Trauma leve de membros (entorses, pronação dolorosa e fraturas simples)

1.O que é e como se apresenta

• Entorse: estiramento ou ruptura ligamentar, típica do tornozelo (ligamento talofibular anterior) e do joelho no adolescente esportista. Dor, edema e dificuldade de apoio. Na criança com fise aberta, dor sobre a fise distal da fíbula (acima da ponta do maléolo) com radiografia normal sugere Salter-Harris I.
• Pronação dolorosa (subluxação da cabeça do rádio, "cotovelo de babá"): 1 a 4 anos (pico aos 2–3), após tração súbita do braço estendido (levantar a criança pela mão, segurá-la numa queda, brincadeira de "girar"). A criança chora no momento, depois fica tranquila, com o braço em pronação, levemente fletido, junto ao corpo, e não o usa. Não há edema, deformidade nem equimose; a dor é à supinação.
• Fraturas próprias da criança:
  • Por impactação (tórus, buckle): abaulamento da cortical, sobretudo no rádio distal após queda com a mão estendida; estável.
  • Em galho verde: ruptura de uma cortical com a outra íntegra, com angulação.
  • Deformidade plástica: encurvamento sem traço visível (antebraço).
  • Fratura do lactente (toddler's fracture): espiral da tíbia em quem começou a andar (ver "A criança que manca").
• Lesões da fise — classificação de Salter-Harris:
  • I: separação pela fise (radiografia pode ser normal); bom prognóstico.
  • II: fise + fragmento metafisário (a mais comum); bom prognóstico em geral.
  • III: fise + epífise (intra-articular); exige redução anatômica.
  • IV: metáfise, fise e epífise (intra-articular); exige redução anatômica.
  • V: compressão da fise; diagnóstico muitas vezes tardio, pelo distúrbio de crescimento.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade ou pedem outro olhar

• Idade < 2 anos ou criança que ainda não anda com fratura (maus-tratos até prova em contrário).
• História incompatível com a lesão ou com o desenvolvimento, mutável ou vaga, e demora em procurar atendimento.
• Fraturas repetidas, doença óssea (osteogênese imperfeita, raquitismo, uso crônico de corticoide), neuropatias com insensibilidade.
• Dor noturna, febre ou fratura com trauma mínimo (osso patológico, infecção, neoplasia).
• Coagulopatias (hemofilia: hemartrose e sangramento muscular com trauma leve exigem reposição de fator).

3.Diagnóstico no consultório

Exame: comparar com o lado sadio; inspecionar deformidade, edema, equimose, feridas próximas ao foco (fratura exposta); palpar ponto de dor óssea, fise e articulações acima e abaixo; avaliar pulsos, perfusão, sensibilidade e motricidade distais e registrar. Observar a criança brincar e apoiar o membro.

Regras de Ottawa para tornozelo e pé (NICE NG38: usar acima de 5 anos; meta-análise pediátrica com sensibilidade de 98,5% e redução de cerca de 25% das radiografias). Radiografar se houver dor na região maleolar e:

• dor à palpação da borda posterior ou da ponta de um dos maléolos (6 cm distais), ou
• incapacidade de dar 4 passos logo após o trauma e na consulta.

Radiografar o pé se houver dor no mediopé e dor à palpação da base do 5º metatarso ou do navicular, ou incapacidade de dar 4 passos.

Regra de Ottawa para joelho (validada em estudo multicêntrico de 2 a 16 anos, com sensibilidade de 100%; os autores a consideram mais segura acima de 5 anos). Radiografar se houver: dor à palpação da cabeça da fíbula; dor isolada na patela; incapacidade de fletir a 90°; ou incapacidade de dar 4 passos.

Pronação dolorosa: com história típica e exame compatível, não radiografar; reduzir. Radiografia se houve queda ou trauma direto, edema, equimose, dor à palpação de ponto ósseo (supracôndilo, cabeça do rádio, clavícula) ou falha após 2–3 tentativas.

