Variações normais dos membros inferiores

1.O que é e como se apresenta

Alinhamento angular do joelho (plano frontal)

• Evolução normal (AAFP 2017; Pediatría Integral 2024): recém-nascido com geno varo de 10–15°, que atinge o máximo por volta de 18 meses e se neutraliza por volta de 2 anos; segue-se geno valgo, máximo por volta de 3–4 anos, que se reduz até 7–8 anos para o valgo leve do adulto (5–7°).
• Geno varo fisiológico: bilateral, simétrico, em criança de estatura normal, que melhora nas reavaliações. A POSNA considera que a maioria se corrige antes dos 3 anos e recomenda avaliar o varo que persiste após 2 anos e meio.
• Geno valgo fisiológico: bilateral e simétrico, entre 3 e 7 anos; a POSNA observa que pode levar até o ensino fundamental para corrigir.
• Medidas úteis (Pediatría Integral 2024): no varo, distância intercondilar (maléolos mediais encostados) — preocupar se ≥ 6 cm; no valgo, distância intermaleolar (côndilos femorais encostados) — preocupar se > 8 cm acima de 8 anos. Registrar em centímetros ou fotografar a cada consulta.

Alterações rotacionais (marcha com os pés para dentro) (AAFP 2017)

• Marcha com os pés para fora (menos comum): retroversão femoral do lactente que começa a andar (melhora no primeiro ano de marcha) e torção tibial externa, que pode piorar com o crescimento (AAFP).

Pé plano flexível

• O arco longitudinal medial se forma ao longo da infância: a maioria nasce com pé plano e o arco surge até cerca de 10 anos; 80–90% "superam" o pé plano (POSNA). A Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP) descreve a formação do arco a partir dos 2 anos, podendo continuar até os 6 anos ou mais.
• Flexível quando o arco reaparece ao ficar na ponta dos pés ou ao estender o hálux (teste de Jack), com o calcanhar passando de valgo a varo na ponta dos pés; é assintomático e não limita atividades.
• Rígido quando o arco não se forma na ponta dos pés e a mobilidade subtalar é limitada: sugere coalizão tarsal (adolescente com entorses de repetição e dor), tálus vertical congênito ou doença neuromuscular.

Marcha na ponta dos pés

• Idiopática (habitual): bilateral, surge com o início da marcha, a criança consegue apoiar o calcanhar quando solicitada, exame neurológico normal; cerca de 80% param até os 10 anos sem tratamento (POSNA).
• Investigar se unilateral, persistente após 3 anos (a POSNA sugere atenção especial após cerca de 5 anos), com encurtamento do tendão calcâneo (não chega a 90° de dorsiflexão), alteração de tônus, força ou reflexos, atraso motor, perda de marcos, quedas frequentes, sinal de Gowers, ou com sinais de transtorno do espectro autista.

Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ): o exame do quadril (Ortolani e Barlow no recém-nascido; limitação da abdução, assimetria de pregas e sinal de Galeazzi no lactente) deve ser repetido em todas as consultas até a criança andar. DDQ não diagnosticada pode aparecer como marcha de Trendelenburg ou claudicação indolor. Veja o documento de Neonatologia sobre DDQ.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a preocupação

• Baixa estatura ou desproporção corporal (displasias esqueléticas).
• Risco de raquitismo: prematuridade com doença metabólica óssea, pouca exposição solar, falta de suplementação de vitamina D, dieta pobre em cálcio, hepatopatia, nefropatia, anticonvulsivantes; história familiar de raquitismo hipofosfatêmico.
• Obesidade e marcha precoce (doença de Blount).
• Prematuridade e atraso motor (paralisia cerebral, distrofias).

