Patologias do consultório · Gastrointestinal

Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE

Como separar a regurgitação fisiológica do lactente da doença do refluxo, reconhecer os sinais de alarme cirúrgicos e neurológicos e evitar o uso desnecessário de inibidores de bomba de prótons

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra e Neonatologista · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, Oxford, Cambridge e AEP · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Regurgitar é normal no lactente: o refluxo gastroesofágico fisiológico tem pico entre 1 e 4 meses e costuma resolver até 12–24 meses, sem prejuízo do crescimento. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) existe quando o refluxo causa sintomas incômodos ou complicações (esofagite, recusa alimentar com baixo ganho de peso, sintomas respiratórios). Irritabilidade ou choro isolados raramente são DRGE e não justificam inibidor de bomba de prótons (IBP) (NASPGHAN/ESPGHAN 2018, NICE NG1, SBP). O manejo inicial é tranquilizar a família, evitar excesso de volume, fracionar as mamadas e, na fórmula, usar espessamento. Se houver suspeita de alergia à proteína do leite de vaca, teste de 2–4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada ou dieta materna de exclusão. IBP apenas por 4–8 semanas, em casos selecionados. A maioria é tratada em casa (🟢/🟡). Vômito bilioso, vômito em jato com desidratação, hematêmese, distensão abdominal, letargia, febre com toxemia ou fontanela abaulada exigem pronto-socorro (🔴).

1.O que é e como se apresenta

  • Refluxo gastroesofágico (RGE): passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação ou vômito. É fisiológico em lactentes, sobretudo após as mamadas.
  • Regurgitação do lactente (Roma IV): lactente de 3 semanas a 12 meses com duas ou mais regurgitações por dia durante pelo menos 3 semanas, sem náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de crescimento, dificuldade alimentar ou postura anormal. Pico entre 1 e 4 meses; resolve espontaneamente até 12–24 meses (SBP, AEP).
  • DRGE: RGE que causa sintomas incômodos ou complicações — recusa alimentar com baixo ganho de peso, esofagite, hematêmese, sintomas respiratórios recorrentes, postura de Sandifer (NASPGHAN/ESPGHAN 2018).
  • DRGE refratária: sem resposta após 8 semanas de tratamento otimizado.
  • Vômito × regurgitação: o vômito é expulsão forçada com contração abdominal; a regurgitação é passiva e sem esforço. Vômitos exigem pensar além do refluxo.

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Regurgitação sem esforço, lactente feliz, ganho de peso adequado, exame normal, início antes dos 6 meses, sem sinais de alarme Tranquilizar; revisar técnica e volume das mamadas; sem medicamentos nem exames; acompanhamento de rotina
🟡 Moderada Regurgitação frequente com irritabilidade marcante, recusa ou dificuldade alimentar, ganho de peso limítrofe; suspeita de alergia à proteína do leite de vaca; sintomas típicos de esofagite na criança maior Medidas alimentares, espessamento, teste de 2–4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada ou dieta materna; reavaliação em 1–2 semanas (peso); se persistir, gastroenterologia pediátrica; IBP apenas em casos selecionados
🔴 Grave Vômito bilioso; vômito em jato com desidratação ou alcalose; hematêmese ou melena; distensão abdominal, massa ou abdome doloroso; letargia, convulsão, fontanela abaulada, perímetro cefálico em aumento rápido; febre com toxemia; apneia ou episódio breve resolvido inexplicado com cianose; desidratação Encaminhar ao pronto-socorro/hospital para avaliação cirúrgica, neurológica ou infecciosa

Fatores de risco que elevam a gravidade

  • Idade < 2 meses com vômitos (estenose hipertrófica de piloro, má rotação com volvo, sepse, erro inato do metabolismo).
  • Prematuridade, displasia broncopulmonar, cardiopatia.
  • Doença neurológica, síndrome genética, atresia de esôfago operada, hérnia diafragmática.
  • Atopia pessoal ou familiar (maior chance de alergia à proteína do leite de vaca).
  • Contexto social que impede observação.

