Derrame pleural parapneumônico e empiema

1.O que é e como se apresenta

O derrame parapneumônico e o empiema são estágios do mesmo processo inflamatório pleural. A PAC complicada evolui de forma grave apesar do antibiótico, com derrame, empiema, pneumonia necrosante (até 7% das PAC) ou abscesso pulmonar (SBP 2022).

Agentes (SBP 2022): pneumococo (o principal); S. aureus, inclusive resistente à meticilina, no lactente, com infecção de pele e após influenza; S. pyogenes após varicela ou escarlatina; H. influenzae e anaeróbios (aspiração).

Quadro (SBP 2022; BTS 2005):

• A pista é a evolução: resposta lenta ao antibiótico, febre que não cede ou volta após 48–72 h, piora durante o tratamento. A BTS manda excluir derrame em toda criança ainda febril ou mal 48 h após a internação por pneumonia.
• Febre alta, tosse, taquipneia (> 90%), dispneia crescente; dor torácica ou abdominal do lado acometido, sobre o qual a criança deita.
• Exame: expansibilidade reduzida, macicez, murmúrio vesicular diminuído ou abolido; atrito pleural no derrame pequeno. Nos graves, toxemia e choque.

Pneumonia necrosante: necrose do parênquima que evolui para cavidades (pneumatoceles), com empiema em 63–100% e fístula broncopleural em 17–67% (pneumotórax, escape de ar pelo dreno). Suspeitar na PAC grave sem melhora após 72 h de antibiótico. Abscesso: cavidade de parede espessa, evolução mais insidiosa (1–2 semanas após aspiração), febre persistente e, se romper no brônquio, vômica (SBP 2022).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade: idade < 2 anos (maior mortalidade no empiema); pós-influenza ou pós-varicela; infecção de pele; vacinação incompleta; internação recente; imunodeficiência, doença neuromuscular, disfagia, desnutrição, anemia falciforme; atraso no diagnóstico e na drenagem (SBP 2022).

3.Diagnóstico no consultório

Clínico. Na PAC que não melhora em 48–72 h, reexaminar comparando percussão e ausculta dos dois hemitórax e medir a SpO2. Macicez com murmúrio abolido, dor pleurítica ou piora do estado geral bastam para encaminhar. Febre: axilar ≥ 37,5 °C.

Imagem:

• Radiografia (PA ou AP): velamento do seio costofrênico, curva de Damoiseau, opacificação do hemitórax; não distingue derrame simples de empiema.
• Ultrassonografia de tórax: o exame mais sensível e recomendado para confirmar, medir e ver septações e fibrina, e para guiar punção e dreno — sem radiação nem sedação (SBP 2022; BTS; IDSA/PIDS 2026, que a prefere à tomografia).
• Tamanho (IDSA/PIDS): pequeno < 10 mm no decúbito lateral ou < 1/4 do hemitórax; moderado entre 1/4 e 1/2; grande > 1/2.
• Tomografia com contraste: não é rotina (BTS); reservada à necrose, abscesso ou falha, por decisão hospitalar.

Análise do líquido (colhido na drenagem ou toracocentese): sempre Gram, cultura (PCR se disponível) e citologia. Sugerem derrame complicado ou empiema (SBP 2022): pus, germes no Gram, leucócitos ≥ 15.000/mm³ com neutrófilos, pH < 7,20 (< 7,0: alto risco de septação), glicose < 40 mg/dL (a SBP drena com < 50 mg/dL), DHL ≥ 1.000 UI/L, proteínas > 3 g/dL. Linfocitose pleural obriga excluir tuberculose e neoplasia (BTS). Hemocultura em todos (BTS).

Diferenciais que não podem passar: tuberculose pleural (febre prolongada, contato, exsudato linfocítico); linfoma e leucemia (massa mediastinal, citopenias — nada de corticoide antes de afastar neoplasia); dengue com sinais de alarme, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, SIM-P; consolidação extensa que imita derrame.

4.Tratamento e seguimento

Papéis. O tratamento é hospitalar, com pediatra, cirurgião pediátrico e, idealmente, pneumologista pediátrico desde cedo (BTS). Ao pediatra do consultório cabem a suspeita, o encaminhamento e o seguimento após a alta.

