Consulta de puericultura — 18 meses

1.Objetivos da consulta

• Aplicar o M-CHAT-R/F e conduzir conforme o escore.
• Avaliar linguagem, comportamento, brincadeira simbólica e interação social.
• Avaliar crescimento e alimentação; manter vitamina D; ferro só para prematuros ou em risco.
• Aplicar a 2ª dose de hepatite A (SBP), a influenza e conferir pendências.
• Orientar desfralde (prontidão), sono, limites e segurança.

2.Anamnese dirigida

• Alimentação: refeições com a família, autonomia com colher e copo, seletividade, volume de leite, mamadeira, sucos, doces e ultraprocessados.
• Suplementos: vitamina D em uso; ferro (termo: pausado desde os 15 meses; prematuro: contínuo); vitamina A nas áreas do programa.
• Sono: duração em 24 h (referência SBP 1–2 anos: 11–14 h), cochilo, rotina, despertares, resistência para dormir.
• Eliminações: padrão intestinal; sinais de prontidão para o desfralde (fica seco por períodos maiores, avisa ou demonstra desconforto com a fralda suja, interesse pelo banheiro).
• Desenvolvimento e comportamento:
  • quantas palavras usa, se entende ordens simples sem gesto, se aponta figuras;
  • se brinca de faz de conta, se traz objetos para mostrar, se olha para o rosto dos pais ao brincar;
  • interesses restritos, movimentos repetitivos, reações exageradas a sons ou texturas;
  • birras, agressividade, perda de habilidades.
• Intercorrências: infecções, sibilância, otites de repetição (relevante para a fala), traumas.
• Família e cuidadores: creche, rede de apoio, estresse parental, práticas disciplinares, violência doméstica, novo irmão.
• Triagens e vacinas pendentes: vacinas dos 12 e 15 meses, dentista, consulta oftalmológica, avaliação auditiva.

3.Exame físico: o essencial nesta idade

• Antropometria: peso, comprimento, PC e IMC nas curvas da OMS.
• Observação do comportamento durante a consulta: contato visual, resposta ao nome, atenção compartilhada, uso de gestos, brincadeira com objetos; a consulta é um momento privilegiado de observação direta.
• Marcha e aparelho locomotor: marcha estável, corre, sobe degraus com apoio; marcha persistente na ponta dos pés, assimetria, claudicação.
• Olhos: reflexo vermelho bilateral (até 3 anos, pelo menos 3 vezes por ano); alinhamento ocular.
• Otoscopia: otite média com efusão pode contribuir para atraso de fala.
• Boca: dentes, cárie precoce, placa.
• Genitália: testículos tópicos; aderências labiais.
• Pele: palidez, lesões compatíveis com maus-tratos.
• Pressão arterial: apenas se houver fator de risco antes dos 3 anos (SBP).

4.Crescimento

• Curvas OMS 2006 (0–5 anos) da Caderneta da Criança: peso, comprimento, PC e IMC por sexo.
• PC: medir em toda consulta até os 2 anos.
• Estado nutricional (0–5 anos, escore-z, referência OMS usada pela SBP): acima de +1, risco de sobrepeso; acima de +2, sobrepeso; acima de +3, obesidade; abaixo de −2, magreza; abaixo de −3, magreza acentuada.
• O que esperar: crescimento mais lento e estável; o apetite pode oscilar bastante de um dia para outro.
• Quando se preocupar: cruzamento de linhas de escore-z, IMC em ascensão rápida (atenção a excesso de leite e ultraprocessados), baixa estatura ou PC fora de ±2 escores-z.

5.Desenvolvimento

Instrumentos: Caderneta da Criança (7ª ed.), faixa de 1,5 a 3,5 anos, e M-CHAT-R/F (incluído na Caderneta). Marcos de referência para 18–24 meses (conferir na Caderneta):

M-CHAT-R/F (SBP 2024):

• Escore 0–2: baixo risco; repetir aos 24 meses.
• Escore 3–7: aplicar a entrevista de seguimento; se o resultado for 2 ou mais, encaminhar para avaliação diagnóstica e intervenção.
• Escore 8–20: encaminhar diretamente para avaliação diagnóstica e intervenção, sem aguardar a entrevista.
• Triagem positiva não é diagnóstico; triagem negativa não afasta TEA se houver preocupação clínica ou dos pais.

Sinais de alerta:

• Poucas palavras (menos de cerca de 6), não aponta, não entende ordens simples.
• Não brinca de faz de conta; não mostra objetos; pouco interesse por outras crianças.
• M-CHAT-R/F positivo.
• Regressão de linguagem ou de habilidades sociais em qualquer idade.
• Sinais de TEA a partir de 12 meses (SBP 2024): atraso de comunicação, falha na atenção compartilhada, uso repetitivo de objetos, alterações sensoriais, estereotipias.
• Ausência de marcos da faixa anterior: provável atraso, encaminhar; ausência de marcos da faixa atual: alerta, estimular e reavaliar em 30 dias.

