Pneumonia aspirativa e disfagia na criança com comprometimento neurológico

1.O que é e como se apresenta

Aspiração é a passagem de material da boca, do esôfago ou do estômago para a via aérea. Em crianças, as causas principais são distúrbios da deglutição, malformações e refluxo gastroesofágico (SBP, 2022). Na paralisia cerebral, 99% dos pacientes GMFCS IV e V têm algum grau de disfagia, e a DRGE atinge até metade deles (Ministério da Saúde, 2013).

Particularidades: quem aspira cronicamente pode perder a sensibilidade laríngea e deixar de tossir (aspiração silenciosa), e a saliva também é aspirada, inclusive com gastrostomia (MS, 2013). Somam risco: tosse fraca, escoliose, hipertrofia adenoamigdaliana, epilepsia, sedativos, má higiene oral e desnutrição. O óleo mineral para constipação causa pneumonia lipoide e deve ser abolido (SBP, 2022).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade: GMFCS IV–V; doença neuromuscular com tosse ineficaz; traqueostomia, ventilação ou oxigênio domiciliar; escoliose grave; bronquiectasias; UTI prévia; desnutrição (peso para a idade < −2 escore z; ESPGHAN); epilepsia de difícil controle; colonização por Pseudomonas ou MRSA; dentição ruim.

3.Diagnóstico no consultório

O que é clínico. Em toda consulta, faça a história alimentar dirigida:

• tosse, engasgo, mudança de respiração ou de cor durante ou após comer;
• voz ou respiração "molhada";
• duração da refeição (> 30 minutos é alerta) e estresse de quem alimenta;
• pneumonias de repetição e perda de peso;
• baba anterior ou acúmulo de saliva na faringe.

O NICE (NG62) recomenda começar pela avaliação clínica: história de pneumonias e observação da refeição por fonoaudiólogo com formação em disfagia.

Exames:

• Videofluoroscopia da deglutição: para o MS (2013), é o exame mais indicado. Para o NICE, fica a cargo da equipe especializada, que a pede nestas situações: dúvida sobre a segurança após a avaliação clínica, infecções de repetição sem sinais evidentes de aspiração, piora com a idade e dúvida sobre o espessamento. Não é obrigatória antes da gastrostomia.
• Videoendoscopia (FEES): sem radiação; avalia saliva e sensibilidade laríngea.
• Radiografia de tórax na suspeita de pneumonia (limiar mais baixo que na criança hígida); hemograma e PCR se internada.
• Nutrição: peso, estatura estimada pela altura do joelho ou pelo comprimento da tíbia e prega tricipital, pelo menos a cada 6 meses (ESPGHAN).

Diferencial que não pode passar: corpo estranho; fístula traqueoesofágica em H, fenda laríngea, anel vascular; tuberculose, fibrose cística, imunodeficiência; pneumonia lipoide; atelectasia por fraqueza ou escoliose (fisioterapia, não antibiótico); asma.

4.Tratamento e seguimento

Alimentação segura (plano individual com fonoaudiólogo; NICE): criança sentada e ereta durante e após a refeição, consistência ajustada (líquidos espessados, purês), ritmo lento, utensílios adequados e treino de todos os cuidadores.

Gastrostomia e fundoplicatura:

• Sonda nasogástrica só por até 6 semanas (MS, 2013).
• Gastrostomia quando a via alternativa for necessária por mais de 6 semanas, quando a deglutição for insegura ou quando a nutrição continuar inadequada. Em geral ela melhora o peso e as condições respiratórias (MS, 2013). Não impede a aspiração de saliva nem a de refluxo.
• Fundoplicatura não se faz de rotina com a gastrostomia (ESPGHAN, 2017). Fica para a DRGE refratária ao tratamento clínico ou o risco grave de aspiração de conteúdo gástrico (AAP, 2013). É necessária em 8% a 25% das crianças com paralisia cerebral (MS, 2013).
• DRGE: como no documento do site, sem procinéticos. IBP só com indicação, em teste de 4–8 semanas; a ESPGHAN aceita o teste empírico nesta população. Lembre que o IBP aumenta o risco de pneumonia.

