Puericultura · Pré-escolar (2 a 5 anos)

Consulta de puericultura — 4 anos

Reforços vacinais dos 4 anos com o retorno do 2º reforço da VIP, acuidade visual, PA anual e prontidão escolar

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra e Neonatologista · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde (Caderneta da Criança), AAP (Bright Futures), NICE / Healthy Child Programme, Oxford, Cambridge e AEP (PrevInfad) · Revisão: setembro de 2026

Roteiro para o pediatra na consulta de 4 anos: anamnese, exame físico, crescimento, desenvolvimento, alimentação, vacinas, triagens, orientações e sinais de alerta, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A consulta dos 4 anos é, antes de tudo, uma consulta de vacinas. Tanto a SBP quanto o PNI preveem o 2º reforço da DTP (DTPa na rede privada), o 2º reforço da VIP — reincorporado ao SUS em 03/08/2026 (Nota Técnica nº 64/2026), o que deixa muitas cadernetas incompletas — e a 2ª dose da febre amarela; o SUS aplica ainda a 2ª dose de varicela, e a SBP libera a Qdenga® a partir de 4 anos. Na triagem, a acuidade visual monocular tem limiar de 20/40 entre 48 e 59 meses (SBOP/SBP), a PA segue anual e a consulta oftalmológica completa deve acontecer até os 5 anos. No desenvolvimento, o foco é a prontidão escolar: fala inteligível, coordenação fina (copiar círculo e cruz), autonomia e convívio. Mantêm-se a vitamina D 600 UI/dia e, nas áreas do programa, as últimas doses de vitamina A antes dos 60 meses.

1.Objetivos da consulta

  • Aplicar os reforços vacinais dos 4 anos e resgatar pendências (especialmente a VIP).
  • Medir a acuidade visual e a PA; acompanhar o IMC.
  • Avaliar linguagem, coordenação, comportamento e prontidão para a alfabetização.
  • Rever suplementação, saúde bucal, sono, telas e segurança.

2.Anamnese dirigida

  • Alimentação: qualidade das refeições e do lanche escolar, ultraprocessados, bebidas açucaradas.
  • Sono: 10–13 h; ronco, pausas, sonambulismo, terror noturno.
  • Eliminações: controle esfincteriano diurno e noturno, constipação, escapes fecais.
  • Desenvolvimento e comportamento: fala, gagueira, atenção, agitação, relação com colegas, relato dos professores.
  • Visão e audição: queixas da família ou da escola (aproximar-se da TV, pedir para repetir).
  • Família: rotina, saúde mental dos cuidadores, conflitos, violência, tabagismo passivo.
  • Pendências: caderneta de vacinas, consulta oftalmológica, dentista.

3.Exame físico: o essencial nesta idade

  • Peso, estatura, IMC; PA com manguito adequado.
  • Acuidade visual monocular com optotipos; alinhamento ocular (teste de cobertura).
  • Otoscopia, oroscopia, dentição e mordida.
  • Coordenação: equilíbrio em um pé, pulo em um pé, preensão do lápis.
  • Genitália, pele, coluna e marcha.

4.Crescimento

  • Curvas OMS 2006 (0–5 anos): peso, estatura e IMC.
  • IMC em escore-z (0–5 anos): acima de +1, risco de sobrepeso; acima de +2, sobrepeso; acima de +3, obesidade; abaixo de −2, magreza.
  • Crescimento linear estável no canal; desvio do canal ou estatura muito abaixo do alvo familiar merece investigação.

5.Desenvolvimento

Faixa de 3,5 a 5 anos do Instrumento de Avaliação do Desenvolvimento Integral (Caderneta da Criança, 7ª ed.).

Domínio Marcos esperados (3,5 a 5 anos)
Motor grosso Pula num pé só, sobe e desce escadas alternando os pés
Motor fino Copia círculo e cruz, desenha figura humana simples
Linguagem Fala inteligível, compreende preposições, conta fatos do dia
Pessoal-social Veste-se sem ajuda, brinca em grupo seguindo regras simples

Sinais de alerta

  • Gagueira persistente (a disfluência transitória é comum entre 2 e 5 anos; preocupa se durar mais de 6–12 meses, vier com tensão, esforço ou evitação, ou se houver história familiar) ou fala pouco inteligível.
  • Dificuldade de interação com colegas e adultos.
  • Hiperatividade intensa ou desatenção que atrapalha o convívio.
  • Perda de habilidades adquiridas.
  • Ausência de marcos da faixa anterior.

Oxford (NHS): o serviço local faz uma revisão universal de desenvolvimento aos 4 anos, com ASQ e foco em prontidão escolar — um bom modelo do que observar nesta consulta.

6.Alimentação e suplementação

  • Alimentação da família com base em alimentos in natura e minimamente processados; limitar ultraprocessados e bebidas açucaradas; água como bebida principal.
  • Vitamina D (SBP, nov/2024): 600 UI/dia; grupos de risco 1.200–1.800 UI/dia, com monitoramento.
  • Vitamina A (MS/PNSVA): nas áreas do programa, 200.000 UI a cada 6 meses até 59 meses — garantir as últimas doses.
  • Ferro: sem profilaxia nesta idade (SBP 2026).
  • Creme dental: fluoretado (SBP, ≥ 1.100 ppm F), grão de ervilha, 2 vezes ao dia com supervisão.

