Pneumologia pediátrica · Asma e doenças obstrutivas crônicas

Asma grave e de difícil controle na criança e no adolescente

Difícil controle versus asma grave, checklist antes de escalar, etapas 4 e 5, fenotipagem, imunobiológicos do PCDT 2026 e crise grave

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Asma de difícil controle é a que continua não controlada apesar de corticoide inalatório (CI) em dose média ou alta com um segundo controlador (em geral LABA), ou que precisa de dose alta para ficar controlada. Asma grave é um subgrupo dela: persiste não controlada mesmo com adesão, técnica correta, CI em dose alta + LABA e correção dos fatores contribuintes, ou piora quando a dose é reduzida (ERS/ATS 2014; SBP/ASBAI 2020; GINA 2026). Na criança, a asma grave verdadeira é minoria: em geral o problema é técnica, adesão, comorbidade, ambiente ou diagnóstico errado, e o pediatra corrige isso antes de aumentar a dose (🟢). Encaminha com prioridade ao pneumologista pediátrico (🟡) quem não controla na etapa 4 depois do checklist, precisou de 2 ou mais cursos de corticoide oral no ano, foi internado ou usa CI em dose alta. O especialista fenotipa e indica o imunobiológico. Crise com fala entrecortada, SpO2 < 92%, sonolência ou tórax silencioso é pronto-socorro (🔴), com salbutamol, oxigênio e corticoide já iniciados.

Veja também, nesta Biblioteca: Asma na criança — crise e controle (Patologias do consultório), cujas doses, etapas e tabela de corticoide inalatório são seguidas aqui.

1.O que é e como se apresenta

Definições (GINA 2026, adotadas pelo PCDT de asma do Ministério da Saúde de 2026 e alinhadas à SBP/ASBAI 2020):

  • Asma de difícil controle: não controlada apesar de CI em dose média ou alta + segundo controlador (ou corticoide oral contínuo), ou que exige dose alta para manter o controle.
  • Asma grave: não controlada apesar de adesão ao tratamento máximo otimizado (CI em dose alta + LABA) e do manejo dos fatores contribuintes, ou que piora ao reduzir a dose. Rótulo retrospectivo: quem piora porque não usa o CI não tem asma grave (PCDT 2026).
  • Critério do PCDT (2026) para asma grave, depois de excluídos os fatores modificáveis: CI em dose alta + LABA no ano anterior (budesonida ≥ 400 mcg/dia de 6 a 11 anos; ≥ 800 mcg/dia a partir de 12 anos, ou equivalente); ou prednisolona ≥ 5 mg/dia em pelo menos metade dos dias do ano; ou asma não controlada apesar de CI em dose alta.

Frequência e fenótipo: até 5–10% das crianças com asma (REGAP 2021). No escolar e no adolescente predomina o fenótipo alérgico, tipo 2 (T2 alto): IgE alta, eosinofilia, FeNO elevado, rinite e dermatite atópica. No pré-escolar o diagnóstico alternativo pesa mais e não há imunobiológico no SUS abaixo de 6 anos; veja Sibilância recorrente do lactente e do pré-escolar.

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Não controlada com fator modificável identificado (técnica, adesão, exposição, rinite não tratada), etapa 2–3, sem crise grave no ano e no máximo 1 curso de corticoide oral Pediatra corrige o fator, entrega plano de ação escrito, reavalia em 4–8 semanas e ajusta a etapa
🟡 Moderada Não controlada na etapa 4 depois do checklist; ≥ 2 cursos de corticoide oral em 12 meses; internação no último ano; necessidade de CI em dose alta; efeito adverso ou desaceleração do crescimento; dúvida diagnóstica Encaminhamento prioritário ao pneumologista pediátrico, em até 4 semanas (sem melhora na etapa 3 após corrigir fatores: eletivo, em até 2–3 meses); pediatra mantém tratamento e plano de ação
🔴 Grave Crise com fala só de palavras, agitação, sonolência ou confusão, FR > 30 irpm, musculatura acessória, SpO2 < 92%, tórax silencioso, cianose, pico de fluxo ≤ 50%, ou sem resposta ao salbutamol na 1ª hora Pronto-socorro: salbutamol com espaçador (± ipratrópio), oxigênio para SpO2 ≥ 94% e corticoide sistêmico já iniciados; transporte monitorizado; SAMU (192) se sonolência, tórax silencioso ou cianose

