Pneumonias de repetição — como investigar

1.O que é e como se apresenta

Definição (SBP): 2 ou mais pneumonias no último ano ou 3 ou mais em qualquer época, com melhora radiológica entre os episódios. Se a imagem não se normaliza, não é repetição: é pneumonia persistente, que tem outro raciocínio (tuberculose, corpo estranho, malformação, bronquiectasia, derrame, abscesso).

Causas: na série de Toronto (Owayed, 2000; internados, o que superestima causas raras), 8% das pneumonias internadas eram de repetição, com causa de base em 92% — aspiração por incoordenação orofaríngea 48%, imunodeficiência 10%, cardiopatia 9%, asma 8%, anomalias pulmonares 8%, DRGE 5%, anemia falciforme 4%. Em ambulatório, a asma é a condição mais comum (30–40%, revisão espanhola de 2026). No Brasil, só 39,6% das crianças encaminhadas a um ambulatório de pneumologia com esse rótulo preenchiam o critério (Mello, 2000): o superdiagnóstico é a regra.

Raciocínio pela localização (AEPap 2017; IDSA/PIDS 2011; Owayed 2000):

Diferenciar de duas situações benignas e frequentes:

• Viroses frequentes do lactente em creche. A SBP chama de infecção respiratória de repetição a criança sem doença de base com 6 ou mais infecções respiratórias por ano (ou 1 por mês, ou 3 infecções baixas por ano), de gravidade e duração habituais, sem acometer outros sistemas e com crescimento normal. Não pedem investigação imunológica (veja Resfriado comum e IVAS).
• Sibilância recorrente — 3 ou mais episódios entre 1 mês e 5 anos (SBP). Crises com atelectasias migratórias são lidas como "broncopneumonias de repetição"; sibilância difusa com febre baixa torna pneumonia bacteriana improvável (AEPap).

2.Classificação de gravidade

A cor indica quem conduz e com que prazo; o episódio agudo segue Pneumonia adquirida na comunidade.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Início no 1º ano; infecções em outros sítios; germes incomuns (Pseudomonas, P. jirovecii, fungos).
• Doença neurológica, disfagia, displasia broncopulmonar, cardiopatia, anemia falciforme, desnutrição, HIV.
• Consanguinidade; história familiar de imunodeficiência ou morte precoce por infecção.
• Imunodeficiência, discinesia ciliar e diagnóstico após os 3 anos pioram o prognóstico.

3.Diagnóstico no consultório

1. Confirmar. Reunir todas as radiografias (imagens, não laudos) e comparar localização, resolução, atelectasia e hilos.

2. Anamnese e exame dirigidos. Engasgo súbito, mesmo antigo; tosse ou cianose às mamadas; sibilância e resposta ao broncodilatador; tosse úmida diária; rinorreia desde o nascimento e desconforto respiratório neonatal no termo (discinesia ciliar); fezes gordurosas e baixo ganho (fibrose cística); infecções fora do pulmão; reação ao BCG; vacinas; teste do pezinho; HIV materno; contato com tuberculose. No exame: curva de crescimento, baqueteamento, ausculta localizada entre os episódios, bulhas à direita (situs inversus), sopro, ausência de amígdalas e linfonodos (forte indício de agamaglobulinemia), eczema, abscessos, dismorfias, avaliação neurológica e da deglutição.

Sinais de alerta de imunodeficiência primária na criança (Jeffrey Modell, adaptados pelo BRAGID e divulgados pela SBP): 1) 2 ou mais pneumonias no último ano; 2) 4 ou mais otites novas no último ano; 3) estomatites de repetição ou candidíase por mais de 2 meses; 4) abscessos de repetição ou ectima; 5) infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, sepse); 6) infecções intestinais de repetição ou diarreia crônica; 7) asma grave, doença do colágeno ou autoimune; 8) efeito adverso ao BCG ou infecção por micobactéria; 9) fenótipo de síndrome associada a imunodeficiência; 10) história familiar de imunodeficiência. Para BRAGID e SBP, 1 sinal já obriga a investigar; a lista original da Jeffrey Modell, usada pela AEP, pede 2 ou mais.

