Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Estridor é o ruído do ar turbulento numa via aérea de grosso calibre estreitada. A fase localiza a obstrução: inspiratório — supraglote; bifásico — glote e subglote (obstrução fixa); expiratório — traqueia intratorácica. Primeiro, separe o estridor agudo (crupe, corpo estranho, epiglotite, traqueíte bacteriana, anafilaxia), que é urgência, do crônico ou congênito. A laringomalácia é a causa congênita mais comum: estridor inspiratório nas primeiras semanas, pior com choro, mamada e decúbito dorsal, com choro normal; resolve na maioria até 12–24 meses. Dificuldade alimentar, baixo ganho de peso, apneias, cianose, tiragem importante ou pectus escavado indicam laringomalácia grave ou outra lesão. Para a SBP, todo estridor deve ser avaliado pelo otorrinolaringologista, que faz o diagnóstico por endoscopia (nasofibrolaringoscopia). Laringomalácia leve com boa curva de peso fica com o pediatra (🟢); sinais de gravidade, estridor bifásico ou expiratório, choro fraco, intubação prévia ou hemangioma em "barba" pedem encaminhamento prioritário (🟡); estridor em repouso com tiragem, cianose, apneia ou SpO2 < 92% é pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
A fase localiza a obstrução (SBP, Departamento de Emergências, 2017):
| Fase | Nível | Exemplos |
|---|---|---|
| Inspiratório | Supraglote (tecido sem cartilagem colapsa na inspiração) | Laringomalácia, paralisia bilateral de pregas vocais, epiglotite, crupe inicial |
| Bifásico | Glote e subglote (obstrução fixa) | Estenose subglótica, hemangioma subglótico, paralisia de pregas vocais, crupe grave |
| Expiratório | Traqueia intratorácica e brônquios principais | Traqueomalácia, anel vascular, massa mediastinal, corpo estranho traqueal |
Pistas: voz abafada e sialorreia — supraglote; rouquidão ou choro fraco — pregas vocais; disfagia e engasgos — anel vascular, fenda laríngea ou doença neurológica.
Estridor agudo (horas a dias): crupe, corpo estranho, epiglotite, traqueíte bacteriana, abscesso retrofaríngeo, anafilaxia, hipocalcemia — conduta nos documentos próprios.
Estridor crônico ou congênito:
- Laringomalácia — colapso inspiratório da supraglote (epiglote em ômega, pregas ariepiglóticas curtas). Começa nas primeiras semanas, piora com choro, mamada, viroses e decúbito dorsal, choro normal; aumenta até 6–8 meses e cerca de 90% resolvem sem cirurgia até 18–20 meses. Associa-se a refluxo, doença neurológica (pior prognóstico) e lesões sincrônicas de via aérea (7,5% a 64%).
- Leve (≈ 40%): estridor sem repercussão, mamadas adequadas.
- Moderada (≈ 40%): engasgos, tosse ou cansaço às mamadas.
- Grave (≈ 20%): apneias, cianose, tiragem, baixo ganho de peso, dessaturação, pectus escavado; risco de hipertensão pulmonar.
- Paralisia de pregas vocais — bilateral: estridor com desconforto e choro quase normal (Chiari, hidrocefalia); unilateral: choro fraco ou rouco e aspiração, típica após cirurgia cardíaca ou torácica (ligadura de canal arterial).
- Estenose subglótica — congênita ou, mais comum, pós-intubação (prematuro). Estridor bifásico, piora acentuada com viroses, "crupe recorrente" ou fora da idade típica.
- Hemangioma subglótico — estridor bifásico progressivo entre 6 e 12 semanas, às vezes rotulado como "crupe que não passa", com melhora transitória ao corticoide. Cerca de metade dos hemangiomas segmentares em "barba" (pré-auricular, mandíbula, queixo, pescoço) tem componente de via aérea; pode ocorrer sem lesão cutânea. Tratamento: propranolol.
- Anéis vasculares — duplo arco aórtico, arco à direita com subclávia aberrante, sling pulmonar. Estridor expiratório ou bifásico, tosse ladrante, sibilância sem resposta a broncodilatador, disfagia com sólidos.
- Traqueomalácia — primária ou secundária (atresia de esôfago com fístula, anel vascular). Sibilo expiratório monofônico, tosse metálica; nos graves, apneias com cianose.