Fatores de risco para crise grave e morte por asma (SBP/ASBAI 2020; PCDT 2026; NICE NG245):

  • Crise quase fatal, intubação ou UTI em qualquer época; internação ou pronto-socorro no último ano.
  • ≥ 2 cursos de corticoide oral por ano; salbutamol ≥ 3 frascos de 200 doses por ano (GINA 2025; PCDT 2026) ou sem CI.
  • Baixa adesão, técnica errada, ausência de plano de ação escrito.
  • VEF1 baixo, eosinofilia, alergia alimentar, obesidade, tabagismo passivo ou ativo (inclusive vape).
  • Adolescência, depressão, ansiedade, problemas psiquiátricos na família e vulnerabilidade social (SBP/ASBAI 2020).

3.Diagnóstico no consultório

Checklist antes de escalar (SBP/ASBAI 2020; GINA 2026; NICE NG245, 1.6.1):

  1. É asma? Confirme com teste objetivo a partir de 5–6 anos: espirometria com prova broncodilatadora e, se houver, FeNO e pico de fluxo seriado.
  2. Técnica: a criança mostra, com o dispositivo dela, em toda consulta. Spray sempre com espaçador.
  3. Adesão: pergunte sem julgamento, confira o contador de doses e a retirada na farmácia (NICE 1.11.1). FeNO alto em quem diz usar o CI sugere má adesão (NICE 1.6.2). No adolescente, a má adesão é a regra.
  4. Comorbidades: rinite e rinossinusite, obesidade, apneia do sono, obstrução laríngea induzida (disfunção de cordas vocais), ansiedade e depressão. Refluxo: tratar só se bem definido e sintomático, sem inibidor de bomba empírico (SBP/ASBAI 2020).
  5. Ambiente: tabaco ou vape em casa, mofo, ácaros, animais, poluição, fogão a lenha.
  6. Medicamentos que pioram: betabloqueador (inclusive colírio) e anti-inflamatório não esteroide em quem já piorou com eles (PCDT 2026).
  7. Efeitos adversos: crescimento, candidíase, disfonia, supressão adrenal.

Metade ou mais dos casos suspeitos têm fatores modificáveis (REGAP 2021); depois de corrigir, reavalie em 3–6 meses.

Exames do pediatra antes de encaminhar: espirometria com broncodilatador; hemograma com eosinófilos (antes de um curso de corticoide oral, ou 1–2 semanas depois); IgE total e IgE específica ou teste cutâneo para aeroalérgenos; radiografia de tórax se houver sinal focal ou nunca tiver sido feita. Os demais exames ficam com o especialista.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: corpo estranho, obstrução laríngea induzida, fibrose cística, discinesia ciliar, bronquiolite obliterante, displasia broncopulmonar, malácia e anel vascular, cardiopatia, aspiração, imunodeficiência, tuberculose, aspergilose broncopulmonar alérgica.

Fenotipagem (especialista): o GINA 2026 sugere tipo 2 com eosinófilos ≥ 150/µL, FeNO ≥ 20 ppb, escarro ≥ 2% ou asma desencadeada por alérgeno; se normais, repetir até 3 vezes, fora do corticoide oral. Esses marcadores não são os critérios de elegibilidade para imunobiológico (tabela abaixo).

4.Tratamento e seguimento

Pediatra: checklist, plano de ação, etapas 1 a 4, comorbidades, vacinas, crescimento e crises. Pneumologista pediátrico (ou alergista): confirma a asma grave, fenotipa e prescreve dose alta, tiotrópio e imunobiológico.

Etapas 4 e 5 (GINA 2026; PCDT 2026):

  • Etapa 4, 6 a 11 anos: CI em dose média + LABA, ou MART com budesonida-formoterol em dose baixa. Não controlou: encaminhar (a NICE encaminha quem não controla com MART ou CI-LABA em dose moderada pediátrica, 1.8.7).
  • Etapa 4, ≥ 12 anos: MART em dose média; ao iniciar imunobiológico, não trocar MART por CI-LABA fixo + salbutamol (PCDT).
  • Etapa 5 (especialista): fenotipagem e terapia adicional: CI em dose alta + LABA por tempo limitado (3 a 6 meses; de 6 a 11 anos, reavaliar em 2 a 3 meses), tiotrópio, imunobiológico. Corticoide oral de manutenção é último recurso e excepcional em pediatria (REGAP 2021).
  • Subir o CI traz pouco benefício e mais efeitos adversos; a partir da dose média, acrescentar um segundo medicamento é mais efetivo (REGAP 2021).

