Vulvovaginites, sinéquia de pequenos lábios e sinais de abuso sexual

1.O que é e como se apresenta

• Vulvovaginite inespecífica: prurido, ardor à micção, hiperemia vulvar, corrimento discreto. Fatores: limpeza de trás para frente, resíduos de fezes ou papel, banhos de espuma, sabonetes perfumados, roupas sintéticas e justas, obesidade, permanência com maiô molhado.
• Vulvovaginites específicas (Ortiz Movilla, AEPap):
  • Streptococcus pyogenes: eritema vulvar intenso e bem delimitado, corrimento, às vezes após faringite ou com doença perianal estreptocócica.
  • Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus: corrimento purulento.
  • Shigella: corrimento mucopurulento, muitas vezes sanguinolento, nem sempre com diarreia.
  • Oxiúros (Enterobius vermicularis): prurido vulvar e perianal noturno.
  • Candida: rara na pré-púbere com controle esfincteriano (colonização de 3–4%); pensar em fralda, antibiótico recente, diabetes ou imunossupressão.
• Corpo estranho vaginal: corrimento fétido, sanguinolento e persistente; o mais comum é papel higiênico. O NICE lembra que corrimento vaginal fétido pode indicar corpo estranho e que corpo estranho vaginal ou anal é alerta para abuso sexual.
• Líquen escleroso: dermatose inflamatória crônica; placas brancas, atróficas e brilhantes em "oito" ao redor da vulva e do ânus, prurido intenso, fissuras, púrpura e sangramento. Não é causado por abuso sexual (NASPAG), embora possa ser confundido com ele.
• Sinéquia (coalescência) de pequenos lábios: aderência dos pequenos lábios na linha média, mais comum em lactentes e pré-escolares, associada ao hipoestrogenismo e à irritação local. Geralmente assintomática; pode causar gotejamento pós-miccional, disúria, ITU ou, raramente, retenção urinária.
• Adolescente: a leucorreia fisiológica (branca, sem odor ou prurido) começa meses antes da menarca. Corrimentos patológicos: candidíase, vaginose bacteriana, tricomoníase e cervicites por clamídia ou gonococo.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco e situações que elevam a gravidade

• Menina pré-púbere com IST: gonorreia, sífilis, clamídia, tricomoníase e HIV adquiridos após o período perinatal indicam fortemente abuso sexual (CDC; NICE); herpes anogenital e verrugas anogenitais exigem considerar abuso.
• Lesões anogenitais sem explicação plausível, gravidez, comportamento sexualizado incompatível com a idade, mudança súbita de comportamento.
• Diabetes, imunossupressão, uso recente de antibiótico (candidíase).
• Sangramento vaginal na pré-púbere: excluir corpo estranho, trauma, Shigella, S. pyogenes, líquen escleroso, prolapso uretral, puberdade precoce e tumor.

3.Diagnóstico no consultório

• Exame com a criança em posição de rã (decúbito dorsal, joelhos afastados) ou genupeitoral, sempre com a presença de responsável, explicando cada passo e sem forçar. Tração suave dos grandes lábios para baixo e para fora permite ver o hímen e o terço inferior da vagina.
• Não usar espéculo em menina pré-púbere no consultório.
• Cultura de secreção vaginal (swab umedecido, sem tocar o hímen): corrimento purulento, sintomas intensos, recorrência ou persistência apesar da higiene (AEPap).
• Fita adesiva perianal (método de Graham) na suspeita de oxiúros.
• Corpo estranho: irrigação com soro fisiológico morno pode visualizar e remover; se não for possível, vaginoscopia sob sedação.
• Líquen escleroso: diagnóstico clínico, seguido de teste terapêutico; biópsia ou encaminhamento se houver dúvida ou falha (NASPAG).
• Suspeita de abuso sexual: testes para IST com métodos validados, preferencialmente no serviço de referência (CDC); registrar achados de forma descritiva, com desenho ou foto quando autorizado.
• Adolescente: anamnese confidencial sobre atividade sexual, pH e aspecto do corrimento; teste de gravidez quando indicado; rastrear clamídia e gonorreia se sexualmente ativa.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Abuso sexual (lesões, IST, relato) — nunca atribuir tudo a "falta de higiene" sem examinar.
• Corpo estranho e tumor vaginal (sangramento persistente).
• Líquen escleroso confundido com trauma ou dermatite de fralda.
• ITU (disúria com urina alterada; ver Infecção urinária) e dermatite de contato.
• Puberdade precoce (sangramento com desenvolvimento mamário).

4.Tratamento em casa

Medidas gerais (vulvovaginite inespecífica)

• Limpeza de frente para trás; urinar com os joelhos afastados; banhos de assento mornos, sem sabonete na vulva (água ou sabonete neutro só por fora); secar sem esfregar.
• Calcinha de algodão, evitar roupas justas, banhos de espuma e permanência com roupa de banho molhada.
• Creme de barreira (vaselina ou óxido de zinco) na irritação.