- Outras: cistos e membranas laríngeos, fenda laríngea, papilomatose.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Estridor inspiratório típico, choro normal, mamadas sem engasgos relevantes, bom ganho de peso, sem tiragem em repouso, apneia ou cianose, SpO2 ≥ 95% | Seguimento pelo pediatra (retorno em 2–4 semanas no início); nasofibrolaringoscopia eletiva (SBP) |
| 🟡 Moderada | Dificuldade alimentar ou ganho de peso limítrofe, tiragem leve com agitação; ou estridor bifásico, expiratório ou atípico (choro fraco, piora progressiva, intubação prévia, cirurgia cardíaca, hemangioma em "barba", doença neurológica, "crupe recorrente" ou em menor de 6 meses) | Encaminhamento prioritário ao otorrinolaringologista pediátrico (pneumologista se suspeita traqueal ou de anel vascular) em até 1–2 semanas; hemangioma em "barba" ou estridor progressivo aos 1–3 meses, em poucos dias |
| 🔴 Grave | Estridor em repouso com tiragem moderada a grave, apneias, cianose, SpO2 < 92%, agitação, sonolência ou fadiga, desidratação ou perda de peso | Pronto-socorro/hospital: oxigênio, criança no colo, sem manipular a orofaringe; SAMU (192) |
Fatores de risco que elevam a gravidade: prematuridade e intubação prévia; doença neurológica e síndromes; cardiopatia; lesão sincrônica de via aérea; hemangioma em "barba"; atresia de esôfago; virose sobreposta; aspiração.
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese: início e evolução; relação com choro, sono, posição, mamada e viroses; qualidade do choro; engasgos, cianose ou pausas; prematuridade, intubação, cirurgia cardíaca; "crupes" repetidos; engasgo testemunhado.
Exame: criança calma, no colo; fase do estridor, tiragem, cor, SpO2, choro, curva de peso, pectus, hemangiomas cutâneos ("barba"), dismorfias, tônus. Vídeo do estridor ajuda o especialista.
Exames — quando e quais:
- Nasofibrolaringoscopia flexível (otorrinolaringologista, criança acordada): confirma a laringomalácia e avalia a mobilidade das pregas vocais. Pela SBP (Departamento de Otorrinolaringologia), o diagnóstico é feito pelo otorrinolaringologista por endoscopia. Indicar para todo lactente com estridor persistente (eletiva se leve; prioritária nos critérios 🟡 ou se piora após 6–8 meses ou persiste após 18–24 meses).
- Laringotraqueobroncoscopia sob anestesia: suspeita de lesão subglótica ou traqueal e antes da supraglotoplastia nos graves, para excluir lesão sincrônica.
- Polissonografia ou oximetria noturna (apneias); angiotomografia e ecocardiograma (anel vascular); avaliação da deglutição (engasgos, aspiração).
- Radiografia cervical e de tórax: papel limitado; normal não exclui nada.
Diferencial que não pode passar: corpo estranho; epiglotite e traqueíte bacteriana; anafilaxia; hemangioma subglótico rotulado como crupe de repetição; paralisia bilateral de pregas vocais; hipocalcemia; "sibilância sem resposta a broncodilatador" no lactente pequeno (traqueomalácia, anel vascular).
4.Tratamento e seguimento
O que o pediatra faz:
- Laringomalácia leve: tranquilizar; acompanhar peso, mamadas e sinais de alerta; nasofibrolaringoscopia eletiva. Sono em decúbito dorsal, mesmo com mais ruído: prona ou lateral não são recomendadas (morte súbita, como no documento de DRGE). Mamar mais sentado, com pausas.
- Dificuldade alimentar: mamadas fracionadas; espessamento da fórmula ou do leite materno ordenhado, com apoio fonoaudiológico.
- Refluxo: IBP não é de rotina na laringomalácia; só para doença do refluxo sem resposta às medidas alimentares, por tempo limitado, com o especialista. Sem posição da SBP e do Ministério da Saúde, o site segue seu documento Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE e os dados mais recentes, e não o IPOG 2016 (veja Leitura).
- Viroses pioram o estridor: vacinação em dia (influenza, VSR — Imunizantes contra o VSR); sem tabaco.
O que é do especialista:
- Supraglotoplastia (secção endoscópica das pregas ariepiglóticas curtas): indicada (IPOG) em apneias ou cianose, hipoxemia ou hipercapnia, apneia obstrutiva do sono, baixo ganho de peso, aspiração grave, hipertensão pulmonar. Melhora a grande maioria; pior resultado com doença neurológica ou lesão sincrônica.