3.Diagnóstico no consultório

É clínico. Com a criança despida até a fralda ou roupa íntima:

• Observar a marcha de frente e de costas: posição das patelas e dos pés (ângulo de progressão), apoio do calcanhar.
• Estatura no gráfico da OMS e proporções corporais; comparar com medidas anteriores.
• Alinhamento em pé: medir as distâncias intercondilar ou intermaleolar.
• Perfil rotacional (em decúbito ventral, joelhos a 90°): rotação interna e externa do quadril e ângulo coxa-pé.
• Pés e quadris: borda lateral do pé, arco na ponta dos pés, dorsiflexão do tornozelo; abdução do quadril e sinal de Galeazzi.
• Exame neurológico: tônus, força, reflexos, sinal de Gowers, marcos do desenvolvimento.
• Sinais de raquitismo: punhos alargados, rosário costal, craniotabes, atraso dentário.

Quando pedir exames

• Suspeita de raquitismo: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D, PTH, creatinina; radiografia de punho ou joelhos (alargamento e escavação da metáfise). Fósforo baixo com vitamina D normal sugere raquitismo hipofosfatêmico (encaminhar ao endocrinologista).
• Geno varo assimétrico, persistente após 2–3 anos ou em criança obesa: radiografia panorâmica dos membros inferiores em pé (doença de Blount, displasias).
• Pé plano rígido ou doloroso: radiografia dos pés com carga; tomografia ou ressonância ficam com o ortopedista (coalizão tarsal).
• Marcha na ponta dos pés com sinais neurológicos: CPK no menino com fraqueza proximal ou sinal de Gowers (Duchenne); avaliação neurológica.
• Variações fisiológicas: nenhum exame; radiografia "para ver os ossos" não está indicada.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Raquitismo nutricional ou hipofosfatêmico.
• Doença de Blount (tíbia vara) e displasias esqueléticas.
• Pé torto congênito (rígido, não redutível — tratamento de Ponseti precoce) e tálus vertical congênito.
• Paralisia cerebral leve, distrofia muscular, neuropatias hereditárias.
• DDQ não diagnosticada.
• Sequela de fratura ou infecção da placa de crescimento.

4.Tratamento em casa

A base é orientação e reavaliação. Não há medicamento para as variações fisiológicas; o único item de rotina é a profilaxia de vitamina D recomendada a todas as crianças.

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Não prescrever botas, sapatos ortopédicos, palmilhas, cunhas, barras de rotação ou órteses noturnas para geno varo e valgo fisiológicos, alterações rotacionais e pé plano flexível assintomático: não alteram a evolução (AAFP, POSNA, Pediatría Integral) e botas rígidas podem causar atrofia muscular e sofrimento psicológico (SBOP).
• Calçado: confortável, flexível, do tamanho certo; andar descalço em superfícies seguras é permitido e estimulado. Na dor do arco, palmilha macia de apoio é preferível às rígidas, que podem aumentar a dor (POSNA).
• Metatarso aduto flexível: alongamentos e manipulações ensinados aos pais (documento de Neonatologia desta Biblioteca); o rígido vai ao ortopedista (gessos seriados ou calçado corretivo antes da marcha).
• Marcha na ponta dos pés idiopática: alongamento do tríceps sural; se persistir com encurtamento, o ortopedista pode indicar órteses, gessos seriados ou cirurgia (POSNA).
• Obesidade: controle do peso ajuda na prevenção da doença de Blount e da dor no pé plano.
• Raquitismo: investigar e tratar com o especialista; na prevenção, manter vitamina D e alimentação com cálcio adequada.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Variações fisiológicas não exigem pronto-socorro. Procurar o serviço de urgência apenas se surgir:

• Dor aguda, febre (axilar ≥ 37,5 °C), edema ou calor articular, recusa de apoio ou claudicação súbita (ver "A criança que manca (claudicação aguda)").
• Deformidade aguda após trauma.
• Raquitismo grave com hipocalcemia sintomática (tremores, espasmos, convulsão, estridor) — pronto-socorro.