3. Investigação em degraus.

1º degrau — o pediatra pede (dirigido pelo padrão):

• Radiografia de controle 4–6 semanas após o episódio (não antes de 4 semanas, salvo má evolução) quando a recorrência é no mesmo lobo ou houve atelectasia (IDSA/PIDS 2011, endossada pela AAP; AEPap 2017).
• Hemograma com diferencial (linfopenia, neutropenia, anemia, plaquetas pequenas).
• IgG, IgA, IgM (IgE se eczema grave e abscessos), por valores de referência para a idade; nadir fisiológico aos 3–6 meses. Hemograma e imunoglobulinas detectam até metade das imunodeficiências primárias (AEP 2019).
• Sorologia vacinal para antígenos proteicos (antitetânico, antidiftérico) e isoaglutininas; a resposta a polissacarídeos (pneumococo) só se interpreta acima de 2 anos e em geral fica com o imunologista.
• Anti-HIV (no lactente exposto, carga viral).
• Teste do suor mesmo com teste do pezinho normal (MS, PCDT 2024; NICE NG78): cloreto ≥ 60 mmol/L positivo, 30–59 inconclusivo, < 30 negativo (CFF 2017) — veja Fibrose cística.
• Prova tuberculínica ou IGRA se contato, alargamento hilar ou resolução lenta (veja Tuberculose na infância no Brasil).
• Espirometria a partir de 5–6 anos, se suspeita de asma.

2º degrau — é do especialista:

• Tomografia de tórax (angiotomografia se suspeita de sequestro ou anel vascular).
• Broncoscopia flexível com lavado (malácia, compressão, culturas); rígida para corpo estranho.
• pHmetria ou impedanciopHmetria, videodeglutograma ou videoendoscopia da deglutição na suspeita de aspiração (veja Pneumonia aspirativa e disfagia).
• Discinesia ciliar: óxido nítrico nasal a partir de 6 anos, videomicroscopia, microscopia eletrônica e genética (ERS 2017).
• Imunologia: subpopulações linfocitárias, subclasses de IgG, resposta a polissacarídeos, complemento, di-hidrorrodamina; ecocardiograma; alfa-1-antitripsina.

Não pode passar: corpo estranho (radiografia normal não exclui), tuberculose, imunodeficiência combinada grave, fibrose cística com triagem falso-negativa, HIV.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra: trata cada episódio conforme Pneumonia adquirida na comunidade e Antibioticoterapia na Pneumonia, sempre com radiografia e registro de localização, SpO2 e resposta; trata o que está ao seu alcance (controle da asma — Asma na criança — crise e controle —, ambiente sem fumo, postura e consistência alimentar enquanto aguarda a avaliação da deglutição); completa as vacinas — pneumocócica conjugada, Hib, coqueluche, influenza anual a partir de 6 meses, COVID-19 e imunização contra o VSR — conforme o calendário do site. Vacinas de vírus vivos e BCG ficam suspensas na suspeita de imunodeficiência combinada ou deficiência grave de anticorpos, até o imunologista liberar.

O especialista define o diagnóstico e o tratamento específico (fisioterapia, profilaxia antibiótica, imunoglobulina, cirurgia, gastrostomia, moduladores de CFTR); o pediatra segue crescimento, vacinas, episódios agudos e adesão.

Episódio agudo tratado em casa (padrão do site):

Não fazer: antibiótico "de repetição" sem radiografia; tratar asma com atelectasia como pneumonia; inibidor de bomba ou procinético "de prova"; profilaxia antibiótica ou imunoglobulina sem diagnóstico do especialista; xaropes, mucolíticos e anti-histamínicos sedativos.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• SpO2 < 92% (internação); 92–94% = observação e reavaliação em serviço; em casa só com SpO2 ≥ 95%.
• Tiragem subcostal, gemência, apneia, cianose; FR > 70 irpm (< 12 meses) ou > 50 irpm (maiores); idade < 2 meses.
• Toxemia, desidratação, letargia; derrame ou abscesso; falha de 48–72 h do tratamento oral.
• Engasgo com sinais localizados: broncoscopia.
• Hemoptise volumosa; lactente com suspeita de imunodeficiência combinada grave.