- Outras lesões: paralisia — tratar a causa, traqueostomia se bilateral grave; estenose subglótica — dilatação com balão ou reconstrução laringotraqueal; hemangioma — propranolol (Hemangiomas Infantis); anel vascular — cirurgia; traqueomalácia — melhora até 1–2 anos, CPAP ou aortopexia nos graves.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Dexametasona oral (crupe sobreposto) | 0,15 mg/kg no leve; até 0,6 mg/kg no moderado a grave (máx. 10–12 mg) | Dose única | Dose única | Não trata laringomalácia — SBP 2017, AEP, RCH (documento Laringite viral) |
| L-adrenalina 1 mg/mL inalatória | 0,5 mL/kg, máx. 5 mL, com oxigênio | Repetir a cada 15–20 min nos graves, já encaminhando | Efeito ≈ 2 h | Observar 2–4 h; segunda dose indica internação — AEPap, AAFP (documento Laringite viral) |
| Adrenalina IM 1 mg/mL (anafilaxia) | 0,01 mg/kg, máx. 0,3 mg na criança e 0,5 mg no adolescente | Repetir em 5–15 min se necessário | Até estabilizar | Vasto lateral da coxa — padrão do site (Protocolo de Anafilaxia) |
| Propranolol oral (hemangioma subglótico) | Iniciar 1 mg/kg/dia e titular até 3 mg/kg/dia (AAP 2019: 2–3 mg/kg/dia) | 2 doses/dia, com ou após a mamada | ≥ 6 meses, em geral até ≈ 12 meses de idade | Pelo especialista, com início monitorado no hospital (via aérea); suspender se não mamar (hipoglicemia) — AAP 2019; documento Hemangiomas Infantis |
| Omeprazol (só DRGE com indicação) | 1–4 mg/kg/dia (SBP 2024; máx. 80 mg/dia), iniciar ≈ 1 mg/kg/dia | 1 vez/dia, 30 min antes da mamada | 4–8 semanas, reavaliar | Não é de rotina; conferir faixa etária em bula — SBP 2024 (documento DRGE do site) |
Não usar: corticoide ou nebulizações repetidas para estridor crônico sem diagnóstico (mascara hemangioma); IBP de rotina; prona ou cabeceira elevada; antibiótico sem infecção bacteriana.
Seguimento: peso e sintomas na puericultura; piora após 6–8 meses, persistência após 2 anos ou novo sintoma: retorno ao otorrinolaringologista.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Estridor em repouso com tiragem moderada a grave (AIDPI: doença muito grave, referir urgentemente).
- Apneias, cianose (inclusive às mamadas) ou SpO2 < 92%.
- Agitação, sonolência ou estridor que "diminui" com piora do esforço (fadiga).
- Desidratação ou perda de peso; malformação de via aérea conhecida com virose e desconforto.
- Suspeita de corpo estranho, epiglotite, traqueíte bacteriana ou anafilaxia.
Como encaminhar:
- Criança no colo, na posição que escolher; não examinar a orofaringe se houver sialorreia ou suspeita de epiglotite; evitar o choro.
- Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% (e se houver desconforto importante).
- Componente de crupe (sem suspeita de epiglotite): dexametasona e adrenalina inalatória antes do transporte, se disponíveis.
- Suspeita de anafilaxia: adrenalina IM imediatamente.
- Contatar o destino e acionar o SAMU (192) com equipe de via aérea se obstrução grave, apneia ou cianose; enviar relatório (peso, intubação, endoscopias).
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O barulho vem de uma parte mole da laringe que ainda está amadurecendo; aumenta com choro, mamada e resfriado e some com o crescimento, em geral até 1 ano e meio a 2 anos."
- "Continue colocando o bebê para dormir de barriga para cima, em berço firme. Filme o barulho para mostrar ao médico."
- Voltar antes da consulta se: engasgos frequentes, mamadas demoradas, cansaço ao mamar, pouco ganho de peso, barulho cada vez mais forte, choro fraco.
