Ronco e apneia obstrutiva do sono na criança

1.O que é e como se apresenta

É um espectro: do ronco primário (sem apneias, dessaturação ou despertares) à AOS, com obstrução parcial prolongada ou completa intermitente da via aérea superior, que fragmenta o sono e causa hipoxemia e hipercapnia intermitentes. Na criança, a hiperatividade é mais comum que a sonolência.

Causas e fatores associados: hipertrofia adenotonsilar (a principal; adenoides no auge aos 4–5 anos); rinite alérgica e asma; obesidade (a cirurgia resolve menos); síndrome de Down, Prader-Willi, mucopolissacaridoses; anomalias craniofaciais (Pierre Robin, Crouzon, Apert, fenda palatina, retrognatia); doenças neuromusculares e paralisia cerebral; prematuridade, doença falciforme, história familiar, tabagismo passivo.

Sintomas noturnos: ronco alto e frequente, pausas observadas, engasgos, esforço respiratório, respiração oral, sono agitado, pescoço hiperestendido, sudorese, enurese secundária, terror noturno e sonambulismo.

Sintomas diurnos: respiração oral, fácies adenoideana, voz anasalada, cefaleia matinal, desatenção, hiperatividade e irritabilidade (quadro TDAH-símile), queda do rendimento escolar, sonolência (adolescente e obeso).

Complicações:

• Comportamento: desatenção, hiperatividade, labilidade — toda suspeita de TDAH exige perguntar sobre ronco.
• Crescimento: baixo ganho de peso e estatura, reversível com o tratamento.
• Cardiovasculares: hipertensão arterial e, nos casos graves e prolongados, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.
• Metabólicas (resistência à insulina, esteatose no obeso) e craniofaciais (palato ogival, má oclusão).

2.Classificação de gravidade

Polissonografia pediátrica (índice de apneia-hipopneia obstrutiva, IAH, eventos por hora de sono):

A partir dos 13 anos podem ser usados os critérios do adulto (IAH ≥ 5/h). Nadir de SpO2 < 80% e hipercapnia também marcam gravidade.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 3 anos; obesidade; síndrome de Down; anomalias craniofaciais; doenças neuromusculares e paralisia cerebral; mucopolissacaridoses; doença falciforme.
• IAH > 10/h, nadir de SpO2 < 80%, hipercapnia; hipertensão pulmonar; déficit de crescimento; infecção respiratória atual (risco perioperatório).

3.Diagnóstico no consultório

Triagem (AAP 2012, adotada pela SBP): em toda consulta de rotina, perguntar "a criança ronca?". Se sim, ou se houver sinais de AOS:

• História: frequência do ronco, pausas, esforço, sono agitado, enurese, comportamento, escola, rinite, ganho de peso. Peça um vídeo de 1–2 minutos da criança dormindo, na pior fase da noite.
• Exame: amígdalas (grau I ≤ 25%, II 25–50%, III 50–75%, IV > 75% da orofaringe), respiração oral, rinite, palato, retrognatia; peso, estatura e IMC em escore-z; pressão arterial; B2 e fígado. O tamanho das amígdalas não prevê a gravidade.

Polissonografia de noite inteira — padrão-ouro (AAP 2012; AEP; ERS 2016). Indicações mais fortes antes da cirurgia (AAO-HNS 2019): < 2 anos, obesidade, Down, anomalia craniofacial, doença neuromuscular, doença falciforme, mucopolissacaridose, dúvida na indicação ou exame que não combina com a queixa. Na síndrome de Down, a AAP (2022) pede polissonografia para todas as crianças entre 3 e 4 anos, porque o relato dos pais correlaciona-se mal com o exame.

Quando não há polissonografia (oferta abaixo da demanda em boa parte do Brasil):

• Vídeo ou áudio noturno gravado pela família.
• Oximetria noturna (escore de McGill, Nixon 2004): positiva (agrupamentos de dessaturações abaixo de 90%, 85% e 80%, categorias 2–4) tem valor preditivo positivo alto e prioriza a cirurgia; normal não exclui AOS.
• Poligrafia respiratória domiciliar validada (AEP).
• PSQ de Chervin (2–18 anos; escore > 0,33 sugere AOS — AEP): triagem, não diagnóstico.
• Na prática, a criança saudável com hipertrofia e quadro típico costuma ser operada com diagnóstico clínico do pediatra e do otorrino (nasofibroscopia ou radiografia de cavum).

Outros exames: ecocardiograma na AOS grave ou com sinais de hipertensão pulmonar; gasometria se suspeita de hipoventilação.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: obstrução aguda (mononucleose, abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo); laringomalácia no lactente; hipoventilação da obesidade ou neuromuscular; apneia central (Chiari, prematuridade); TDAH primário, privação de sono por telas, pernas inquietas; epilepsia noturna.