7.Vacinas desta idade

Vacina SBP 2026/2027 PNI 2026
Difteria, tétano, coqueluche DTPa, 2º reforço (4–6 anos) DTP, 2º reforço aos 4 anos
Poliomielite VIP, 2º reforço (4–6 anos) VIP, 2º reforço aos 4 anos (desde 03/08/2026; resgate no SUS até 4 anos, 11 meses e 29 dias)
Febre amarela 2ª dose aos 4 anos Reforço aos 4 anos
Varicela Já completa aos 15 meses (SCRV) — conferir 2ª dose aos 4 anos
Dengue Qdenga® a partir de 4 anos, 2 doses com 3 meses de intervalo Só de 10 a 14 anos
Influenza Anual Anual de 6 meses a menores de 6 anos
Meningocócica ACWY Reforço aos 5–6 anos (próxima consulta) Não prevista nesta idade

Confira a caderneta em toda consulta; o documento "Vacinas – Atualizações 2026" deste site traz as notas de cada vacina.

8.Triagens e exames

  • Acuidade visual — SBOP/SBP: optotipos LEA ou HOTV, monocular; entre 48 e 59 meses, encaminhar se pior que 20/40 ou com diferença entre os olhos. Consulta oftalmológica completa entre 3 e 5 anos. AAP: acuidade visual universal aos 4 anos.
  • Pressão arterial — SBP 2019: pelo menos anual; classificar por percentis (normal abaixo de P90; elevada P90 a abaixo de P95; estágio 1 a partir de P95; estágio 2 a partir de P95 + 12 mmHg).
  • Lipidograma seletivo — SBP 2020: de 2 a 8 anos, com fatores de risco; sem jejum.
  • Audição — triagem audiológica se houver queixa ou atraso de fala.
  • IMC — escore-z em toda consulta.
  • Saúde bucal — acompanhamento odontológico periódico.

9.Orientações antecipatórias

  • Telas (SBP): até 1 hora por dia com supervisão; sem telas nas refeições e 1–2 h antes de dormir.
  • Sono (SBP 2021): 10–13 h; rotina curta e regular.
  • Segurança: afogamento (natação não substitui a supervisão); bicicleta com capacete; assento de elevação no carro conforme a legislação de trânsito; janelas e sacadas.
  • Prevenção de abuso: partes íntimas, segredos que não devem ser guardados, adultos de confiança.
  • Preparo para a alfabetização: leitura compartilhada diária, desenho, brincadeiras com rimas e letras, sem pressa de escolarização formal.
  • Comportamento: regras claras, rotinas, reforço positivo; orientar a família sobre o que esperar da escola.

10.Sinais de alerta e encaminhamento

  • Acuidade pior que 20/40, diferença entre os olhos ou estrabismo: oftalmologista.
  • Fala pouco inteligível, gagueira persistente, dificuldade marcante de interação: avaliação fonoaudiológica, audiológica e do desenvolvimento.
  • Desatenção ou agitação com prejuízo em casa e na escola: acompanhar e avaliar.
  • PA elevada confirmada: investigação conforme a SBP 2019.
  • Enurese diurna ou escapes fecais persistentes: avaliar constipação.

11.Comparação com as referências internacionais

Item SBP / MS AAP (Bright Futures) NICE / Healthy Child Programme Oxford / Cambridge AEP (PrevInfad)
Visita SBP semestral; MS anual Anual Sem revisão médica; avaliação da enfermagem escolar na entrada da escola Oxford: revisão universal aos 4 anos (prontidão escolar, ASQ); Cambridge: questionário GR4C na Reception Controle aos 4 anos nos programas regionais
Visão Acuidade 20/40 (48–59 m); oftalmológico até 5 anos Acuidade universal aos 4 anos Triagem visual escolar aos 4–5 anos Oxford: triagem liderada por ortoptista; Cambridge: triadores na entrada escolar Acuidade 3–5 anos; encaminhar se pior que 0,5 decimal aos 4 anos
Pressão arterial Anual Anual Sem medida de rotina Segue o HCP Uma medida entre 3 e 6 anos
Crescimento IMC-z em toda consulta IMC anual NCMP (peso e altura) na Reception NCMP na Reception (Cambridge: serviço Healthy You) Peso, estatura, IMC
Audição Por queixa Audiometria periódica na idade pré-escolar e escolar Teste de varredura na entrada escolar em muitas áreas Oxford: não documentada Vigilância

Leitura. Os 4 anos são uma idade-chave em todas as referências: é quando se concentram a triagem visual (AAP, Reino Unido, Espanha e SBP convergem na janela de 3 a 5 anos) e os reforços pré-escolares. O Reino Unido faz esse trabalho fora do consultório — enfermagem escolar, triagem visual e NCMP na Reception —, e Oxford acrescenta uma revisão universal de desenvolvimento aos 4 anos, diferencial local em relação ao HCP nacional. A PA anual aproxima SBP e AAP; Espanha e Reino Unido são mais restritivos. A triagem auditiva de rotina na pré-escola é a maior divergência: sistemática na AAP, variável no Reino Unido e não recomendada pela SBP sem queixa.

Pontos práticos
  1. Confira a VIP: crianças que fizeram 4 anos antes de agosto de 2026 podem estar sem o 2º reforço; no SUS, o resgate vai até 4 anos, 11 meses e 29 dias.
  2. Aproveite a consulta para aplicar todos os reforços previstos (DTP/DTPa, VIP, febre amarela e, no SUS, varicela).
  3. Meça a acuidade monocular com LEA ou HOTV e registre o limiar de 20/40.
  4. Garanta a consulta oftalmológica completa antes da alfabetização.
  5. Use a consulta como uma revisão de prontidão escolar: linguagem, coordenação fina, autonomia e comportamento.

12.Próxima consulta

Pelo calendário da SBP, a próxima consulta é aos 4 anos e 6 meses (semestral até os 5 anos). Pela Caderneta do MS, a próxima é anual, aos 5 anos.

13.Fontes