6.Alimentação e suplementação

• Comida da família: 3 refeições e 2 lanches, à mesa, com a família e sem telas; alimentos in natura ou minimamente processados.
• Sem açúcar e sem ultraprocessados até 2 anos; sem suco; água como bebida principal.
• Leite: manter o aleitamento materno; leite de vaca não deve substituir refeições; volume excessivo reduz o apetite e favorece a deficiência de ferro.
• Seletividade: oferecer o mesmo alimento várias vezes, em pequenas porções, sem pressão nem recompensa.
• Ferro (SBP 2026):
  • termo sem risco adicional: pausado desde os 15 meses; a profilaxia termina aos 24 meses, sem novos ciclos;
  • pré-termo ou baixo peso: 1 mg/kg/dia contínuo até 24 meses.
• Vitamina D (SBP 2024): 600 UI/dia.
• Vitamina A (MS, PNSVA): nas áreas do programa, 200.000 UI a cada 6 meses (12 a 59 meses).
• Creme dental (SBP): 2 vezes ao dia, creme com pelo menos 1.100 ppm de flúor, quantidade de um grão de arroz cru até 2 anos; escovação feita pelos pais.

7.Vacinas desta idade

Confira a caderneta em toda consulta e consulte o documento Vacinas – Atualizações 2026 do site.

8.Triagens e exames

• TEA: M-CHAT-R/F universal aos 18 meses (SBP; Caderneta da Criança). Repetir aos 24 meses.
• Visão: reflexo vermelho (SBP/SBOP/CBO: pelo menos 3 vezes por ano nos 3 primeiros anos); a próxima consulta oftalmológica completa é recomendada entre 3 e 5 anos.
• Audição: toda criança com atraso de fala ou suspeita de TEA deve fazer avaliação auditiva; manter acompanhamento das crianças com indicador de risco (MS).
• Anemia: sem exames de rotina (SBP 2026); investigar se houver fator de risco ou sinais clínicos.
• Saúde bucal: acompanhamento odontológico regular.
• Pressão arterial: apenas em condições de risco antes dos 3 anos (SBP).

9.Orientações antecipatórias

• Telas: nenhuma exposição antes dos 2 anos (SBP), inclusive passiva; sem telas nas refeições e antes de dormir.
• Sono: 11–14 h em 24 h; rotina curta (até 30 minutos), horários regulares, adormecer na própria cama.
• Disciplina positiva: rotina previsível, limites claros e consistentes, reforço do comportamento desejado; sem castigo físico; orientar como lidar com birras e mordidas.
• Desfralde: iniciar apenas quando houver sinais de prontidão, sem pressão; muitas crianças ainda não estão prontas nesta idade.
• Linguagem: leitura diária, conversa, nomear sentimentos e objetos, brincadeira de faz de conta com o adulto.
• Segurança:
  • afogamento (piscinas, baldes, banheiras);
  • quedas de janelas e escadas; fixar móveis;
  • queimaduras (cozinha, líquidos quentes);
  • intoxicações (medicamentos, produtos de limpeza);
  • transporte em dispositivo de retenção adequado ao peso e à altura, no banco traseiro.
• Saúde bucal: escovação noturna, sem mamadeira para dormir.

10.Sinais de alerta e encaminhamento

• M-CHAT-R/F de alto risco (8–20) ou entrevista de seguimento positiva: avaliação diagnóstica e intervenção precoce, sem aguardar confirmação para iniciar a estimulação.
• Regressão de linguagem ou social: avaliação imediata.
• Vocabulário muito restrito, ausência de apontar e de faz de conta: avaliação auditiva e fonoaudiológica.
• Não anda com segurança, quedas frequentes, assimetria motora.
• Queda de canal de crescimento, PC fora de ±2 escores-z, IMC em ascensão rápida.
• Reflexo vermelho alterado, estrabismo.
• Sinais de violência ou negligência; sofrimento importante dos cuidadores.

11.Comparação com as referências internacionais

Leitura. O rastreio de TEA é o ponto de maior divergência nesta idade. Brasil (SBP e Caderneta) e AAP convergem na triagem universal com M-CHAT-R/F aos 18 e 24 meses. A AEP (PrevInfad, junho de 2026) considera a evidência insuficiente para o rastreio universal e reserva o instrumento a crianças de risco, com vigilância para todos; o Reino Unido não faz rastreio populacional e concentra a detecção na revisão de 2–2½ anos com ASQ-3. Todas as referências concordam que a preocupação dos pais e a regressão exigem avaliação imediata, e que a vigilância contínua do desenvolvimento é indispensável, com ou sem instrumento.

12.Próxima consulta

Pelo calendário da SBP, as consultas passam a ser semestrais dos 18 meses aos 5 anos, e a próxima é aos 24 meses; a Caderneta da Criança do MS também prevê consulta aos 24 meses, quando se repete o M-CHAT-R/F.

13.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Triagem precoce para autismo (M-CHAT-R/F), Manual de Orientação nº 150. 2024.
• Ministério da Saúde. Caderneta da Criança – Passaporte da Cidadania, 7ª ed.. 2024.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações para tratamento e prevenção da deficiência de ferro e anemia ferropriva em lactentes – Atualização 2026. 2026.
• SBOP/SBP/CBO. Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra. 2024.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário de Vacinação da SBP – Atualização 2026/2027. 2026.
• Ministério da Saúde. Calendário técnico nacional de vacinação. 2026.
• American Academy of Pediatrics. Bright Futures/AAP Periodicity Schedule. 2025.
• UK Government. Delivery of the Healthy Child Programme – Part 2, health visiting (0 a 5 anos). 2026.
• Oxford Health NHS FT. Child development review (2–2½ anos).
• PrevInfad/AEPap. Cribado del trastorno del espectro autista. 2026.