3.Diagnóstico no consultório

  • O diagnóstico do RGE fisiológico é clínico: história alimentar (volume, intervalo, técnica, preparo da fórmula), curva de peso e exame físico completo, incluindo fontanela, perímetro cefálico, abdome e desenvolvimento.
  • Excesso de volume é causa frequente de regurgitação em lactentes alimentados com fórmula; calcular a ingestão por quilo.
  • Exames: não são necessários no lactente com regurgitação e sem sinais de alarme (NICE NG1, NASPGHAN/ESPGHAN). A seriografia esôfago-estômago-duodeno não diagnostica DRGE; serve para anatomia (má rotação, estenose) quando indicada. pHmetria, impedâncio-pHmetria e endoscopia ficam com o gastroenterologista.
  • Ultrassonografia de piloro na suspeita de estenose hipertrófica (vômitos em jato não biliosos, geralmente entre 2 e 8 semanas, lactente faminto após vomitar).
  • Urina tipo 1 e urocultura se regurgitação começar após os 6 meses, houver febre ou baixo ganho de peso (NICE).

Sinais de alarme que indicam outra causa (NICE NG1, NASPGHAN/ESPGHAN 2018, SBP 2024, AEP 2023)

  • Vômito bilioso (verde) ou em jato persistente.
  • Hematêmese (excluir sangue deglutido do mamilo) ou sangue nas fezes.
  • Início após 6 meses ou persistência além de 12–18 meses.
  • Distensão abdominal, dor ou massa palpável.
  • Febre, letargia, convulsão, fontanela abaulada, aumento rápido do perímetro cefálico (> 1 cm por semana), vômitos matinais.
  • Perda de peso ou déficit de crescimento; diarreia crônica.
  • Disúria; hepatoesplenomegalia; síndrome genética ou doença crônica.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

  • Estenose hipertrófica do piloro; má rotação com volvo; invaginação; hérnia encarcerada.
  • Infecção urinária, meningite, sepse.
  • Hipertensão intracraniana (hidrocefalia, hematoma subdural, inclusive por trauma não acidental).
  • Erros inatos do metabolismo, hiperplasia adrenal congênita.
  • Alergia à proteína do leite de vaca (APLV), com sobreposição importante de sintomas.
  • Superalimentação.

4.Tratamento em casa

Regurgitação fisiológica (🟢)

  • Explicar a história natural e o caráter benigno; o objetivo é tranquilizar a família e evitar medicalização.
  • Manter o aleitamento materno exclusivo; não trocar de fórmula sem motivo.
  • Evitar excesso de volume; mamadas menores e mais frequentes se o volume estiver acima do necessário (NICE).
  • Arrotar durante e após as mamadas; evitar compressão abdominal (roupas apertadas, posição sentada encurvada logo após a mamada).
  • Dormir sempre de barriga para cima, em superfície firme e plana; não elevar a cabeceira nem usar posição prona ou lateral para dormir (risco de morte súbita; SBP, AEP, NASPGHAN/ESPGHAN).
  • Evitar exposição ao tabaco.

