Vasculite primária do sistema nervoso central na criança (cPACNS)

1.O que é e como se apresenta

Definição (critérios de Calabrese modificados por Benseler, 2006 — AEP 2020; Beelen 2019): déficit neurológico ou psiquiátrico adquirido em menor de 18 anos, com evidência angiográfica ou histológica de vasculite do SNC e sem condição sistêmica que explique os achados. As vasculites secundárias (infecção, lúpus, vasculites sistêmicas, doenças autoinflamatórias) ficam de fora e precisam ser excluídas.

Formas (AEP 2020; Beelen 2019):

As formas de grandes vasos predominam em meninos; a de pequenos vasos, em meninas (AEP 2020). A inflamação estreita a parede sem ocluir de todo, o que explica sintomas que oscilam ao longo de dias (AEP 2020). A forma não progressiva se sobrepõe à arteriopatia cerebral focal da infância, uma das principais causas de AVC isquêmico arterial (documento AVC na infância).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade ou a probabilidade

• Forma progressiva ou de pequenos vasos; acometimento bilateral, distal ou posterior; atraso no tratamento (AEP 2020).
• Varicela nos últimos 12 meses (arteriopatia pós-varicela; recorrência mais alta — AEP 2020); arteriopatia de qualquer causa, o maior preditor de recorrência do AVC (documento AVC na infância).
• Síndrome de Down, neurofibromatose tipo 1, doença falciforme (moyamoya e vasculopatia); anticorpos antifosfolípides.
• Estado de mal refratário, hipertensão intracraniana; imunossupressão com ciclofosfamida (infecções).

3.Diagnóstico no consultório

A suspeita é clínica; a confirmação é hospitalar, por imagem vascular e, na forma de pequenos vasos, por biópsia. Ao pediatra cabem a anamnese (hora do início, oscilação dos sintomas, varicela nos últimos 12 meses, infecções, trauma cervical, fármacos e drogas, doença reumática, síndrome de Down ou NF1, família com AVC precoce), o exame neurológico com PA e pele (livedo, úlceras orais, púrpura sugerem vasculite secundária) e a glicemia capilar.

Exames do centro de referência (AEP 2020):

• Sangue: hemograma, PCR, VHS (normais não excluem), IgG, albumina, C3 e C4; coagulação com D-dímero e anticoagulante lúpico; FAN, ENA, anti-DNA, ANCA, fator reumatoide, antifosfolípides, anti-TPO, anti-aquaporina 4; fator de von Willebrand (marcador de atividade em estudo); urina.
• Líquor: pressão de abertura, células, proteína, glicose, bandas oligoclonais, pesquisa infecciosa e anticorpos antineuronais (anti-NMDAR e outros) na suspeita de encefalite autoimune.
• Ressonância com FLAIR, difusão e gadolínio; angio-RM com estudo da parede (espessamento e realce sugerem vasculite).
• Angiografia convencional: padrão-ouro para vasos distais e circulação posterior; indicada com alta suspeita e angio-RM normal.
• Biópsia cerebral: imprescindível na forma de pequenos vasos, de preferência antes do corticoide, de lesão vista na RM ou do lobo frontal não dominante; mostra infiltrado linfocitário perivascular e afasta desmielinização e infecção (AEP 2020).

Diagnóstico diferencial que não pode passar (AEP 2020):

• Arteriopatia focal pós-varicela: reativação do vírus até 12 meses após a varicela, com estenose unilateral da carótida interna distal ou do início da cerebral média ou anterior e realce da parede; pode progredir por até 6 meses e recorrer. É a causa infecciosa/inflamatória mais comum de AVC na criança.
• Vasculites secundárias: infecções (meningite bacteriana, tuberculose, Mycoplasma, sífilis, VZV, CMV, EBV, HIV, fungos); lúpus, vasculites sistêmicas (ANCA, Takayasu, PAN, Behçet, Kawasaki, IgA), dermatomiosite; doenças autoinflamatórias (DADA2, CAPS, SAVI, Aicardi-Goutières); HLH; neoplasias; fármacos e radiação.
• Vasculopatias não inflamatórias (principal diferencial das formas de grandes vasos): moyamoya (isolada ou com Down, NF1, Alagille; estenose da carótida distal com rede colateral), dissecção (trauma cervical banal, dor cervical), displasia fibromuscular, tromboembolismo (cardiopatia, síndrome antifosfolípide, homocistinúria), doença falciforme, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, CADASIL, Fabry, PHACE.
• DADA2 merece menção à parte: AVC isquêmico precoce (muitas vezes lacunar) ou hemorragia, com febre, livedo ou citopenias; o consenso internacional de 2023 recomenda pesquisá-la no AVC criptogênico da criança, e nela heparina e AAS devem ser evitados e o tratamento é anti-TNF (ver Poliarterite nodosa e deficiência de adenosina deaminase 2 (DADA2)).
• Doenças inflamatórias não vasculíticas (principal diferencial da forma de pequenos vasos): ADEM, esclerose múltipla, neuromielite óptica, encefalite anti-NMDAR (psiquiátrico, discinesias, crises — documento Encefalites agudas), encefalite de Hashimoto, Rasmussen, neurossarcoidose; MELAS e outras mitocondriais.
• Mimetizadores do AVC: hipoglicemia, paralisia de Todd, enxaqueca hemiplégica — só depois que a imagem exclui o AVC (documento AVC na infância).