4.Tratamento e seguimento

Pediatra: triagem, rinite, peso, higiene do sono, encaminhamento com a prioridade certa, seguimento. Especialista: cirurgia (otorrino), polissonografia e CPAP (medicina do sono, pneumologia pediátrica), ortodontia.

Adenotonsilectomia — primeira linha na AOS com hipertrofia adenotonsilar, sem contraindicação (AAP 2012; SBP; AEP; AAO-HNS 2019). Resolve 70–85% das crianças sem comorbidade; menos na obesidade, no Down e nos casos graves. No ensaio CHAT (2013), parte das crianças com AOS leve a moderada em espera vigilante normalizou em 7 meses — base para tratar clinicamente casos leves selecionados.

Risco pós-operatório — internar com monitorização: < 3 anos ou AOS grave (IAH ≥ 10/h, nadir de SpO2 < 80% ou ambos) (AAO-HNS 2019, KAS 12); a AAP (2012) acrescenta complicação cardíaca, déficit de crescimento, obesidade, anomalias craniofaciais, doenças neuromusculares e infecção respiratória atual; a AEP, paralisia cerebral e cor pulmonale. Síndrome de Down entra pela obstrução multinível (sugestão do site). A AOS pode persistir ou recidivar: reavaliar todos e repetir polissonografia nos de alto risco ou com sintomas.

Tratamento clínico — AOS leve (IAH < 5/h), residual após cirurgia ou na espera pela cirurgia:

Menor efeito em obesos e maiores de 6 anos (AEP). Sem melhora em 6–12 semanas: encaminhar.

Outras medidas: perda de peso na obesidade (AAP 2012); lavagem nasal com soro, controle ambiental, casa sem tabaco; higiene do sono e telas desligadas 1–2 h antes de dormir. CPAP (ou BiPAP) para AOS persistente após a cirurgia, sem hipertrofia adenotonsilar ou com contraindicação cirúrgica (AAP 2012), com titulação e acompanhamento da adesão pelo especialista. Ortodontia (expansão maxilar) e terapia miofuncional em casos selecionados. Após a cirurgia, analgesia com paracetamol e ibuprofeno nas doses padrão do site (AAO-HNS 2019).

Não usar:

• Codeína e tramadol após tonsilectomia ou adenoidectomia — depressão respiratória fatal em metabolizadores ultrarrápidos. Contraindicados abaixo de 18 anos nessa indicação (FDA 2013 e 2017; codeína também na bula brasileira aprovada pela Anvisa) e, para dor, abaixo de 12 anos; AAO-HNS 2019: nenhum produto com codeína após a cirurgia.
• Anti-histamínicos de primeira geração e sedativos — pioram a obstrução e o sono.
• Descongestionantes orais, vasoconstritor nasal contínuo; melatonina não trata a AOS.

Seguimento: ronco em toda consulta; PA, peso e estatura; retorno 6–8 semanas após a cirurgia; polissonografia de controle nos de alto risco.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro (🔴):

• Desconforto respiratório também acordado, estridor, tiragem, sialorreia por não conseguir engolir; SpO2 < 92% em vigília.
• Cor pulmonale (edema, hepatomegalia, cianose, B2 hiperfonética) ou sonolência intensa (hipercapnia).
• Lactente com pausas > 20 segundos, cianose ou hipotonia.
• Obstrução aguda: amigdalite com hipertrofia grave, mononucleose, abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo (trismo, voz abafada, torcicolo).
• Sangramento após tonsilectomia (nas primeiras 24 h ou, em geral, entre o 5º e o 10º dia) e desidratação por recusa de líquidos.

Internação eletiva após a adenotonsilectomia: os grupos de risco acima.

Como encaminhar: criança sentada ou na posição que escolher, sem examinar a orofaringe à força; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; aspirar secreções com cuidado; não sedar. No sangramento: sentada, inclinada para a frente, cuspir o sangue, jejum, SAMU (192) se volumoso, avisar de preferência o serviço da cirurgia. Relatório com cirurgia, exames do sono, comorbidades e medicamentos.