Como encaminhar

• Urgência: analgesia, tala provisória se trauma, contato com o serviço; na convulsão por hipocalcemia, posição lateral de segurança e SAMU (192).
• Eletivo ou com prioridade (🟡): relatório ao ortopedista pediátrico com idade, curva de estatura, medidas intercondilar ou intermaleolar seriadas, perfil rotacional, fotografias e exames já realizados.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Pernas arqueadas até os 2 anos e em 'X' entre 3 e 7 anos fazem parte do crescimento e se corrigem sozinhas."
• "Pé chato que forma a curvinha quando a criança fica na ponta dos pés é normal. Botas e palmilhas não fazem o arco aparecer."
• "Andar com os pés para dentro costuma melhorar até os 8 anos, sem tratamento."
• "Traga a criança antes da consulta de rotina se: uma perna ficar diferente da outra, a curvatura aumentar, aparecer dor, mancar, cair com frequência, não conseguir apoiar o calcanhar, ou se ela parar de crescer."
• Reavaliação: nas consultas de puericultura do calendário da SBP, com medidas registradas.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem: a maioria das alterações de alinhamento e de rotação e o pé plano flexível são fisiológicos, de diagnóstico clínico, e calçados ortopédicos e palmilhas não alteram a evolução. Os sinais de encaminhamento são os mesmos (assimetria, dor, rigidez, progressão, persistência além da idade, baixa estatura, sinais neurológicos). As diferenças estão nos limites (centímetros na Pediatría Integral, da SEPEAP; ± 2 desvios-padrão na AAFP) e no prazo de observação do varo (2 anos na AAP e na AAFP; 2,5 anos na POSNA) e do metatarso aduto (a AAP encaminha o que persiste após 6 meses, prazo seguido pelo site, pois SBP e MS não fixam idade; AAFP e Pediatría Integral esperam a resolução até 1 ano). A AAP se manifesta pelo HealthyChildren; os dados clínicos norte-americanos vêm da AAFP (American Academy of Family Physicians, que não é a AAP) e da POSNA, citadas como apoio. Posição do site: SBP e Ministério da Saúde não têm documento específico; o site segue a AAP, com os limiares da Pediatría Integral e a orientação da SBOP contra botas e palmilhas, e encaminha com prioridade a suspeita de doença de Blount e o metatarso aduto rígido, como em "Alinhamento dos membros inferiores" (Ortopedia).

Veja também, nesta Biblioteca: Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) e Deformidades Posicionais e Estruturais do RN (Neonatologia); A criança que manca (claudicação aguda) e Dor em membros (dor de crescimento e sinais de alerta) (Patologias do consultório); Cálcio, vitamina D e raquitismo (Endocrinologia).

8.Fontes

• Rerucha CM, Dickison C, Baird DC. Lower extremity abnormalities in children. American Family Physician (AAFP — American Academy of Family Physicians), 2017. aafp.org
• American Academy of Pediatrics (HealthyChildren.org). Bowlegs and Knock-Knees, atualizado em 12/2025. healthychildren.org
• American Academy of Pediatrics (HealthyChildren.org). Pigeon Toes (Intoeing), atualizado em 01/2022. healthychildren.org
• Pediatric Orthopaedic Society of North America (OrthoKids). Bowed legs and knock knees. orthokids.org
• Pediatric Orthopaedic Society of North America (OrthoKids). Flexible flat feet. orthokids.org
• Pediatric Orthopaedic Society of North America (OrthoKids). Toe walking. orthokids.org
• Boston Children's Hospital (Harvard). Knock knees and bowlegs. childrenshospital.org
• Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica. Orientação — Pé chato, 2016. sbop.org.br
• Manzarbeitia Arroba P, Garlito Díaz H, Galán Olleros M, Cabello Blanco J. Alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores. Pediatría Integral, 2024. pediatriaintegral.es
• Garlito Díaz H, Galán Olleros M, Manzarbeitia Arroba P, Cabello Blanco J. Pie plano y otras alteraciones del pie. Pediatría Integral (SEPEAP), 2024. pediatriaintegral.es
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos de Pediatria Ambulatorial e Infectologia. Manejo da febre aguda, 2021 — paracetamol 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia); ibuprofeno 5–10 mg/kg/dose. PDF