Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A fibrose cística (FC) é autossômica recessiva, causada por variantes do gene CFTR, com incidência estimada de 1 em 10.000 nascidos vivos no Brasil (SBP 2023). A suspeita vem do teste do pezinho: tripsinogênio imunorreativo (TIR) elevado em duas dosagens, a segunda até 30 dias de vida (PCDT/MS 2024). A triagem não confirma nem exclui a doença; a confirmação é pelo teste do suor (cloreto ≥ 60 mmol/L positivo; 30–59 inconclusivo; < 30 negativo) e pela análise completa do CFTR. Triagem positiva, íleo meconial, clínica sugestiva ou irmão com FC: centro de referência sem demora (🟡). O tratamento é do centro multiprofissional; o pediatra mantém a puericultura, vigia o crescimento (meta ≥ p50), garante vacinas, sal e enzimas e reconhece cedo a exacerbação. SpO2 < 92%, desconforto respiratório, lactente prostrado ou desidratado, hemoptise volumosa, dor torácica súbita com dispneia ou vômitos com distensão abdominal = pronto-socorro (🔴). Os moduladores de CFTR estão no SUS a partir de 6 anos.
1.O que é e como se apresenta
A disfunção da CFTR (canal de cloreto) espessa as secreções de vias aéreas, pâncreas, fígado e intestino e aumenta o sal do suor. A doença pulmonar (infecção crônica, bronquiectasias) domina a morbimortalidade.
Genética: cerca de 300 variantes causam FC. No Brasil, a F508del varia muito (cerca de 50% dos alelos em São Paulo e 8% na Bahia), e as cinco variantes mais comuns no mundo explicam só 56% dos casos; por isso o PCDT recomenda sequenciamento completo do CFTR, não painéis. O genótipo prevê a insuficiência pancreática e define o acesso aos moduladores.
Quando pedir teste do suor (PCDT/MS 2024):
- Respiratório: tosse e sibilância persistentes, pneumonias de repetição, Pseudomonas aeruginosa ou gram-negativo atípico na cultura, aspergilose broncopulmonar alérgica, bronquiectasias sem causa, pólipos nasais, baqueteamento digital.
- Digestivo: íleo meconial (primeira manifestação em 15–20%), obstrução intestinal distal, prolapso retal, esteatorreia, pancreatite de repetição, hepatopatia.
- Nutricional: déficit de crescimento, deficiência de vitaminas A, D, E e K.
- Perda de sal: desidratação hiponatrêmica com alcalose metabólica hipoclorêmica no lactente, às vezes sem perdas aparentes, sobretudo no calor; "suor salgado".
- Outros: azoospermia obstrutiva; parente de primeiro grau com FC.
Cerca de 85% têm insuficiência pancreática. A mediana de idade ao diagnóstico no Brasil é de 4 meses pela triagem e de 4 anos pelo quadro clínico (PCDT) — "pezinho normal" não afasta FC.
Casos inconclusivos (CRMS/CFSPID): triagem positiva com suor < 30 mmol/L e duas variantes (no máximo uma causadora), ou suor de 30–59 mmol/L com uma ou nenhuma variante causadora. A maioria fica assintomática, mas parte evolui para FC: seguimento no centro, repetição do suor e aconselhamento genético.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | FC ou CFSPID acompanhada no centro; sem sintomas novos; peso, estatura ou IMC ≥ p50; SpO2 ≥ 95%; boa adesão | Seguimento compartilhado: puericultura e vacinas com o pediatra; centro 3–4 vezes ao ano, com cultura respiratória a cada consulta (intervalo máximo de 3 meses — PCDT) |
| 🟡 Moderada | Triagem positiva ou suspeita clínica; suor inconclusivo; exacerbação leve (mais tosse ou secreção, menos apetite, sem desconforto, SpO2 ≥ 95%); novo isolamento de Pseudomonas; queda de percentil; SpO2 92–94% | Suspeita: encaminhamento prioritário para teste do suor o quanto antes. Exacerbação: cultura e contato com o centro no mesmo dia, antibiótico guiado pela última cultura, reavaliação em 24–48 h. SpO2 92–94%: avaliação em serviço no mesmo dia |
| 🔴 Grave | SpO2 < 92%, desconforto respiratório, cianose, prostração; lactente com vômitos, apatia ou desidratação (hiponatremia, alcalose hipoclorêmica); hemoptise volumosa; dor torácica súbita com dispneia (pneumotórax); vômitos biliosos, distensão e parada de fezes; sem resposta ao antibiótico oral em 48–72 h | Pronto-socorro/internação, avisando o centro: oxigênio, acesso venoso, eletrólitos e gasometria, soro fisiológico no desidratado, antibiótico venoso conforme cultura; transporte com oxigênio |
Fatores de risco que elevam a gravidade:
- Lactente (a AEP pede limiar baixo para tratar a exacerbação no lactente); diagnóstico tardio.