4.Tratamento e seguimento

Pediatra: reconhecer, estabilizar, encaminhar, manter crises controladas, vacinas, profilaxias, reabilitação e escola. Centro de referência (neurologia e reumatologia pediátricas, neurorradiologia, neurocirurgia para biópsia): indução e manutenção.

Referência adotada: SBP e Ministério da Saúde não têm protocolo de cPACNS, e a SHARE 2019 não a incluiu. Não há ensaio randomizado (Beelen 2019). O site segue o protocolo da AEP/SERPE (2020), que reproduz o esquema do grupo BrainWorks (Toronto), por ser o único protocolo pediátrico com doses entre as nove referências; no AVC agudo, o documento AVC na infância do site (AHA/ASA e RCPCH).

Componentes (AEP 2020): imunossupressão conforme a forma; antitrombótico — heparina de baixo peso molecular por 2 semanas e depois AAS em dose baixa (excluída a DADA2, em que antitrombóticos são evitados — consenso 2023); proteção óssea com cálcio e vitamina D; tratamento das crises e dos sintomas.

• Refratários ou recaída (especialista): metotrexato, infliximabe, imunoglobulina IV (AEP 2020).
• Arteriopatia focal da infância: o papel do corticoide não está definido — está em teste no ensaio FOCAS (metilprednisolona 30 mg/kg/dia, máx. 1 g, por 3 dias e prednisolona em 4 semanas, imediata × só na progressão) e no PASTA (Europa); até o resultado, decisão caso a caso no centro.
• AVC agudo: a recanalização (alteplase, trombectomia) segue o documento AVC na infância; para o RCPCH (2017), cPACNS ou vasculite secundária do SNC já diagnosticadas contraindicam a trombólise, mas a arteriopatia focal da infância não.
• Moyamoya: hidratação no jejum e nas doenças intercorrentes, não baixar a PA rapidamente (documento Crise hipertensiva) e avaliação de revascularização cirúrgica; não é tratada como vasculite.
• Crises: estado de mal segue o Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site (crise ≥ 5 min; midazolam IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg, máx. 10 mg); anticonvulsivante de manutenção pelo neurologista.

Não fazer: AAS, heparina ou corticoide antes da imagem; corticoide antes da biópsia quando ela for planejada, salvo deterioração (AEP 2020); atribuir mudança de comportamento ou queda escolar a "problema emocional" sem exame neurológico e RM quando houver cefaleia, crise ou déficit; AAS como antitérmico — usar paracetamol 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia) ou dipirona 15 mg/kg/dose.

Seguimento (pediatra com os especialistas):

• Imagem de controle aos 3 meses em todas as formas — define se a não progressiva pode suspender o tratamento (AEP 2020); depois, conforme o centro.
• Recaídas são possíveis, sobretudo na retirada; sintoma neurológico novo = 🔴.
• Neuropsicologia e escola: déficit cognitivo, sobretudo de memória de trabalho, é frequente na forma de pequenos vasos (Beelen 2019); reabilitação motora e de linguagem.
• Corticoide prolongado: PA, glicemia, crescimento, osso, olhos; ciclofosfamida: hemograma, urina, fertilidade.
• Vacinas (Manual dos CRIE 2023, como no site): calendário completo, influenza anual (obrigatória com AAS), pneumocócica (VPC20 — NT 52/2026); vivas contraindicadas com ciclofosfamida ou corticoide imunossupressor (≥ 2 mg/kg/dia até 10 kg ou ≥ 20 mg/dia por ≥ 14 dias) e até 1 mês após o corticoide; varicela em suscetíveis antes da imunossupressão e nos conviventes. A bula da varicela orienta evitar salicilatos por 6 semanas após a vacina — decidir com o especialista (AVC na infância).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Imediatamente (🔴): os critérios 🔴 da tabela — déficit focal súbito (mesmo regredido), crise ≥ 5 min ou repetida, rebaixamento, cefaleia súbita e intensa, sinais de hipertensão intracraniana, psicose aguda com sinal neurológico, sintoma novo em criança com cPACNS e febre em uso de ciclofosfamida ou corticoide imunossupressor.