Antibiótico IV (SBP 2022; documento Antibioticoterapia na Pneumonia): penicilina cristalina ou ampicilina com drenagem adequada resolvem a maioria. Suspeita de S. aureus (evolução rápida, pneumatocele, lactente, pele, pós-influenza): oxacilina; vancomicina se resistente ou grave; clindamicina associada quando há toxina. Pneumonia necrosante: vancomicina + clindamicina ± ceftriaxona (site); a SBP propõe vancomicina com cefotaxima, ceftriaxona ou cefepima. Abscesso: cefotaxima + clindamicina ou metronidazol. Aspiração: penicilina cristalina, amoxicilina-clavulanato ou aminopenicilina-sulbactam IV (a SBP cita amoxicilina-sulbactam; o site, ampicilina-sulbactam). < 2 meses: ampicilina + aminoglicosídeo.

Doses máximas: conforme bula e protocolo do serviço.

Drenagem (SBP 2022):

• Pequeno (< 1 cm), sem desconforto: antibiótico e ultrassonografia seriada (IDSA/PIDS 2026).
• Drenar se: pus; gram-positivos no Gram; glicose < 50 mg/dL; DHL > 1.000 UI/L; derrame extenso que compromete a respiração; septações ou loculações; > 1 cm à ultrassonografia. Toracocenteses repetidas não são recomendadas: dreno de início (BTS).
• Dreno guiado por ultrassonografia, aspiração de 15–20 cmH2O; retirar com débito < 40–60 mL/24 h ou < 1–1,5 mL/kg/dia e sem escape de ar (SBP). Calibre: a SBP traz tabela por peso (8–10 Fr no < 3 kg até 24–28 Fr acima de 40 kg); a IDSA/PIDS 2026 sugere dreno fino (≤ 12 Fr) — escolha do cirurgião.

Fibrinolítico × videotoracoscopia (BTS 2005; APSA 2012, via SBP; IDSA/PIDS 2011 e 2026): dreno com fibrinolítico e videotoracoscopia (VATS) têm resultados clínicos semelhantes; o dreno é menos invasivo e mais barato. A IDSA/PIDS 2026 sugere dreno com fibrinolítico como primeira linha e alteplase isolada, sem dornase. A SBP recomenda a videotoracoscopia após falha do dreno com fibrinolítico — posição do site.

• Uroquinase (SBP; SEIP/SENP): 10.000 UI em 10 mL de SF 0,9% (< 1 ano) ou 40.000 UI em 40 mL (≥ 1 ano), 12/12 h por 3 dias (6 doses; duração da SEIP/SENP e da BTS), dreno pinçado por 4 h com mudanças de decúbito (BTS: mesmo esquema, corte em 10 kg).
• Alteplase (SBP): 1 vez/dia por 3 dias, repetível; dose conforme protocolo do serviço.
• Falha do dreno (SBP): febre persistente ou crescente 72 h após a drenagem, débito escasso com imagem persistente, septações persistentes ou piora respiratória → cirurgião. VATS: derrame volumoso persistente após 2–3 dias de dreno e fibrinolítico, fístula que não fecha, necrose extensa. Decorticação: empiema organizado sintomático.
• Pneumonia necrosante: tratamento inicial clínico; cirurgia se piorar. Abscesso: antibiótico por pelo menos 3–4 semanas; punção guiada no abscesso periférico selecionado; abscesso com empiema não se drena cirurgicamente, em regra (SBP; BTS).

Duração: IV até melhora clínica, 24–48 h afebril e dreno retirado; depois via oral. Total: 21–28 dias ou mais no empiema e na pneumonia necrosante (documento Antibioticoterapia na Pneumonia; a SBP fixa 3–4 semanas só na necrose e no abscesso). Febre por alguns dias após a drenagem, com melhora geral, não é falha.

Não fazer: fisioterapia respiratória no empiema, antiagregante para a plaquetose reativa, broncoscopia de rotina (BTS); corticoide de rotina.

Suporte: analgesia generosa (sobretudo com dreno); antitérmico nas doses do site (dipirona 10–12 mg/kg/dose 6/6 h; paracetamol 10–15 mg/kg/dose, máx. 75 mg/kg/dia e 500 mg/dose < 12 anos; sem alternar); oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; mobilização precoce.

