Variações normais dos membros inferiores

1.O que é e como se apresenta

Alinhamento angular do joelho (plano frontal)

• Evolução normal (AAFP 2017; Pediatría Integral 2024): recém-nascido com geno varo de 10–15°, que atinge o máximo por volta de 18 meses e se neutraliza por volta de 2 anos; segue-se geno valgo, máximo por volta de 3–4 anos, que se reduz até 7–8 anos para o valgo leve do adulto (5–7°).
• Geno varo fisiológico: bilateral, simétrico, em criança de estatura normal, que melhora nas reavaliações. A POSNA considera que a maioria se corrige antes dos 3 anos e recomenda avaliar o varo que persiste após 2 anos e meio.
• Geno valgo fisiológico: bilateral e simétrico, entre 3 e 7 anos; a POSNA observa que pode levar até o ensino fundamental para corrigir.
• Medidas úteis (Pediatría Integral 2024): no varo, distância intercondilar (maléolos mediais encostados) — preocupar se ≥ 6 cm; no valgo, distância intermaleolar (côndilos femorais encostados) — preocupar se ≥ 8 cm acima de 8 anos. Registrar em centímetros ou fotografar a cada consulta.

Alterações rotacionais (marcha com os pés para dentro) (AAFP 2017)

• Marcha com os pés para fora (menos comum): retroversão femoral do lactente que começa a andar (melhora no primeiro ano de marcha) e torção tibial externa, que pode piorar com o crescimento (AAFP).

Pé plano flexível

• O arco longitudinal medial se forma ao longo da infância: a maioria nasce com pé plano e o arco surge até cerca de 10 anos; 80–90% "superam" o pé plano (POSNA). A Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP) descreve a formação do arco a partir dos 2 anos, podendo continuar até os 6 anos ou mais.
• Flexível quando o arco reaparece ao ficar na ponta dos pés ou ao estender o hálux (teste de Jack), com o calcanhar passando de valgo a varo na ponta dos pés; é assintomático e não limita atividades.
• Rígido quando o arco não se forma na ponta dos pés e a mobilidade subtalar é limitada: sugere coalizão tarsal (adolescente com entorses de repetição e dor), tálus vertical congênito ou doença neuromuscular.

Marcha na ponta dos pés

• Idiopática (habitual): bilateral, surge com o início da marcha, a criança consegue apoiar o calcanhar quando solicitada, exame neurológico normal; cerca de 80% param até os 10 anos sem tratamento (POSNA).
• Investigar se unilateral, persistente após 3 anos (a POSNA sugere atenção especial após cerca de 5 anos), com encurtamento do tendão calcâneo (não chega a 90° de dorsiflexão), alteração de tônus, força ou reflexos, atraso motor, perda de marcos, quedas frequentes, sinal de Gowers, ou com sinais de transtorno do espectro autista.

Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ): o exame do quadril (Ortolani e Barlow no recém-nascido; limitação da abdução, assimetria de pregas e sinal de Galeazzi no lactente) deve ser repetido em todas as consultas até a criança andar. DDQ não diagnosticada pode aparecer como marcha de Trendelenburg ou claudicação indolor. Veja o documento de Neonatologia sobre DDQ.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a preocupação

• Baixa estatura ou desproporção corporal (displasias esqueléticas).
• Risco de raquitismo: prematuridade com doença metabólica óssea, pouca exposição solar, falta de suplementação de vitamina D, dieta pobre em cálcio, hepatopatia, nefropatia, anticonvulsivantes; história familiar de raquitismo hipofosfatêmico.
• Obesidade e marcha precoce (doença de Blount).
• Prematuridade e atraso motor (paralisia cerebral, distrofias).

3.Diagnóstico no consultório

É clínico. Com a criança despida até a fralda ou roupa íntima:

• Observar a marcha de frente e de costas: posição das patelas e dos pés (ângulo de progressão), apoio do calcanhar.
• Estatura no gráfico da OMS e proporções corporais; comparar com medidas anteriores.
• Alinhamento em pé: medir as distâncias intercondilar ou intermaleolar.
• Perfil rotacional (em decúbito ventral, joelhos a 90°): rotação interna e externa do quadril e ângulo coxa-pé.
• Pés e quadris: borda lateral do pé, arco na ponta dos pés, dorsiflexão do tornozelo; abdução do quadril e sinal de Galeazzi.
• Exame neurológico: tônus, força, reflexos, sinal de Gowers, marcos do desenvolvimento.
• Sinais de raquitismo: punhos alargados, rosário costal, craniotabes, atraso dentário.

Quando pedir exames

• Suspeita de raquitismo: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D, PTH, creatinina; radiografia de punho ou joelhos (alargamento e escavação da metáfise). Fósforo baixo com vitamina D normal sugere raquitismo hipofosfatêmico (encaminhar ao endocrinologista).
• Geno varo assimétrico, persistente após 2–3 anos ou em criança obesa: radiografia panorâmica dos membros inferiores em pé (doença de Blount, displasias).
• Pé plano rígido ou doloroso: radiografia dos pés com carga; tomografia ou ressonância ficam com o ortopedista (coalizão tarsal).
• Marcha na ponta dos pés com sinais neurológicos: CPK no menino com fraqueza proximal ou sinal de Gowers (Duchenne); avaliação neurológica.
• Variações fisiológicas: nenhum exame; radiografia "para ver os ossos" não está indicada.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Raquitismo nutricional ou hipofosfatêmico.
• Doença de Blount (tíbia vara) e displasias esqueléticas.
• Pé torto congênito (rígido, não redutível — tratamento de Ponseti precoce) e tálus vertical congênito.
• Paralisia cerebral leve, distrofia muscular, neuropatias hereditárias.
• DDQ não diagnosticada.
• Sequela de fratura ou infecção da placa de crescimento.