Como encaminhar: oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; criança no colo; jejum se desconforto importante ou suspeita de corpo estranho; acesso venoso se toxêmica, sem atrasar o transporte; carta com os episódios, as radiografias anteriores e os exames; contato prévio com o destino; transporte com oxigênio.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Quase sempre existe uma causa; traga todas as radiografias e os papéis de alta."
• "Resfriados frequentes na creche são esperados e não significam defesa fraca, se a criança cresce bem."
• "Não dê antibiótico por conta própria: cada febre com tosse precisa de exame e, se houver pneumonia, de radiografia."
• Procurar o pronto-socorro se houver: respiração rápida ou com esforço, gemido, lábios arroxeados, sonolência, recusa de líquidos, sangue na tosse, engasgo seguido de tosse que não passa.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência na definição, no uso da localização para orientar a etiologia (SBP, AEPap, IDSA/PIDS) e em começar por hemograma e imunoglobulinas. As diferenças são três. O texto da SBP fala em "mais que três" episódios na vida; IDSA/PIDS, AEP e as séries usam 3 ou mais — diferença sem efeito na conduta; o site escreve "3 ou mais". Nos sinais de alerta de imunodeficiência, BRAGID e SBP investigam a partir de 1 sinal, e a lista original da Jeffrey Modell, seguida pela AEP, a partir de 2. Na radiografia de controle, a IDSA/PIDS a indica em 4–6 semanas na recorrência no mesmo lobo e no colapso lobar, enquanto BTS e AEPap a reservam a situações específicas e não antes de 4 semanas. O MS não tem protocolo de pneumonia de repetição, mas seu PCDT de fibrose cística indica o teste do suor nas pneumonias frequentes, como o NICE (NG78). O site adota a posição da SBP: definição com resolução radiológica, 1 sinal de alerta basta para investigar imunodeficiência e investigação em degraus pelo pediatra, com TC, broncoscopia e pHmetria a cargo do especialista.

Veja também, nesta Biblioteca: Pneumonia adquirida na comunidade, Sibilância recorrente do lactente e do pré-escolar, Tosse persistente e crônica e Acidentes domésticos (corpo estranho) (Patologias do consultório); Fibrose cística — da triagem neonatal ao seguimento, Bronquiectasias não fibrose cística e discinesia ciliar primária e Pneumonia aspirativa e disfagia na criança com comprometimento neurológico (nesta área); Tuberculose na infância no Brasil e Hipogamaglobulinemia no lactente (Temas SBP 2026).

8.Fontes

• SBP. Carvalho BTC, Roxo Júnior P, Tavares FS. Como abordar a criança com infecção respiratória de repetição. PDF
• SBP. SBP divulga 10 alertas sobre Imunodeficiência Primária, 2018. sbp.com.br
• Ministério da Saúde/Conitec. PCDT Fibrose Cística, versão resumida (Portaria Conjunta nº 05/2024). PDF
• IDSA/PIDS (endossada pela AAP). Bradley JS et al. Pediatric CAP guideline, 2011. academic.oup.com
• NICE. Cystic fibrosis — diagnosis and management (NG78), 2017. nice.org.uk
• BTS. Harris M et al. CAP in children, update 2011. brit-thoracic.org.uk
• AEP. Seoane Reula ME et al. Inmunodeficiencias primarias en niños, 2019. PDF
• AEPap (GVR). Úbeda Sansano MI et al. Neumonía adquirida en la comunidad (P-GVR-8), 2017. PDF
• Zafra Anta MA et al. Neumonía. Neumonía recurrente. Pediatría Integral, 2026. pediatriaintegral.es
• Owayed AF et al. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000 (resumo, Europe PMC). europepmc.org
• Mello MGMO et al. Pneumonias de repetição em ambulatório de pneumologia pediátrica. J Pediatr (Rio J), 2000. jped.com.br
• CFF. Farrell PM et al. Diagnosis of cystic fibrosis — consensus guidelines, 2017 (limiares citados em PMC12066134). PMC
• ERS. Lucas JS et al. Guidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia, 2017 (resumo, Europe PMC). europepmc.org