- Desnutrição, insuficiência pancreática, hepatopatia, diabetes relacionado à FC (TOTG anual a partir de 10 anos — PCDT).
- Infecção crônica por P. aeruginosa, MRSA ou complexo Burkholderia cepacia; aspergilose broncopulmonar alérgica.
- VEF1 em queda, exacerbações frequentes, tabagismo passivo; calor, febre ou diarreia sem reposição de sal.
3.Diagnóstico no consultório
Triagem neonatal positiva (PCDT/MS 2024). Primeira dosagem de TIR no pezinho; se elevada, segunda coleta obrigatória até 30 dias. Duas elevadas = convocação para teste do suor. O pediatra:
- Garante a segunda coleta e o comparecimento ao teste do suor — a perda de seguimento é a principal falha.
- Explica que há muitos falsos-positivos (baixo peso, hipóxia, infecção, estresse neonatal).
- Lembra que a triagem negativa não exclui: o íleo meconial frequentemente tem TIR normal e sempre exige teste do suor e centro.
Teste do suor — iontoforese por pilocarpina e dosagem quantitativa de cloreto, em laboratório com controle de qualidade. Exige mais de 2 semanas de vida e peso > 3 kg; adiar em doença aguda grave, desidratação, edema ou dermatite extensa (PCDT).
| Cloreto no suor | Interpretação | Conduta |
|---|---|---|
| ≥ 60 mmol/L | Positivo (AEP exige 2 testes) | Genética CFTR e seguimento no centro |
| 30–59 mmol/L | Inconclusivo | Centro; genética; repetir o teste |
| < 30 mmol/L | Negativo | Com clínica sugestiva, genética pode ser feita |
- Condutividade é só triagem: ≥ 50 mmol/L exige o teste quantitativo.
Genética CFTR para todo suor positivo ou inconclusivo, inclusive nos já confirmados.
Exames que o pediatra pode pedir enquanto encaminha: eletrólitos e gasometria venosa, radiografia de tórax, elastase fecal (< 200 µg/g sugere insuficiência pancreática; < 100 µg/g, grave — SBP 2021), cultura de secreção respiratória.
Diagnóstico diferencial que não pode passar: discinesia ciliar, imunodeficiência, aspiração e corpo estranho; doença celíaca e alergia à proteína do leite de vaca; Hirschsprung; Shwachman-Diamond; tuberculose.
4.Tratamento e seguimento
Do centro (PCDT/MS 2024): prescrição de enzimas, mucolíticos, antibióticos inalatórios e moduladores; fisioterapia respiratória diária; nutricionista; culturas seriadas; espirometria a partir de 5 anos (no mínimo 2 vezes ao ano); TOTG anual a partir de 10 anos; densitometria a partir de 8–10 anos; aconselhamento genético; transição para adultos.
Do pediatra:
- Crescimento: meta de peso e comprimento ≥ p50 até 2 anos e IMC ≥ p50 de 2 a 18 anos (SBP 2021; PCDT). Entre p10 e p50 ou em queda, avisar o centro; < p10 ou perda de 2 percentis indica terapia enteral. Dieta com 110–200% da energia recomendada, 35–40% em gordura, 1,5–2 vezes a proteína; aleitamento materno exclusivo até 6 meses, com enzimas se houver insuficiência pancreática.
- Adesão: enzimas antes de refeições e lanches, sal, vitaminas, fisioterapia, higienização diária do nebulizador.
- Ambiente livre de tabaco e cigarro eletrônico.
