitis bacteriana persistente, enfermedad supurativa bronquial y bronquiectasias, 2017. aeped.es
- Sociedade de Pediatria de São Paulo. Manejo da tosse crônica na infância (recomendações). spsp.org.br
- Childhood chronic cough made easy: a simplified approach for the primary care setting. Allergologia et Immunopathologia, 2021. all-imm.com
- Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., Oxford University Press, 2021 (obra de referência).