Seguimento após a alta (pediatra):

• Consulta em 48–72 h e até o fim do antibiótico (adesão, dose por peso, efeitos adversos).
• Radiografia em 4–6 semanas (BTS); normaliza em > 90% aos 6 meses e em todas até 18 meses. Macicez residual por espessamento pleural é esperada.
• Prognóstico muito bom; investigar imunodeficiência, fibrose cística ou malformação só se houver infecções graves prévias, germe incomum ou recorrência.
• 🟡 Pneumologista pediátrico (prioritário, em até 2–4 semanas) se a radiografia não melhorar em 6–8 semanas, cavidade ou pneumatocele persistente, sintomas persistentes ou recorrência no mesmo lobo.
• Vacinas em dia: pneumocócica conjugada, Hib, influenza anual, varicela, COVID-19 (calendários do SUS e da SBP).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Critérios (qualquer um):

• Derrame confirmado ou fortemente suspeito ao exame ou à imagem (critério de internação da SBP; a BTS interna todos).
• Febre persistente ou recorrente após 48–72 h de antibiótico adequado para PAC.
• SpO2 < 92% (92–94%: observação em serviço); tiragem, gemência, FR > 70 irpm no lactente ou > 50 irpm na criança maior.
• Toxemia, má perfusão, desidratação, recusa alimentar, sonolência.
• Pneumatocele, cavitação, pneumotórax, suspeita de necrose ou abscesso.
• Idade < 2 anos, doença de base relevante ou impossibilidade de reavaliação próxima.

Como encaminhar:

• Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% (e se houver esforço); posição semissentada.
• Acesso venoso se houver sinais de choque (expansão conforme o protocolo de sepse) ou transporte demorado; nesse caso, com orientação do serviço, hemocultura e primeira dose de ampicilina ou ceftriaxona IV, sem atrasar a remoção.
• Preferir hospital com cirurgia pediátrica, ultrassonografia e UTI pediátrica; contatar o destino com FR, SpO2, antibiótico em uso (dose e dias) e imagens.
• Ambulância com oxigênio e monitorização nos graves.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A infecção do pulmão formou líquido ou pus em volta dele. O tratamento é no hospital, com antibiótico na veia e, muitas vezes, um dreno. Quase todas as crianças se recuperam por completo."
• Em casa, dar o antibiótico até o fim, no horário, mesmo com a criança bem; o tratamento todo dura de 3 a 4 semanas.
• Tosse e cansaço podem durar semanas; a radiografia leva meses para normalizar.
• Voltar ou ir ao pronto-socorro se: febre de novo, respiração rápida ou difícil, "barriga afundando" abaixo das costelas, lábios arroxeados, dor no peito que piora, vômitos que impedem o remédio, sonolência ou irritação intensa, urina escura ou escassa, palidez intensa ou manchas roxas.

7.Comparação com as referências

Leitura: todas concordam que o derrame significativo é doença hospitalar, que a ultrassonografia é o exame de escolha, que o derrame pequeno sem desconforto pode ser observado com antibiótico e que dreno com fibrinolítico e videotoracoscopia têm resultados semelhantes, com o dreno como primeira abordagem na maioria. Divergem em quatro pontos: a bioquímica do líquido (critério de drenagem na SBP; pouco útil para BTS, IDSA/PIDS e SEIP/SENP); o fibrinolítico (uroquinase na SBP, BTS e AEP; alteplase isolada na IDSA/PIDS 2026); a dose de ampicilina (maior na AEP); e a duração (2–4 semanas na IDSA e na AEP; 1–4 semanas de via oral após a alta na BTS; 3–4 semanas na SBP para necrose e abscesso). A IDSA/PIDS 2026 prefere dreno ≤ 12 Fr; a tabela da SBP usa calibres maiores. O site adota a posição da SBP: internação de todo derrame, penicilina cristalina ou ampicilina IV, drenagem também por critérios bioquímicos, videotoracoscopia na falha do fibrinolítico; a duração de 21–28 dias ou mais no empiema segue o documento Antibioticoterapia na Pneumonia.

Veja também, nesta Biblioteca: Pneumonia adquirida na comunidade (Patologias do consultório); Antibioticoterapia na Pneumonia (Pneumologia); Tuberculose na infância no Brasil (Temas SBP 2026); Dengue, chikungunya, zika e Oropouche (Patologias do consultório).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Pneumologia. Pneumonias adquiridas na comunidade complicadas. Documento Científico nº 7, 2022. PDF
• Balfour-Lynn IM et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax, 2005. brit-thoracic.org.uk
• Bradley JS et al. (PIDS/IDSA, endossada pela AAP). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age, 2011. academic.oup.com
• St. Peter SD et al. (IDSA/PIDS). 2026 Clinical Practice Guideline Update — The Use of Pleural Fluid Drainage versus Observation. Clin Infect Dis, 2026. PDF
• IDSA/PIDS. 2026 Clinical Practice Guideline Update — The Use of tPA and DNase or tPA Alone for Fibrinolysis. Clin Infect Dis, 2026. academic.oup.com
• Moreno-Pérez D et al. (SEIP/SENP, AEP). Neumonía adquirida en la comunidad — tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. An Pediatr, 2015. analesdepediatria.org