4.Tratamento em casa

A base é orientação e reavaliação. Não há medicamento para as variações fisiológicas; o único item de rotina é a profilaxia de vitamina D recomendada a todas as crianças.

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Não prescrever botas, sapatos ortopédicos, palmilhas, cunhas, barras de rotação ou órteses noturnas para geno varo e valgo fisiológicos, alterações rotacionais e pé plano flexível assintomático: não alteram a evolução (AAFP, POSNA, Pediatría Integral) e botas rígidas podem causar atrofia muscular e sofrimento psicológico (SBOP).
• Calçado: confortável, flexível, do tamanho certo; andar descalço em superfícies seguras é permitido e estimulado. Na dor do arco, palmilha macia de apoio é preferível às rígidas, que podem aumentar a dor (POSNA).
• Metatarso aduto flexível: alongamentos e manipulações ensinados aos pais (documento de Neonatologia desta Biblioteca); o rígido vai ao ortopedista (gessos seriados ou calçado corretivo antes da marcha).
• Marcha na ponta dos pés idiopática: alongamento do tríceps sural; se persistir com encurtamento, o ortopedista pode indicar órteses, gessos seriados ou cirurgia (POSNA).
• Obesidade: controle do peso ajuda na prevenção da doença de Blount e da dor no pé plano.
• Raquitismo: investigar e tratar com o especialista; na prevenção, manter vitamina D e alimentação com cálcio adequada.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Variações fisiológicas não exigem pronto-socorro. Procurar o serviço de urgência apenas se surgir:

• Dor aguda, febre (axilar ≥ 37,5 °C), edema ou calor articular, recusa de apoio ou claudicação súbita (ver "A criança que manca").
• Deformidade aguda após trauma.
• Raquitismo grave com hipocalcemia sintomática (tremores, espasmos, convulsão, estridor) — pronto-socorro.

Como encaminhar

• Urgência: analgesia, tala provisória se trauma, contato com o serviço; na convulsão por hipocalcemia, posição lateral de segurança e SAMU (192).
• Eletivo (🟡): relatório ao ortopedista pediátrico com idade, curva de estatura, medidas intercondilar ou intermaleolar seriadas, perfil rotacional, fotografias e exames já realizados.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Pernas arqueadas até os 2 anos e em 'X' entre 3 e 7 anos fazem parte do crescimento e se corrigem sozinhas."
• "Pé chato que forma a curvinha quando a criança fica na ponta dos pés é normal. Botas e palmilhas não fazem o arco aparecer."
• "Andar com os pés para dentro costuma melhorar até os 8 anos, sem tratamento."
• "Traga a criança antes da consulta de rotina se: uma perna ficar diferente da outra, a curvatura aumentar, aparecer dor, mancar, cair com frequência, não conseguir apoiar o calcanhar, ou se ela parar de crescer."
• Reavaliação: nas consultas de puericultura do calendário da SBP, com medidas registradas.

7.Comparação com as referências

Leitura: todas as referências convergem: a maioria das alterações de alinhamento e de rotação e o pé plano flexível são fisiológicos, de diagnóstico clínico, e calçados ortopédicos e palmilhas não alteram a evolução. Os sinais que indicam encaminhamento são os mesmos (assimetria, dor, rigidez, progressão, persistência além da idade esperada, baixa estatura, sinais neurológicos). As diferenças estão nos limites numéricos (a pediatria espanhola propõe distâncias em centímetros; a AAFP usa ± 2 desvios-padrão) e nos prazos de observação do varo (2 anos na AAFP, 2,5 anos na POSNA). O NICE e a AAP não têm diretriz formal sobre o tema; os dados norte-americanos vêm da AAFP e da sociedade de ortopedia pediátrica (POSNA).

Veja também, nesta Biblioteca: Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) e Deformidades Posicionais e Estruturais do RN (Neonatologia); A criança que manca e Dor em membros (Ortopedia).

8.Fontes

• Rerucha CM, Dickison C, Baird DC. Lower extremity abnormalities in children. American Family Physician, 2017. aafp.org
• Pediatric Orthopaedic Society of North America (OrthoKids). Bowed legs and knock knees. orthokids.org
• Pediatric Orthopaedic Society of North America (OrthoKids). Flexible flat feet. orthokids.org
• Pediatric Orthopaedic Society of North America (OrthoKids). Toe walking. orthokids.org
• Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica. Orientação — Pé chato, 2016. sbop.org.br
• Manzarbeitia Arroba P, Garlito Díaz H, Galán Olleros M, Cabello Blanco J. Alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores. Pediatría Integral, 2024. pediatriaintegral.es
• Garlito Díaz H, Galán Olleros M, Manzarbeitia Arroba P, Cabello Blanco J. Pie plano y otras alteraciones del pie. Pediatría Integral, 2024. pediatriaintegral.es
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).