Doses altas de CI (mcg/dia; PCDT 2026, adaptado do GINA 2025). A tabela completa de 6 a 11 anos está em Asma na criança — crise e controle.

Corticoide inalatório 6 a 11 anos ≥ 12 anos
Beclometasona HFA, partícula padrão > 400 > 1.000
Beclometasona, partícula extrafina > 200 > 400
Budesonida (pó ou spray) > 400 > 800
Fluticasona (propionato) > 200 > 500 (GINA)

Medicamentos das etapas 4 e 5:

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
Budesonida-formoterol 100/6 mcg (6 a 11 anos) Etapa 4: 1 inalação 2 vezes ao dia + 1 sob demanda Manutenção + alívio Contínuo; revisar em 1–3 meses Máximo 8 inalações/dia; apresentação preferida (PCDT 2026; GINA 2025)
Budesonida-formoterol 200/6 mcg (≥ 12 anos) 2 inalações 2 vezes ao dia + 1 sob demanda (etapas 4–5) Manutenção + alívio Contínuo Máximo 12 inalações/dia (72 mcg de formoterol); no SUS (PCDT 2026)
Tiotrópio Respimat (LAMA) 5 mcg (2 jatos de 2,5 mcg) 1 vez ao dia Teste de 8–12 semanas ≥ 6 anos (Anvisa 2018; SBP/ASBAI 2020); aceita espaçador; não incorporado ao SUS (Conitec 612/2021)
Prednisolona ou prednisona (crise) 1–2 mg/kg/dia, máx. 40 mg (6 a 11 anos); 40–50 mg/dia (≥ 12 anos) 1 vez ao dia, pela manhã 3 a 5 dias; 5 a 7 dias no adolescente Sem desmame se < 2 semanas (GINA 2025; PCDT 2026)

Imunobiológicos — critérios de uso (especialista; aplicação em serviço preparado para anafilaxia). Pré-requisito comum: asma grave confirmada na etapa 5 (CI em dose alta + LABA, com adesão, técnica e comorbidades corrigidas; PCDT 2026; GINA 2026). O GINA exige crises graves no ano em número definido pelo pagador; o PCDT só fixa número para o dupilumabe.

Medicamento (alvo) Idade e dose Fenótipo e biomarcadores SUS (PCDT 2026)
Omalizumabe (anti-IgE) ≥ 6 anos; 75–600 mg SC a cada 2 ou 4 semanas pela tabela de IgE total e peso (bula; PCDT) Alérgica: teste cutâneo ou IgE específica a aeroalérgeno perene (bula); IgE e peso na faixa da tabela. Eosinófilos e FeNO não predizem resposta (GINA 2026) > 6 anos, 20–150 kg, IgE 30–1.500 UI/mL, alérgica grave não controlada com CI dose alta + LABA
Mepolizumabe (anti-IL-5) ≥ 6 anos; 40 mg SC (6–11 anos) ou 100 mg (≥ 12) a cada 4 semanas (PCDT; bula) Eosinofílica; melhor resposta com mais eosinófilos e mais crises (GINA 2026) ≥ 6 anos, refratária a CI dose alta + LABA, eosinófilos ≥ 150/µL (≥ 300 no adulto sem corticoide oral contínuo)
Dupilumabe (anti-IL-4Rα) ≥ 6 anos; 6–11: 300 mg a cada 4 semanas (15 a < 30 kg) ou 200 mg a cada 2 semanas (≥ 30 kg); ≥ 12: 400 mg e depois 200 mg a cada 2 semanas (600/300 mg se corticoide oral) (PCDT; bula) Eosinófilos ≥ 150 e ≤ 1.500/µL ou FeNO ≥ 25 ppb, ou corticoide oral contínuo (GINA 2026); evitar se eosinófilos > 1.500/µL ≥ 6 anos, alérgica T2 alto, ≥ 1 crise grave com corticoide oral no ano, teste cutâneo ou IgE específica positivos, IgE ≥ 30 UI/mL
Benralizumabe (anti-IL-5Rα) ≥ 12 anos (GINA 2026); 30 mg SC a cada 4 semanas × 3, depois a cada 8 Eosinofílica Só adultos, eosinófilos ≥ 300/µL (≥ 150 com corticoide oral)
Tezepelumabe (anti-TSLP) ≥ 12 anos (GINA 2026); 210 mg SC a cada 4 semanas Também T2 baixo; resposta maior com eosinófilos e FeNO altos Fora do PCDT
  • Escolha: alérgica → omalizumabe ou dupilumabe; eosinofílica → mepolizumabe ou dupilumabe; dermatite atópica grave favorece dupilumabe (PCDT). Não há comparação direta em crianças.
  • Resposta: teste mínimo de 4 meses; revisar em 3–4 meses e depois a cada 3–6 meses (GINA 2026). Respondedor (PCDT 2026): melhora em ≥ 2 critérios (queda ≥ 0,5 no ACQ ou alta ≥ 3 no ACT; ≥ 50% menos crises; ≥ 50% menos corticoide oral).
  • Suspensão: sem resposta em 6 meses, suspender e avaliar outro alvo, usando os eosinófilos anteriores ao biológico; resposta incerta, estender por 6–12 meses (PCDT 2026).
  • Nunca suspender o CI; reduzir o corticoide oral aos poucos. O imunobiológico não trata a crise.