Suspeita de DRGE no lactente (🟡) — passos sequenciais

  1. Espessamento: fórmula antirregurgitação (espessada com amido ou goma de alfarroba) no lactente com fórmula; o leite materno ordenhado pode ser espessado (NASPGHAN/ESPGHAN). O NICE sugere teste de alginato por 1–2 semanas no lactente amamentado com regurgitação e desconforto importantes, após avaliação da amamentação.
  2. Teste com fórmula extensamente hidrolisada (ou de aminoácidos) por 2–4 semanas no lactente com fórmula; no amamentado, dieta materna de exclusão do leite de vaca (a AAP inclui ovo) por 2–4 semanas. Se melhorar, confirmar APLV com reintrodução programada.
  3. IBP só se as medidas acima falharem e houver sintomas sugestivos de DRGE (recusa alimentar inexplicada, sofrimento marcante ou baixo ganho de peso — NICE), idealmente com o gastroenterologista. Teste por 4 semanas (NICE) a 8 semanas (NASPGHAN/ESPGHAN, SBP); reavaliar e suspender se não houver resposta.
Medicamento Dose Intervalo Duração Observação
Fórmula antirregurgitação Volume habitual para peso e idade Conforme rotina Enquanto houver regurgitação importante Reduz a regurgitação visível, não o refluxo ácido
Fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos Volume habitual Conforme rotina Teste de 2–4 semanas Na suspeita de APLV
Omeprazol SBP 2024: faixa de 1–4 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia); iniciar pela menor dose da faixa (dose habitual em torno de 1 mg/kg/dia; conferir faixa etária aprovada em bula) 1x/dia, 30 min antes da mamada ou refeição 4–8 semanas, depois reavaliar e retirar Apenas DRGE com indicação; não para choro ou regurgitação isolados
Outros IBP (esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol) Conforme bula e faixa etária aprovada 1x/dia 4–8 semanas Mesmas indicações; SBP cita famotidina como alternativa em casos leves
Alginato Conforme bula Após as mamadas Teste de 1–2 semanas (NICE) Opção do NICE; não usar junto com espessante

O que não fazer

  • Não usar IBP nem anti-H2 para regurgitação isolada ou choro e irritabilidade em lactente saudável (NICE, NASPGHAN/ESPGHAN, AAP, SBP). Os IBP não reduzem o choro e aumentam o risco de gastroenterite, pneumonia e alterações da microbiota.
  • Não usar procinéticos (domperidona, metoclopramida, bromoprida): sem eficácia comprovada e com risco cardiovascular ou extrapiramidal (SBP, NASPGHAN/ESPGHAN; NICE só com especialista).
  • Não usar posição prona, lateral ou cabeceira elevada para dormir; não usar travesseiros antirrefluxo.
  • Não pedir seriografia, pHmetria ou ultrassonografia para diagnosticar refluxo no lactente saudável.
  • Não suspender o aleitamento materno.

Criança maior e adolescente: pirose e dor epigástrica típicas justificam teste empírico com IBP por 4 semanas (NICE; NASPGHAN/ESPGHAN até 4–8 semanas), com medidas de estilo de vida (controle de peso, evitar refeições tardias e alimentos que desencadeiam os sintomas). Sem resposta ou com recorrência: gastroenterologia.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

  • Vômito bilioso em qualquer idade — urgência cirúrgica até prova em contrário (má rotação com volvo).
  • Vômitos em jato persistentes com desidratação, letargia ou perda de peso (estenose de piloro).
  • Hematêmese não explicada por sangue deglutido, melena.
  • Abdome distendido, doloroso ou com massa; suspeita de invaginação ou hérnia encarcerada.
  • Fontanela abaulada, convulsão, letargia, aumento rápido do perímetro cefálico, suspeita de trauma craniano.
  • Febre com toxemia ou lactente < 3 meses febril.
  • Desidratação moderada a grave; apneia ou cianose associadas às mamadas.

Como encaminhar

  1. Suspender a alimentação oral no vômito bilioso ou na suspeita cirúrgica; se disponível e o transporte for demorado, sonda nasogástrica aberta.
  2. Iniciar hidratação venosa se houver desidratação ou choque e o consultório tiver estrutura (ver Diarreia aguda e desidratação, Plano C).
  3. Decúbito lateral no lactente que vomita e está sonolento; oxigênio se houver desconforto respiratório ou cianose.
  4. Contatar o serviço de destino, idealmente com cirurgia pediátrica; SAMU (192) se houver instabilidade ou sinais neurológicos.
  5. Relatório com início, características dos vômitos (bilioso, jato, sangue), curva de peso e exame.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "Regurgitar é comum e costuma melhorar sozinho até o primeiro ano; o importante é o bebê ganhar peso e estar bem."
  • "Deite o bebê sempre de barriga para cima para dormir, em colchão firme, sem travesseiro e sem elevar a cabeceira."
  • "Não use remédios para refluxo por conta própria; eles não diminuem o choro e podem trazer efeitos colaterais."
  • Retorno para pesagem em 1–2 semanas quando houver ajuste alimentar ou teste com fórmula hidrolisada; depois, nas consultas de rotina.
  • Procurar o pronto-socorro se: vômito verde ou amarelo-esverdeado; vômitos em jato repetidos; sangue no vômito ou fezes pretas; barriga inchada e dura; moleira estufada; sonolência, moleza ou convulsão; febre com bebê abatido; fralda seca por muitas horas; bebê que fica roxo ou para de respirar durante as mamadas.