Pulmão e boca: fisioterapia respiratória regular (MS, 2013), tosse assistida na doença neuromuscular (BTS, 2012), higiene oral, dentista e revisão de sedativos.

Sialorreia. Antes do remédio, avalie postura, dentes, refluxo e medicamentos (NICE).

• 1ª linha, anticolinérgico: glicopirrônio (VO ou pela gastrostomia; sem apresentação oral registrada no Brasil — importação ou manipulação) ou escopolamina transdérmica; triexifenidil só com o especialista. Efeitos adversos: constipação, retenção urinária, alteração de comportamento, secreções brônquicas reduzidas.
• Dose (East of England/Cambridge, 2026), pelo especialista: brometo de glicopirrônio em solução oral (Sialanar), a partir de 3 anos; 16 microgramas/kg/dose 3 vezes ao dia, subindo 16 microgramas/kg a cada 5–7 dias, até 80 microgramas/kg/dose (máx. 2,4 mg/dose). A dose varia entre formulações.
• 2ª linha: toxina botulínica A nas glândulas salivares, guiada por ultrassom, no serviço especializado. Raramente piora a deglutição; se houver dificuldade para engolir ou respirar, hospital (NICE). Refratários: cirurgia glandular.

Antibiótico. A etiologia inclui gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. A SBP (2022) indica penicilina cristalina, amoxicilina-clavulanato ou amoxicilina-sulbactam IV. Essas associações já cobrem os anaeróbios orais. Na aspiração o alvo é a flora da orofaringe (estreptococos, anaeróbios e gram-negativos produtores de betalactamase) e o pneumococo não é o agente frequente; por isso o site usa 50 mg/kg/dia de amoxicilina, como o documento Antibioticoterapia na Pneumonia. A dose de 90 mg/kg/dia fica para quando o pneumococo é o alvo. Cobertura anaeróbia extra não reduziu a mortalidade e aumentou a colite por C. difficile em adultos (Bai, 2024). Em crianças com comprometimento neurológico, a cobertura só para gram-negativos teve pior evolução que o esquema com atividade anaeróbia (Thomson, 2020).

• Pneumonite química na criança estável: suporte e reavaliação em 48–72 h; o antibiótico "profilático" não previne a pneumonia (AHRQ). Trate se houver febre persistente, piora ou instabilidade.
• Duração: cursos ≤ 7 dias não tiveram mais falha que os longos (Streck, 2022).
• Não usar: óleo mineral, procinéticos, antitussígenos, mucolíticos, antibiótico profilático contínuo sem especialista.

Seguimento: retorno em 48–72 h em todo episódio tratado em casa; depois de uma pneumonia aspirativa, avaliação da deglutição se ainda não houver; nutrição a cada 6 meses.

Vacinas: calendário SBP 2026/2027 completo, com influenza anual e COVID-19. A doença neurológica crônica incapacitante dá acesso nos CRIE a influenza, VPP23, meningocócica C e DTP acelular (Manual dos CRIE, 2023). Na criança < 24 meses com doença neuromuscular, a SBP e a SBIm recomendam o anticorpo contra o VSR. Vacine os contatos contra influenza.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Critérios:

• SpO2 < 92%, ou 92–94% sem melhora na reavaliação; tiragem, gemência, apneia, cianose, toxemia.
• Rebaixamento de consciência ou crises repetidas; impossibilidade de alimentar ou hidratar.
• Suspeita de abscesso ou empiema; falha de 48–72 h de tratamento oral.
• Traqueostomia ou ventilação domiciliar em piora; engasgo com obstrução; família sem condição de observar.