Quando pedir radiografia (em geral): dor óssea localizada, deformidade, incapacidade funcional, Ottawa positiva, suspeita de lesão da fise ou de maus-tratos. Sempre em duas incidências, incluindo as articulações adjacentes; comparar com o lado oposto só em dúvida. Radiografia normal não exclui Salter-Harris I nem fratura do lactente: imobilizar e reavaliar em 7–10 dias.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Fratura supracondiliana do úmero (queda com a mão estendida, edema no cotovelo): risco de lesão arterial e nervosa — sempre pronto-socorro.
• Maus-tratos: fraturas metafisárias em "canto" ou "alça de balde", de arcos costais posteriores, múltiplas e em fases diferentes, espiral de úmero ou fêmur em quem não anda, equimoses em regiões protegidas (tronco, orelhas, pescoço) ou com forma de objeto.
• Epifisiólise do fêmur proximal (adolescente com dor no joelho) e artrite séptica/osteomielite (dor com febre) — ver "A criança que manca".
• Fratura patológica (cisto ósseo, tumor) e leucemia (dor óssea, palidez, equimoses).

4.Tratamento em casa

Pronação dolorosa — redução por hiperpronação (preferida): com a criança no colo do responsável, segurar o cotovelo em 90° com o polegar sobre a cabeça do rádio e, com a outra mão, pronar firmemente o antebraço além do ponto neutro; costuma-se sentir um "clique". Se falhar, repetir ou usar a supinação-flexão (supinar e fletir totalmente o cotovelo). Na revisão Cochrane (Krul, 2017; 811 crianças), a hiperpronação teve sucesso na primeira tentativa em 90,8% contra 73,6% da supinação-flexão (NNT 6), com evidência de baixa qualidade. Reavaliar em 10–15 min: a criança volta a usar o braço (pegar um brinquedo acima da cabeça). Não precisa de imobilização. Orientar a família a não levantar nem puxar a criança pelas mãos; a recorrência é comum na idade pré-escolar.

Entorse leve e contusão: proteção, repouso relativo, gelo envolvido em pano por 15–20 min várias vezes ao dia nas primeiras 48 h, compressão leve e elevação. Mobilização e apoio precoces conforme a dor, com órtese ou enfaixamento funcional; muletas se o apoio doer. A imobilização prolongada aumenta rigidez, perda de propriocepção e instabilidade (AEPap). Retorno ao esporte quando andar, correr e saltar sem dor.

Suspeita de Salter-Harris I do tornozelo (dor sobre a fise, radiografia normal): órtese ou tala removível, apoio conforme tolerância e reavaliação em 7–10 dias.

Fratura por impactação (tórus) do rádio distal: não usar gesso rígido; tala removível até melhora da dor e alta após a primeira avaliação, sem necessidade de nova radiografia nem de revisão de rotina (NICE NG38). Reavaliar só se dor persistente ou deformidade.

Analgesia

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• O NICE NG38 recomenda ibuprofeno, paracetamol ou ambos para dor leve a moderada e opioide intranasal ou intravenoso para dor moderada a intensa (este último já no serviço de urgência). Não alternar analgésicos como rotina.
• Não usar: codeína (contraindicada abaixo de 12 anos pelas agências reguladoras), pomadas "anti-inflamatórias" como substituto do exame, imobilização rígida sem diagnóstico, massagem sobre o foco.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Deformidade, crepitação ou mobilidade anormal; suspeita de fratura desviada, articular ou de luxação.
• Fratura exposta ou ferida sobre o foco.
• Comprometimento neurovascular distal (pulso, perfusão, sensibilidade, motricidade).
• Dor desproporcional, dor à extensão passiva dos dedos, tensão do compartimento (síndrome compartimental), sobretudo após fratura de antebraço ou tíbia ou gesso apertado.
• Suspeita de fratura supracondiliana, de fêmur, de quadril, de coluna ou de pelve; trauma de alta energia ou politrauma.
• Suspeita de maus-tratos (o NICE NG38 pede abordagem de salvaguarda desde a primeira avaliação e, na fratura de fêmur, antes da alta).
• Dor intensa não controlada no consultório; criança com coagulopatia.