Como encaminhar (como em AVC na infância):

1. SAMU (192); avisar o hospital, que precisa de RM imediata e neurologia pediátrica.
2. Hora do início (ou última vez vista bem) por escrito, sinais, varicela recente, medicamentos.
3. Vias aéreas, respiração e circulação; posição lateral se vômitos ou rebaixamento; oxigênio para SpO2 entre 94% e 98%.
4. Glicemia capilar; se < 60 mg/dL, glicose IV 0,5–1 g/kg (SG 25% 2–4 mL/kg; SG 10% 5–10 mL/kg no lactente), conforme o Protocolo de Estado de Mal Convulsivo.
5. Crise ≥ 5 min: midazolam IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg (máx. 10 mg) ou diazepam retal 0,5 mg/kg (máx. 10 mg).
6. Nada por boca; febre com paracetamol ou dipirona; sem AAS, heparina, corticoide ou anti-hipertensivo antes da imagem.
7. Criança imunossuprimida com febre: Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos.

Internação: todo AVC, toda suspeita de cPACNS em atividade (imagem vascular, líquor, biópsia, início da indução) e estado de mal.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A inflamação dos vasos do cérebro tem tratamento; quanto antes começa, melhor a recuperação."
• "O tratamento é longo (até 18 meses ou mais); não suspenda o corticoide, o micofenolato ou o AAS por conta própria."
• "Durante o tratamento, nada de vacina de vírus vivo sem liberação; a da gripe é todo ano."
• "Conte à escola: atenção, memória e comportamento podem mudar e precisam de apoio."
• Ligue 192 ou vá ao pronto-socorro já se houver boca torta, fraqueza ou dormência de um lado, fala enrolada ou dificuldade para entender, perda de visão, desequilíbrio súbito, convulsão, dor de cabeça muito forte e repentina, sonolência ou confusão — mesmo que melhore; anote a hora. Também: qualquer febre durante a ciclofosfamida ou com corticoide em dose alta.
• Procure o pediatra ou o neurologista com prioridade se notar dor de cabeça que vem piorando, mudança de comportamento, queda nas notas ou esquecimentos novos.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam em que o déficit neurológico agudo da criança é emergência e precisa de imagem imediata (SBP 2020; RCPCH 2017; AVC na infância), e a AEP e a literatura de apoio (Beelen 2019; inquéritos de 2021) concordam no esquema básico — pulso de metilprednisolona e prednisona; ciclofosfamida por 6 meses nas formas progressiva e de pequenos vasos; micofenolato na manutenção, preferido à azatioprina; antitrombótico nas formas de grandes vasos. Divergem na duração (18 meses na AEP; 24 meses foi a resposta mais frequente nos inquéritos de 2021), nos dias de pulso (3 a 7) e no uso de ciclofosfamida, mais frequente na América do Norte que na Europa. O papel do corticoide na arteriopatia focal está em teste (FOCAS e PASTA). SBP e Ministério da Saúde não têm protocolo de cPACNS; AAP, NICE, Johns Hopkins e Harvard não têm posição específica localizada, e Oxford e Cambridge seguem o NICE e o RCPCH. Posição do site: SBP no reconhecimento (déficit agudo = sinal de alerta, imagem imediata); AEP 2020 no diagnóstico e no tratamento, por ser o único protocolo pediátrico com doses entre as nove referências; AVC na infância no AVC agudo.

Veja também, nesta Biblioteca: AVC na infância (acidente vascular cerebral) e Epilepsias na infância (Neurologia); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo e Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança (Urgências); Encefalites agudas na criança — infecciosas e autoimunes e Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos (Infectologia); Cefaleia e enxaqueca (Patologias do consultório); Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente (Hematologia); Classificação e abordagem das vasculites na criança, Poliarterite nodosa e deficiência de adenosina deaminase 2 (DADA2), Lúpus eritematoso sistêmico juvenil e Vasculites associadas ao ANCA (nesta área); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações).

8.Fontes

• AEP/SERPE. Rodríguez Diez L. Vasculitis primarias del sistema nervioso central en la infancia. Protoc diagn ter pediatr, 2020;2:249–58. PDF
• SBP, Departamento Científico de Neurologia. Sinais de alerta na avaliação neurológica da criança e do adolescente, 2020. PDF
• Beelen J, Benseler SM, Dropol A, Ghali B, Twilt M. Strategies for treatment of childhood primary angiitis of the central nervous system. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2019;6(4):e567. PMC
• Keenan P et al. Diagnosis and treatment of small vessel childhood primary angiitis of the CNS (sv-cPACNS): an international survey. Front Pediatr, 2021. Frontiers
• Quan AS et al. Diagnosis and treatment of angiography positive medium to large vessel childhood primary angiitis of CNS (p-cPACNS): an international survey. Front Pediatr, 2021. PMC
• RCPCH. Stroke in childhood — clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation, 2017. PDF
• NIH StrokeNet. Focal Cerebral Arteriopathy Steroid (FOCAS) Trial — descrição do estudo, consultada em 10/2026. nihstrokenet.uc.edu
• Lee PY et al. Evaluation and Management of Deficiency of Adenosine Deaminase 2: An International Consensus Statement. JAMA Netw Open, 2023;6(5):e2315894. Repositório Utrecht
• de Graeff N et al. SHARE initiative — rare paediatric vasculitides. Rheumatology (Oxford), 2019;58(4):656–71 (não inclui a cPACNS). PDF