- Pronto-socorro imediatamente se: pausas na respiração, lábios roxos, afundamento das costelas ou do pescoço com o bebê calmo, bebê muito cansado, sonolento ou que não consegue mamar, piora rápida num resfriado.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Localização e gravidade | Fase indica o nível (2017) | Estridor em repouso = doença muito grave (AIDPI) | Laringomalácia, causa mais comum | Sem diretriz localizada | Malácias, anéis e estenose no diferencial (2020) | Sem posição específica localizada | Laringomalácia, causa mais comum | Segue o NICE |
| Diagnóstico | Avaliação do ORL com endoscopia em todos | Sem posição específica localizada | Laringoscopia flexível pelo ORL | Sem diretriz localizada | Fibrolaringoscopia e polissonografia nos graves (AEPap) | Sem posição específica localizada | Laringoscopia; broncoscopia se grave | Segue o NICE |
| Refluxo | Associação citada, sem medicamento indicado | Sem posição específica localizada | Antirrefluxo pode ajudar | Sem diretriz localizada | Antirrefluxo no moderado (AEPap) | Sem posição específica localizada | Supressão ácida com pior evolução; espessar | Segue o NICE |
| Cirurgia | Se obstrução aguda ou crônica | Sem posição específica localizada | Supraglotoplastia se respiração, mamada ou peso comprometidos | Sem diretriz localizada | Supraglotoplastia nos graves | Sem posição específica localizada | Supraglotoplastia nos graves | Segue o NICE |
| Hemangioma subglótico | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | "Barba" = risco de via aérea; propranolol 2–3 mg/kg/dia | Sem diretriz localizada | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição localizada | Segue o NICE |
| Urgência | Sinais de obstrução | Referir urgentemente ao hospital | Apneias, dificuldade alimentar, tiragem | Sem diretriz localizada | Apneias, baixo ganho de peso | Sem posição específica localizada | Dificuldade respiratória ou alimentar | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem em que a laringomalácia é a causa mais comum de estridor no lactente, benigna na maioria, e nos sinais de gravidade (apneia, cianose, dificuldade alimentar, baixo ganho de peso, tiragem) que indicam supraglotoplastia. A principal divergência é o antirrefluxo: o IPOG (2016) e o material da AAP para famílias admitem supressão ácida; dados do Boston Children's (2021) e um ensaio randomizado (2025) não mostram benefício. Sem posição da SBP e do Ministério da Saúde, o site segue seu documento de DRGE (IBP não é de rotina). Quanto à endoscopia, a SBP pede confirmação pelo otorrinolaringologista em todos, enquanto parte da literatura aceita seguimento clínico da forma leve típica; o site adota a posição da SBP. NICE, Oxford e Cambridge não têm diretriz específica localizada.
- A fase localiza a obstrução: inspiratório — supraglote; bifásico — glote e subglote; expiratório — traqueia intratorácica.
- Estridor inspiratório nas primeiras semanas, pior com choro, mamada e decúbito dorsal, com choro normal e bom ganho de peso é laringomalácia leve: pediatra acompanha e pede nasofibrolaringoscopia eletiva.
- Dificuldade alimentar, baixo ganho de peso, apneias, cianose, tiragem ou pectus escavado: laringomalácia grave ou lesão associada — encaminhamento prioritário e avaliação para supraglotoplastia.
- Estridor bifásico progressivo aos 1–3 meses, sobretudo com hemangioma em "barba", é hemangioma subglótico até prova em contrário: especialista em poucos dias e propranolol, não "crupe de repetição".
- Choro fraco sugere paralisia de prega vocal; intubação prévia, estenose subglótica; expiratório com disfagia, anel vascular.
- Estridor em repouso com tiragem, apneia, cianose ou SpO2 < 92%: pronto-socorro, com a criança no colo, oxigênio e transporte seguro.
Veja também, nesta Biblioteca: Laringite viral (crupe); Acidentes domésticos (corpo estranho); Tosse persistente e crônica; Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE; Hemangiomas Infantis; Protocolo de Anafilaxia; Displasia Broncopulmonar (DBP).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Otorrinolaringologia. Estridor (texto informativo), 2017. sbp.com.br
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Emergências. Crupe viral e bacteriano (Guia Prático), 2017. PDF
- Ministério da Saúde, OPAS, UNICEF. Manual de Quadros de Procedimentos AIDPI Criança — 2 meses a 5 anos, 2017. PDF
- American Academy of Pediatrics, Section on Otolaryngology. McClay JE. Laryngomalacia and stridor. HealthyChildren.org, 2022. healthychildren.org
- American Academy of Pediatrics. Krowchuk DP et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas, 2019 — resumo na AAFP. aafp.org
- Asociación Española de Pediatría. Ventosa Rosquelles P, Luaces Cubells C. Diagnóstico y tratamiento de la laringitis en Urgencias, 2020. PDF
- AEPap. Valencia Ramos J et al. Conocimientos de los pediatras sobre la laringomalacia. Pediatría Atención Primaria, 2016. scielo.isciii.es
- Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Laryngomalacia. childrenshospital.org; Thickened feeds, not acid suppression, in laryngomalacia (J Pediatr, 2021). answers.childrenshospital.org
- Landry AM, Thompson DM. Laryngomalacia — disease presentation, spectrum, and management. Int J Pediatr, 2012. PMC
- Shaffer AD et al. Acid suppression in mild-moderate laryngomalacia without GERD — randomized controlled trial. Laryngoscope, 2025. PMC
- Sicari V, Zabbo CP. Stridor in Children. StatPearls, 2023. NCBI Bookshelf
- Carter J et al. International Pediatric ORL Group (IPOG) laryngomalacia consensus recommendations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2016 (consultado por resumo).