Como encaminhar:

1. Semissentar, aspirar a orofaringe e suspender a via oral. Se houver gastrostomia e vômitos, abrir a sonda para drenagem.
2. Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% (e se houver esforço importante).
3. Com traqueostomia, aspirar ou trocar a cânula e levar uma reserva.
4. Levar a ventilação não invasiva e o equipamento de tosse assistida, se a criança usar.
5. Antitérmico se houver febre.
6. Se o transporte for demorado, dar a primeira dose de antibiótico conforme o protocolo local, sem atrasar a saída.
7. Contato com o destino e resumo (diagnóstico, medicamentos, SpO2 basal, culturas).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Seu filho pode estar levando comida ou saliva para o pulmão, mesmo sem tossir. Observe tosse, engasgo, cor roxa ou voz 'molhada' ao comer."
• "Sempre sentado bem reto para comer e depois da refeição, e com a consistência que a fonoaudióloga indicou."
• Pronto-socorro se houver: respiração rápida ou com esforço, gemido, lábios roxos, oxímetro abaixo de 92%, sonolência diferente do habitual, convulsões repetidas, recusa total da dieta ou vômitos persistentes, engasgo com falta de ar.
• Marcar consulta se as refeições passarem de 30 minutos, se houver perda de peso ou duas pneumonias no ano.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que a aspiração é frequente e silenciosa, o cuidado é multiprofissional e o antibiótico de escolha é uma aminopenicilina com inibidor de betalactamase (SBP 2022; na AEP, consensos SENP-SEPAR-SEIP 2020 e SEIP-SENP 2015), com cobertura extra para anaeróbios só nas formas complicadas. O Ministério da Saúde privilegia a videofluoroscopia; o NICE exige antes a avaliação clínica com fonoaudiólogo. A AEP usa amoxicilina-clavulanato IV em dose maior que a faixa da SBP. AAP (2013) e ESPGHAN (2017) (apoio) desaconselham a fundoplicatura de rotina. Na sialorreia, o site segue o NICE e Cambridge, coerentes com o MS. O site adota a posição da SBP no antibiótico, com 50 mg/kg/dia de amoxicilina (o pneumococo não é o alvo habitual na aspiração). Em deglutição, gastrostomia e vacinas, adota a do Ministério da Saúde, com os critérios do NICE para encaminhar.

Veja também, nesta Biblioteca: Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE, Pneumonia adquirida na comunidade, Tosse persistente e crônica e Acidentes domésticos (Patologias do consultório); Antibioticoterapia na Pneumonia (Pneumologia); Imunizantes contra o VSR (Temas SBP 2026).

8.Fontes

• SBP, Departamento de Pneumologia. Pneumonias adquiridas na comunidade complicadas. Documento Científico nº 7, 2022. PDF
• Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à pessoa com paralisia cerebral, 2013. PDF
• Ministério da Saúde. Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023. gov.br
• NICE. Cerebral palsy in under 25s (NG62), 2017, atualizado em 2024. nice.org.uk
• AAP. Gastroesophageal reflux, guidance for the pediatrician, 2013 (AAFP). PDF
• Thomson JE et al. Pneumonia in hospitalized children with neurologic impairment, recomendações. Pediatrics, 2025. PubMed; Thomson J et al. Antibiotics for aspiration pneumonia in neurologically impaired children. J Hosp Med, 2020. PubMed
• Snow KD et al. (Boston Children's). Characterizing pediatric aspiration pneumonia. Hosp Pediatr, 2025. PubMed; ensaio PICNIC. clinicaltrials.gov
• Streck HL et al. Treatment of aspiration pneumonia in hospitalized children. JPIDS, 2022. academic.oup.com
• Bai AD et al. Anaerobic coverage in aspiration pneumonia (adultos). Chest, 2024. PMC
• AEP/SENP. Consenso SENP-SEPAR-SEIP sobre neumonía adquirida en la comunidad, 2020. archbronconeumol.org; Consenso SEIP-SENP, casos complicados, An Pediatr, 2015. analesdepediatria.org
• ESPGHAN. Nutritional management in neurological impairment (Romano, 2017), 2019. PDF
• East of England / Cambridge University Hospitals. Management of sialorrhoea, 2026. PDF
• Sulbactam sódico/ampicilina sódica, bula para o profissional de saúde (Brasil). PDF
• AHRQ. Aspiration pneumonitis/pneumonia (adultos). PDF
• BTS. Children with neuromuscular weakness. Thorax, 2012. icnapedia.org