O que não usar: salbutamol sem CI (NICE 1.6.3); CI em dose alta sem prazo ou para compensar má adesão; cursos repetidos de corticoide oral no lugar do controle; corticoide de depósito IM; xaropes, mucolíticos e anti-histamínicos sedativos; antibiótico sem infecção bacteriana; inibidor de bomba empírico. Montelucaste: alerta neuropsiquiátrico (MHRA, citado pela NICE).

Seguimento: reavaliar 1–3 meses após cada mudança e 1–2 dias após crise grave (PCDT 2026); espirometria no início, em 3–6 meses e a cada 1–2 anos; influenza todo ano e COVID-19 conforme o calendário; apoio psicológico e escolar; transição para o serviço de adultos.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro imediato (🔴):

  • Critérios de crise grave ou de risco de vida (tabela acima); SpO2 < 92% ou necessidade de oxigênio após a 1ª hora.
  • Resposta ruim ou curta ao salbutamol (intervalo menor que 2 horas).
  • Qualquer crise, mesmo moderada, em criança com crise quase fatal, UTI ou intubação prévia, ou em uso de CI em dose alta ou imunobiológico.
  • Família sem condições de manter o tratamento ou de retornar.

Como encaminhar:

  1. Criança sentada, na posição que preferir.
  2. Oxigênio para SpO2 ≥ 94%.
  3. Salbutamol spray com espaçador a cada 20 min (ou nebulização com oxigênio), com ipratrópio na crise grave, mantidos no transporte (doses em Asma na criança — crise e controle).
  4. Corticoide antes de sair: prednisolona 1–2 mg/kg (máx. 40 mg) ou dexametasona 0,6 mg/kg (máx. 12 mg) via oral, se consegue engolir.
  5. Sonolência, tórax silencioso, cianose ou exaustão: SAMU (192), com transporte monitorizado.
  6. Informar ao destino SpO2, FR, doses, horários e história de UTI.

No hospital: na crise refratária, sulfato de magnésio 25–50 mg/kg IV (máx. 2 g), dose única em 20 min (AHA/PALS) e metilprednisolona 1–2 mg/kg IV (máx. 60 mg; documento PALS desta Biblioteca); UTI se hipoxemia persistente, fadiga, retenção de CO2 ou alteração da consciência.

Após a alta: consulta em 1 a 2 dias na criança (PCDT 2026). Toda internação por asma grave ou em UTI é critério de encaminhamento ao pneumologista pediátrico.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "A bombinha de controle é para usar todos os dias, mesmo sem sintomas. É ela que evita a crise grave."
  • "Se ele começar uma injeção para asma, não pare a bombinha de controle. A injeção não trata a crise."
  • Pronto-socorro se: o salbutamol não alivia ou dura menos de 2–3 horas; não fala frases; lábios roxos, sonolência ou confusão; afundamento das costelas. Quem já esteve na UTI por asma vai logo no início da crise.
  • Voltar ao pediatra em 24–48 h após qualquer crise.