Como encaminhar

1. Analgesia antes de mover (ibuprofeno, dipirona ou paracetamol por via oral, se não houver indicação de jejum prolongado).
2. Imobilizar na posição encontrada, incluindo a articulação acima e a abaixo (tala, papelão, tipoia, travesseiro); não tentar reduzir deformidade no consultório.
3. Retirar anéis, pulseiras e objetos constritivos; elevar o membro; gelo envolto em pano.
4. Fratura exposta: cobrir com compressa estéril úmida, não reintroduzir fragmentos, checar vacinação antitetânica; o antibiótico é iniciado no serviço.
5. Jejum se houver possibilidade de redução sob sedação ou cirurgia.
6. Registrar o exame neurovascular e o horário; contatar o serviço com ortopedia; SAMU (192) no politrauma ou se houver comprometimento vascular.
7. Maus-tratos: a criança deve ir a um serviço que a proteja (não liberar para o agressor); documentar com detalhe a história e as lesões; notificação obrigatória (compulsória) ao Conselho Tutelar (ECA, art. 13), que não depende de confirmação.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A dor e o inchaço da torção melhoram em poucos dias; use gelo, mantenha o pé elevado e volte a apoiar conforme a dor permitir."
• "Na tala removível, a criança pode tirar para o banho e voltar a usar quando sentir dor; não é preciso gesso."
• "Se a dor não melhorar em 5 a 7 dias ou a criança continuar sem apoiar, volte: algumas fraturas só aparecem na radiografia depois de 7 a 10 dias."
• Pronação dolorosa: "Não levante nem puxe a criança pelas mãos ou pelos braços; segure pelo tronco, embaixo das axilas."
• Voltar imediatamente se: dedos frios, roxos ou pálidos, formigamento, dormência ou incapacidade de mexer os dedos; dor que aumenta muito ou não cede com o analgésico; tala ou enfaixamento apertado; ferida que sangra ou tem secreção; febre.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em usar regras clínicas (Ottawa) para evitar radiografias em crianças acima de 5 anos, em tratar a fratura por impactação do rádio como lesão estável sem gesso e em manter a suspeita ativa de maus-tratos. A maior divergência é na pronação dolorosa: a supinação-flexão ainda aparece como técnica clássica em textos brasileiros e espanhóis, enquanto a revisão Cochrane apoia a hiperpronação como primeira escolha. A SBP não tem documento específico sobre trauma leve de membros; a conduta aqui adotada segue o NICE NG38 e a Cochrane, com analgesia e notificação conforme os padrões do site.

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que manca (claudicação aguda) e Principais Causas de Urgência em Pediatria (Urgências e Emergências).

8.Fontes

• NICE. NG38 — Fractures (non-complex): assessment and management, 2016 (revisão em 2025). nice.org.uk
• Krul M et al. Manipulative interventions for reducing pulled elbow in young children. Cochrane, 2017 — resumo AAFP, 2018. aafp.org
• Dowling S et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med, 2009 (resumo DARE). ncbi.nlm.nih.gov
• Bulloch B et al. Validation of the Ottawa Knee Rule in children, 2003 — resumo AAFP, 2004. aafp.org
• AEPap/FAPap. Sáinz Ruiz R et al. Traumatismos en miembros de niños y adolescentes, 2009. PDF
• AEPap. Egocheaga Rodríguez J. Vendaje y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo, 2005. PDF
• Pediatría Integral (SEPEAP). López Olmedo J. Patología de la cadera y otras causas de cojera, 2024. pediatriaintegral.es
• American Academy of Pediatrics. Flaherty EG et al. Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics, 2014.
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).