• Sinéquia de pequenos lábios: cerca de 80% resolvem espontaneamente em até 1 ano (Pediatría Integral); assintomática, apenas observar e orientar higiene. Tratar se houver sintomas urinários, ITU ou retenção. Não separar à força no consultório: é doloroso, traumático e a recidiva é frequente. A separação manual ou cirúrgica, com analgesia ou anestesia, fica para falha do tratamento tópico ou retenção urinária. Após a separação, manter creme de barreira por algumas semanas. A recidiva é comum (até 41% nos lactentes de fralda) até a puberdade.
• Corrimento na adolescente (PCDT-IST, Ministério da Saúde, 2022):
  • Candidíase vulvovaginal: miconazol creme vaginal 2% ou clotrimazol creme vaginal 1% por 7 dias; alternativa fluconazol 150 mg VO dose única.
  • Vaginose bacteriana e tricomoníase: metronidazol oral conforme o PCDT-IST. A vaginose não exige tratamento da parceria; a tricomoníase, sim.
  • Cervicite ou suspeita de IST: tratar a paciente e as parcerias conforme o PCDT-IST, oferecer testes para HIV, sífilis e hepatites e reforçar preservativo e vacina contra HPV.
• Não usar: antibiótico sem cultura na vulvovaginite inespecífica; antifúngico empírico repetido na pré-púbere; espéculo ou manobras forçadas; duchas vaginais.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Violência sexual recente: encaminhar no mesmo dia a serviço de referência para profilaxias. A profilaxia pós-exposição ao HIV deve começar o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 2 horas e no máximo em 72 horas (PCDT-IST 2022); contracepção de emergência nas púberes.
• Criança em risco de continuar exposta ao agressor.
• Sangramento genital com trauma ou sangramento importante de causa não esclarecida.
• Corpo estranho não removível por irrigação.
• Retenção urinária (sinéquia completa, dor intensa).
• Adolescente com dor pélvica, febre, dor à mobilização do colo ou toxemia (doença inflamatória pélvica); gravidez com dor ou sangramento.

Como encaminhar e proteger

1. Escutar sem interrogar: registrar as palavras da criança entre aspas, sem perguntas indutivas e sem repetir a entrevista; a escuta especializada e o depoimento especial são feitos pela rede de proteção (Lei 13.431/2017).
2. Não lavar nem trocar a roupa se a violência for recente (preservação de vestígios), quando possível.
3. Notificação obrigatória (compulsória) na ficha de violência do SINAN e comunicação ao Conselho Tutelar, que é obrigatória nos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos (ECA, art. 13); a omissão do médico constitui infração administrativa (ECA, art. 245). Não é necessário ter certeza para comunicar.
4. Contatar o serviço de referência para violência sexual do município; se houver risco imediato, acionar Conselho Tutelar, polícia (190) ou Disque 100.
5. Relatório descritivo, sem conclusões sobre autoria, com data, hora, relato e achados do exame.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A irritação da vulva na menina pequena quase sempre melhora com higiene: limpar de frente para trás, banho morno sem sabonete na região e calcinha de algodão."
• "Se o corrimento ficar amarelado, esverdeado, com sangue ou mau cheiro, ou não melhorar em 2 a 3 semanas, volte."
• "A colagem dos lábios costuma se desfazer sozinha. Não tente separar em casa."
• "Coceira anal à noite pode ser verme; toda a família deve tomar o remédio."
• "Se a criança contar algo sobre alguém que tocou suas partes íntimas, acredite, acolha e procure o pediatra ou o Conselho Tutelar."
• Voltar imediatamente se houver sangramento, dor para urinar com retenção, febre ou dor intensa.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências consultadas convergem em que a vulvovaginite pré-puberal é, em geral, inespecífica e tratada com higiene, que a candidíase é incomum antes da puberdade e que corrimento persistente ou sanguinolento exige cultura e busca de corpo estranho. Também concordam que gonorreia, sífilis, clamídia, tricomoníase e HIV adquiridos fora do período perinatal indicam abuso sexual, enquanto verrugas e herpes exigem avaliação contextual; o NICE inclui o herpes genital e a hepatite C entre os achados que levam a suspeitar. A diferença mais relevante é jurídica: nos EUA, todas as jurisdições exigem comunicação aos serviços de proteção (CDC); no Brasil, a comunicação ao Conselho Tutelar é obrigatória já na suspeita (ECA), somada à notificação compulsória no SINAN. Na sinéquia, o tratamento tópico por poucas semanas e a recusa à separação forçada são consenso.

8.Fontes

• Ortiz Movilla R, Acevedo Martín B. Vulvovaginitis infantil. Revista de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), 2011. pap.es
• Pontón Martino B, Cebrián Muiños C. Patologías genitourinarias más frecuentes. Pediatría Integral (SEPEAP/AEP), 2024. pediatriaintegral.es
• Souto Romero H et al. Cirugía programada — calendario quirúrgico. Pediatría Integral, 2024. pediatriaintegral.es
• NASPAG. Clinical Opinion — Diagnosis and Management of Lichen Sclerosis in Pediatric and Adolescent Patients, 2021 (resumo). contemporarypediatrics.com
• CDC. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines — Sexual Assault or Abuse of Children, 2021. cdc.gov
• NICE. CG89 — Child maltreatment: when to suspect maltreatment in under 18s. nice.org.uk
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com IST, 2022. PDF
• Brasil. Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei 8.069/1990. planalto.gov.br
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade de Pediatria de São Paulo, Conselho Federal de Medicina. Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência, 2ª ed., 2018. sbp.com.br
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Vulvovaginites na infância e adolescência — atualização, 2025 (texto integral de acesso restrito). sbp.com.br