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Definição e checklist ERS/ATS; checar diagnóstico, adesão, técnica, comorbidades (SBP/ASBAI 2020) GINA; excluir fatores modificáveis (PCDT 2026) Sem posição específica localizada Adesão, técnica, tabaco, ambiente, psicossocial; FeNO Mal controlada ≠ grave; avaliação escalonada Sem posição específica localizada Técnica, barreiras e visita domiciliar (programa de asma grave) Segue o NICE
Etapa 5 CI dose alta, tiotrópio, antileucotrieno, anti-IgE ou anti-IL-5 CI dose alta 3–6 meses; biológicos Sem posição específica localizada Encaminha antes, na dose moderada pediátrica Biológicos só em unidade especializada Sem posição específica localizada Oferece cinco biológicos no programa Segue o NICE
LAMA Tiotrópio ≥ 6 anos Não incorporado (Conitec 2021) Sem posição específica localizada LAMA ou antileucotrieno ≥ 12 anos Tiotrópio ≥ 6 anos Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Biológicos < 12 anos Omalizumabe e mepolizumabe ≥ 6 (2020) Omalizumabe, mepolizumabe, dupilumabe ≥ 6 Sem posição específica localizada Só omalizumabe (≥ 4 cursos de corticoide oral/ano) Omalizumabe e mepolizumabe ≥ 6 Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Encaminhamento Asma grave ao especialista Difícil controle a serviço especializado Sem posição específica localizada Sem controle com MART/CI-LABA dose moderada Mal controle após avaliação escalonada Sem posição específica localizada PS frequente, corticoide oral, internações repetidas ou UTI Cambridge: rede regional de asma grave; segue o NICE

Leitura: há consenso de que a asma grave é diagnóstico de exclusão, de que o biológico fica com o especialista e de que o CI nunca é suspenso. As divergências estão no acesso aos imunobiológicos por idade: o PCDT de 2026 é o mais amplo para crianças (omalizumabe, mepolizumabe e dupilumabe a partir de 6 anos), enquanto a NICE financia abaixo de 12 anos só o omalizumabe (≥ 4 cursos de corticoide oral no ano) e reserva mepolizumabe e benralizumabe para adultos. No LAMA, SBP/ASBAI e AEP aceitam tiotrópio a partir de 6 anos, a NICE a partir de 12, e o SUS não o incorporou. A NICE encaminha mais cedo (falha em dose moderada pediátrica); SBP/ASBAI e PCDT deixam a dose alta ao especialista. O site adota a posição da SBP (SBP/ASBAI 2020), complementada pelo PCDT do Ministério da Saúde (2026) nos critérios e idades dos imunobiológicos, que a SBP não atualizou.

Pontos práticos
  1. Antes de chamar a asma de grave, veja a criança usar a bombinha, confira a adesão e procure tabaco, mofo e comorbidades.
  2. Salbutamol ≥ 3 frascos por ano ou ≥ 2 cursos de corticoide oral no ano: encaminhamento prioritário, e não mais um curso de prednisolona.
  3. Sem controle na etapa 4 após o checklist: pneumologista pediátrico. CI em dose alta é temporário (3 a 6 meses) e conduzido pelo especialista.
  4. Colha eosinófilos e IgE antes de um curso de corticoide oral, ou 1–2 semanas depois, para não mascarar o fenótipo.
  5. SUS (PCDT 2026): omalizumabe, mepolizumabe e dupilumabe a partir de 6 anos; benralizumabe só adultos; tiotrópio não incorporado.
  6. Criança com UTI ou crise quase fatal prévia vai ao pronto-socorro no início da crise, com salbutamol, oxigênio e corticoide já iniciados.

8.Fontes

  • SBP e ASBAI. Chong-Neto HJ et al. Guia prático de abordagem da criança e do adolescente com asma grave. Arq Asma Alerg Imunol, 2020. PDF
  • Ministério da Saúde. PCDT da Asma, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 43, de 24/03/2026. PDF
  • Global Initiative for Asthma. Difficult-to-treat and severe asthma in adolescent and adult patients, V7.0, 2026. PDF
  • NICE, BTS e SIGN. NG245, Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management, 2024. nice.org.uk
  • NICE. Technology appraisals TA278 (2013), TA565 (2019), TA671 (2021), TA751 (2021), TA880 (2023). TA278, TA565, TA671, TA751, TA880
  • AEP e sociedades pediátricas espanholas. Asma en pediatría: consenso REGAP, 2021. PDF
  • Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Severe Asthma Program. childrenshospital.org
  • Cambridge University Hospitals. East of England Severe Asthma Network. cuh.nhs.uk