- Vacinas: calendário completo, influenza anual a partir de 6 meses (e na família), pneumocócica, hepatites A e B (PCDT); esquemas especiais nos CRIE; nirsevimabe no SUS para menores de 2 anos com FC na sazonalidade do VSR.
Medicamentos (prescrição e ajuste pelo centro):
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Pancreatina (10.000 e 25.000 UI de lipase) | < 12 meses: 2.000–4.000 UI de lipase por 120 mL de leite; 1–4 anos: 1.000 UI/kg/refeição; > 4 anos: 500 UI/kg/refeição | Antes de refeições e lanches | Contínua | Máx. 2.500 UI/kg/refeição ou 10.000 UI/kg/dia (colonopatia fibrosante). Microesferas inteiras em leite ou purê de maçã, sem triturar. Ref.: SBP 2021 (PCDT: 500–1.000 UI/kg/refeição) |
| Cloreto de sódio oral | Lactente em aleitamento materno (0–6 meses): 1–2 mmol/kg/dia; > 4 mmol/kg/dia no calor, febre, vômitos, diarreia | Fracionado no dia, diluído | Contínuo no lactente; na criança maior, sal na comida e reforço no calor e no esporte | 1 g de sal = 17 mEq; sódio urinário < 10 mmol/L = depleção. Ref.: SBP 2021 (PCDT: 2,5 mEq/kg/dia até 2 anos) |
| Vitamina D3 | 0–12 meses: 400–500 UI/dia; 1–10 anos: 800–1.000; > 10 anos: 800–2.000 (dose inicial) | 1x/dia, com enzima | Contínua | Meta de 25(OH)D ≥ 20 ng/mL; vitaminas A, E e K conforme níveis anuais. Ref.: SBP 2021 |
| Solução salina hipertônica 3–7% | 4 mL inalados | 2x/dia | Contínua | 1ª dose supervisionada; broncodilatador antes se houver broncoespasmo. Ref.: PCDT 2024 |
| Alfadornase | 2,5 mg inalados | 1x/dia | Contínua | ≥ 6 anos; < 6 anos se sintomas persistentes ou bronquiectasias. Ref.: PCDT 2024 |
| Tobramicina inalatória | 300 mg | 12/12 h | Erradicação 28 dias (até 56–84); crônica 28 dias com e 28 sem | Contraindicada na asma. Ref.: PCDT 2024 |
| Elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor | 6–11 anos < 30 kg: 2 comp. de 50/25/37,5 mg + ivacaftor 75 mg à noite; ≥ 30 kg ou ≥ 12 anos: 2 comp. de 100/50/75 mg + ivacaftor 150 mg à noite | Manhã e noite (cerca de 12/12 h), com gordura | Contínua | SUS: ≥ 6 anos com ao menos uma F508del. Ref.: PCDT 2024 (Quadro 3) e bula |
| Ivacaftor | 150 mg | 12/12 h | Contínua | SUS: ≥ 6 anos, ≥ 25 kg, mutação de gating (G551D e outras 8). Ref.: PCDT 2024 |
Enzimas, sal e vitaminas seguem a SBP 2021 (regra do site: SBP primeiro); os demais itens, o PCDT/MS 2024, por falta de documento da SBP.
Pseudomonas aeruginosa: o primeiro isolamento exige erradicação, mesmo sem sintomas: tobramicina inalatória 28 dias (repetível até 56–84) ou colistimetato inalatório com ciprofloxacino oral; venoso em casos selecionados. Infecção crônica (3 ou mais culturas positivas em 6 meses — PCDT): supressão inalatória contínua ou em meses alternados. Esquemas e doses do ciprofloxacino ficam com o centro.
Moduladores de CFTR no SUS (setembro de 2026):
- Ivacaftor: incorporado (Conitec 2020) para ≥ 6 anos, ≥ 25 kg e mutação de gating.
- Elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor (ETI): no PCDT de 2024 (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 5) para ≥ 6 anos com pelo menos uma F508del.
- A Anvisa registrou o ETI para variantes raras a partir de 6 anos (março de 2025) e para 2 a 5 anos com F508del (setembro de 2025); a Conitec deu recomendação preliminar desfavorável a ambas (consultas públicas nº 43 e 48, 2026) e a decisão final estava pendente no fechamento deste texto.