Veja também, nesta Biblioteca: Alergia Alimentar e APLV.

7.Comparação com as referências

Item SBP / MS AAP NICE Oxford / Cambridge AEP
Regurgitação fisiológica Roma IV; sem medicamentos; resolução até 24 meses Tranquilizar; evitar superprescrição de IBP (relatório clínico 2013) Tranquilizar; não investigar sem sinais de alarme Segue o NICE Pico 1–4 meses; resolve até 12–24 meses
Medidas alimentares Evitar excesso de volume, fórmula espessada Espessamento; fórmula hidrolisada Revisar volume, mamadas menores e frequentes, espessamento; alginato no amamentado Segue o NICE Evitar sobrealimentação, espessamento
Teste de APLV Fórmula extensamente hidrolisada ou aminoácidos 2–4 semanas Dieta materna sem leite e ovo ou fórmula hidrolisada, 2–4 semanas Referenciar se atopia ou sintomas sugestivos Segue o NICE Dieta sem proteína do leite de vaca 2–4 semanas
IBP Esofagite ou doença ácida comprovada; 4–8 semanas Preferir IBP a procinéticos, com cautela contra excesso Não para regurgitação isolada; teste de 4 semanas se dificuldade alimentar, sofrimento ou baixo ganho Segue o NICE Após falha das medidas dietéticas, 4–8 semanas
Procinéticos Não usar domperidona, metoclopramida, bromoprida Evidência insuficiente Não oferecer (só especialista) Segue o NICE Papel secundário
Posição Supina para dormir Supina para dormir Não recomenda posição como tratamento Segue o NICE Não usar medidas posturais

Leitura: as diretrizes convergem em separar a regurgitação fisiológica (que não se trata com medicamento) da DRGE, em recusar IBP para choro isolado e em proscrever procinéticos e posição prona. Todas priorizam medidas alimentares e o teste com fórmula hidrolisada ou dieta materna antes da supressão ácida, pela sobreposição com a APLV. As diferenças são de detalhe: o NICE propõe teste de IBP de 4 semanas quando há dificuldade alimentar, sofrimento marcante ou baixo ganho de peso e oferece alginato ao lactente amamentado; a NASPGHAN/ESPGHAN e a SBP falam em 4–8 semanas e reservam o IBP sobretudo à esofagite; a AAP (2013) admite posição prona apenas com o lactente acordado e supervisionado.

Pontos práticos
  1. "Lactente que regurgita, cresce e está feliz" não precisa de exame nem remédio.
  2. Choro e irritabilidade isolados não são indicação de IBP.
  3. Antes de qualquer medicamento: ajustar volume, fracionar, espessar e, se suspeita de APLV, teste de 2–4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada ou dieta materna.
  4. Vômito bilioso é urgência cirúrgica em qualquer idade.
  5. Vômito em jato entre 2 e 8 semanas de vida: ultrassonografia de piloro.
  6. Início após 6 meses, fontanela abaulada ou baixo ganho de peso apontam para outra causa.

8.Fontes

  • Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Orientação — Doença do refluxo gastroesofágico, 2024. PDF
  • Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Distúrbios gastrointestinais funcionais no lactente e na criança menor de 4 anos (manual), 2022. PDF
  • NASPGHAN/ESPGHAN. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines (Rosen et al.), 2018 — resumo. PDF
  • NICE. NG1 — Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people: diagnosis and management, 2015. nice.org.uk
  • American Academy of Pediatrics. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician (Lightdale, Gremse), 2013 — resumo AAFP, 2014. aafp.org
  • AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología — Reflujo gastroesofágico y esofagitis en niños (Carabaño Aguado, Armas Ramos, Ortigosa Castillo), 2023. PDF