Ambulatorial: otorrino (ronco com sinais de AOS); pneumologia pediátrica ou medicina do sono (grupos de risco, AOS residual, CPAP, hipoventilação); cardiologia (hipertensão pulmonar); programa de obesidade.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Ronco frequente não é normal. Conte ao pediatra se seu filho ronca 3 ou mais noites por semana, para de respirar dormindo ou dorme agitado — e traga um vídeo de 1 a 2 minutos do sono."
• "Desatenção, agitação, xixi na cama que voltou e pouco ganho de peso podem vir do sono ruim."
• "O spray nasal é diário e leva dias para funcionar. Com o montelucaste, observe humor, pesadelos ou agitação e avise o pediatra."
• "Depois da cirurgia, ofereça líquidos gelados com frequência e use só o analgésico receitado. Nunca dê remédios com codeína."
• Pronto-socorro se houver: dificuldade para respirar também acordado, lábios roxos, sonolência difícil de despertar, inchaço; após a cirurgia, qualquer sangramento pela boca ou nariz, vômito com sangue, recusa total de líquidos ou pouco xixi.
• Retorno: 6–12 semanas no tratamento clínico; 6–8 semanas após a cirurgia; antes, se piorar.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem na triagem do ronco, na polissonografia como padrão-ouro, na adenotonsilectomia como primeira linha na hipertrofia adenotonsilar, no CPAP para a AOS residual e na internação pós-operatória dos grupos de risco. Divergem no tratamento clínico da forma leve — a AAP (2012) admite só o corticoide intranasal, enquanto a AEP e a ERS (2016) aceitam corticoide nasal e/ou montelucaste por 6–12 semanas — e na gradação do IAH, que a AAP não fixa e a AEP usa como limiar de tratamento (≥ 5/h). O NICE não tem diretriz pediátrica (NG202 vale a partir de 16 anos), e no Reino Unido o critério local de cirurgia não aceita ronco isolado. O Ministério da Saúde não tem protocolo nacional específico localizado. O site adota a posição da SBP, que segue a AAP, com o montelucaste apenas como alternativa ao corticoide nasal na forma leve.

Veja também, nesta Biblioteca: Distúrbios do sono na infância, Rinite alérgica, Obesidade e risco cardiometabólico, TDAH e Enurese noturna (Patologias do consultório); Distúrbios de movimento relacionados ao sono (Temas atualizados pela SBP 2026); Apneia da prematuridade e cafeína (Temas em Neonatologia).

8.Fontes

• SBP, DC de Medicina do Sono. A apneia do sono na população pediátrica (Pediatria para Famílias), 2024. sbp.com.br
• SBP, DC de Otorrinolaringologia. Apneia do sono (Pediatria para Famílias), 2023. sbp.com.br
• SBP, Departamento de Alergia e Imunologia. Respirador oral (sem data). PDF
• Fagondes SC, Moreira GA. Apneia obstrutiva do sono em crianças. J Bras Pneumol, 2010. scielo.br
• AAP. Marcus CL et al. Diagnosis and Management of Childhood OSAS, 2012 (resumo). guidelinecentral.com
• AAO-HNS. Mitchell RB et al. Tonsillectomy in Children (Update), 2019 (resumo AAFP). aafp.org
• AAP. Bull MJ et al. Health Supervision for Children and Adolescents With Down Syndrome. Pediatrics, 2022.
• NICE. OSAHS and obesity hypoventilation syndrome in over 16s (NG202), 2021. nice.org.uk
• NHS Norfolk and Suffolk. Tonsillectomy for SDB and OSA in children < 16 years (critério local). nwknowledgenow.nhs.uk
• Cambridge University Hospitals. Children's Sleep Service. cuh.nhs.uk
• AEP/SENP. Villa Asensi JR et al. Guía de diagnóstico y tratamiento del SAHS en el niño. An Pediatr, 2006. analesdepediatria.org
• Alonso Álvarez ML, Mínguez Verdejo R. Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en la infancia. Pediatr Integral, 2018. pediatriaintegral.es
• Boston Children's Hospital (Harvard). Obstructive Sleep Apnea (OSA). childrenshospital.org
• Recomendações da Emilia-Romagna (Itália) para AOS pediátrica, 2022. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• ERS. Kaditis AG et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children. Eur Respir J, 2016.
• Nixon GM et al. Planning adenotonsillectomy in children with OSA — the role of overnight oximetry. Pediatrics, 2004.
• Kheirandish-Gozal L et al. Montelukast for Children with OSA (ensaio randomizado). Ann Am Thorac Soc, 2016.
• Marcus CL et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea (CHAT). N Engl J Med, 2013.
• Organon. Singulair (montelucaste de sódio) — bula para o profissional de saúde, 2023.
• AAO-HNSF. Tonsillectomy in Children (Update) — fact sheet, KAS 12, 2019. entnet.org
• FDA. Drug Safety Communication — restrição de codeína e tramadol em crianças, 20/04/2017.
• Paracetamol + fosfato de codeína (Codex) — bula aprovada pela Anvisa, 2019. PDF