- Monitoramento (PCDT): hemograma, função hepática, CPK e TP antes e aos 30 dias; teste do suor entre 3 e 12 meses; suspender temporariamente se ALT/AST > 5 vezes o limite superior (ou AST > 3 vezes com bilirrubina > 2 vezes). Com modulador, enzimas e alfadornase podem ser reduzidas — só pelo centro.
O que não fazer:
- Excluir FC por condutividade ou "pezinho normal" diante de clínica sugestiva.
- Triturar as microesferas ou passar de 10.000 UI de lipase/kg/dia.
- Usar corticoide inalatório como anti-inflamatório da FC (NICE) ou ácido ursodesoxicólico na hepatopatia da FC (PCDT: não recomendado).
- Prescrever claritromicina, eritromicina, azóis, rifampicina, carbamazepina, fenitoína ou fenobarbital a quem usa modulador sem falar com o centro (interações via CYP3A).
- Tratar exacerbação sem colher cultura e avisar o centro.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Critérios (🔴):
- SpO2 < 92%, desconforto respiratório, cianose, sonolência ou prostração (SpO2 92–94%: avaliação no mesmo dia).
- Lactente com apatia, vômitos, recusa alimentar ou desidratação — suspeitar de desidratação hiponatrêmica com alcalose hipoclorêmica, sobretudo no calor.
- Hemoptise além de raias de sangue; dor torácica súbita com dispneia (pneumotórax).
- Vômitos biliosos, distensão, dor em cólica e parada de fezes (íleo meconial, obstrução intestinal distal).
- Exacerbação sem melhora após 48–72 h de antibiótico oral ou impossibilidade de tratar em casa: internação para antibiótico venoso (duas classes se Pseudomonas crônica — NICE) e fisioterapia intensiva.
Como encaminhar:
- Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; aspirar vias aéreas superiores no lactente.
- Desidratado: acesso venoso e soro fisiológico 0,9%, com sódio, cloro, potássio e gasometria.
- Colher cultura respiratória antes do antibiótico e informar a última cultura e o antibiograma.
- Avisar o centro e enviar genótipo, medicamentos (inclusive modulador), culturas, peso e VEF1 basais.
- Suspeita de obstrução intestinal: jejum, sonda gástrica aberta e avaliação cirúrgica.
- Transporte com oxigênio e acompanhante.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Pezinho alterado ainda não é o diagnóstico, mas o exame do suor precisa ser feito o quanto antes."
- "Enzimas antes de toda refeição e lanche, inclusive no leite do bebê. Fezes gordurosas ou bebê sem ganhar peso: avise o centro."
- "O bebê perde sal no suor: dê o sal receitado todo dia e aumente no calor, na febre, na diarreia e no exercício, como o centro orientar, com mais líquido."
- "Fisioterapia e inalações todos os dias, mesmo bem; lave e desinfete o nebulizador."
- "Ninguém fuma perto da criança. Remédio novo? Pergunte se combina com o modulador."
- Centro no mesmo dia se: mais tosse ou catarro, catarro mais verde, cansaço, falta de apetite, perda de peso, febre.
- Pronto-socorro se: respiração rápida ou com esforço, lábios roxos, sangue na tosse, dor forte no peito com falta de ar, bebê mole ou vomitando, pouca urina, barriga inchada com vômitos verdes.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Triagem e diagnóstico | Valoriza triagem e diagnóstico precoce | TIR/TIR até 30 dias; suor ≥ 60; 30–59 inconclusivo; sequenciamento | Sem posição específica localizada | TIR, depois suor e genética | TIR/TIR, TIR/ADN ou ADN/TIR; suor ≥ 60 em 2 testes | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Nutrição e sal | Meta ≥ p50; lipase por idade; sal 1–2 mmol/kg/dia no lactente | Meta ≥ p50; sal 2,5 mEq/kg/dia até 2 anos | Sem posição específica localizada | Nutricionista especializado | — | — | — | Segue o NICE |
| Profilaxia anti-S. aureus | Sem posição | Não prevista | — | Flucloxacilina até 3 anos (até 6) | Controversa | — | — | Segue o NICE |
| Pseudomonas | Sem posição | Erradicar com inalatório (28–84 dias) | — | Erradicar: oral ou venoso + inalatório | Erradicar: inalatório ± ciprofloxacino | — | — | Segue o NICE |
| Moduladores | Nota técnica favorável ao ETI (2023) | ETI e ivacaftor ≥ 6 anos | — | ETI ≥ 2 anos; vanzacaftor ≥ 6 anos | Protocolo de 2017, anterior ao ETI | — | — | Segue o NICE |
| Exacerbação | Sem posição | Cultura a cada consulta e na exacerbação | — | 2 antibióticos venosos se Pseudomonas crônica | Leve, moderada, grave; hipoxemia = grave | — | — | Segue o NICE |
"—" = sem posição específica localizada.
Leitura: as referências concordam na triagem com TIR, nos pontos de corte do suor (≥ 60, 30–59 e < 30 mmol/L), na genética, no cuidado em centro multiprofissional, na erradicação do primeiro isolamento de Pseudomonas e nas metas nutricionais altas. Divergem em três pontos: a profilaxia com flucloxacilina até 3 anos (NICE), ausente no PCDT e controversa para a AEP (risco de Pseudomonas); a dose de sal no lactente (SBP 1–2 mmol/kg/dia, maior no calor; PCDT 2,5 mEq/kg/dia fixos); e a idade dos moduladores (NICE a partir de 2 anos; SUS a partir de 6). A SBP tem documentos sobre nutrição (2021), diabetes relacionado à FC (2019) e o ETI (2023), mas não um protocolo completo: o site adota a SBP na nutrição, nas enzimas, nas vitaminas e no sal e segue o PCDT do Ministério da Saúde nos demais pontos, sem profilaxia antiestafilocócica de rotina.
- TIR elevado duas vezes é suspeita, não diagnóstico: garanta a 2ª coleta até 30 dias e o teste do suor quantitativo o quanto antes.
- Pezinho normal não exclui FC: íleo meconial, desidratação hiponatrêmica, déficit de crescimento com esteatorreia ou pneumonias de repetição pedem teste do suor.
- A meta de crescimento é o p50: abaixo disso, avise o centro.
- Sal diário no lactente, com reforço no calor, febre e diarreia; desidratação com hiponatremia e alcalose é emergência.
- Exacerbação: cultura, contato com o centro no mesmo dia e reavaliação em 24–48 h; SpO2 < 92% ou prostração = pronto-socorro.
- Moduladores no SUS a partir de 6 anos: cheque interações antes de qualquer receita.
Veja também, nesta Biblioteca: Tosse persistente e crônica, Sibilância recorrente do lactente e do pré-escolar, Pneumonia adquirida na comunidade e Constipação intestinal (Patologias do consultório); Antibioticoterapia na Pneumonia (Pneumologia); Imunizantes contra o VSR (Temas SBP 2026); Vacinas – Atualizações 2026; Abordagem da Criança com Déficit de Crescimento.
8.Fontes
- Ministério da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 5 — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Fibrose Cística, 2024. PDF
- SBP, Departamentos de Suporte Nutricional e Pneumologia. Terapia Nutricional da Criança com Fibrose Cística, 2021. PDF
- SBP, Departamentos de Genética Clínica, Gastroenterologia e Pneumologia. Aprovação do Medicamento Trikafta para Tratamento da Fibrose Cística (Nota Técnica nº 88), 2023. PDF
- NICE. Cystic fibrosis: diagnosis and management (NG78), 2017, atualizado com TA988 (2024) e TA1085 (2025). nice.org.uk
- AEP. Gartner S, Salcedo Posadas A, García Hernández G. Enfermedad respiratoria en la fibrosis quística. Protocolos diagnósticos y terapéuticos, 2017. PDF
- Instituto Unidos pela Vida. Trikafta para crianças de 2 a 5 anos tem registro aprovado na Anvisa, 2025. unidospelavida.org.br
- Instituto Unidos pela Vida. Pedido de registro na Anvisa do Trikafta para mutações raras é deferido, 2025. unidospelavida.org.br
- Instituto Unidos pela Vida. Consultas públicas do Trikafta para 2 a 5 anos e mutações raras, 2026. unidospelavida.org.br