Vasculites associadas ao ANCA (granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica e granulomatose eosinofílica com poliangeíte)

1.O que é e como se apresenta

Conceito (Chapel Hill 2012, adotado pelo PCDT 2025 e pela SHARE 2019): vasculite necrosante de pequenos vasos, com poucos ou nenhum depósito imune ("pauci-imune"), associada a anticorpos contra enzimas dos grânulos do neutrófilo: proteinase 3 (PR3), que dá o padrão citoplasmático (c-ANCA), e mieloperoxidase (MPO), padrão perinuclear (p-ANCA) (SBP 2020).

• GPA: inflamação granulomatosa das vias aéreas + vasculite. Na criança: vias aéreas superiores em 50–80% (rinite, úlceras nasais, epistaxe, sinusite, otite, mastoidite), pulmão em 70–90% (nódulos, cavidades, hemorragia, pleurite), rim em 50–80% (de hematúria isolada a glomerulonefrite rapidamente progressiva). Nariz em sela e estenose subglótica são típicos da idade pediátrica (AEP 2020). c-ANCA/PR3 em 50–87% (AEP 2020).
• MPA: sem granulomas; rim em quase 100%, 30% já com lesão renal aguda; a forma mais grave; hemorragia alveolar potencialmente fatal; p-ANCA/MPO em 55–90% (AEP 2020).
• EGPA: asma grave e rinite ou polipose nasal, depois eosinofilia e vasculite (pele quase sempre, infiltrados pulmonares, sinusite); acometimento cardíaco (miocardite eosinofílica, pericardite) em quase metade, mais grave e mais frequente na criança; ANCA negativo em dois terços (AEP 2020).

Sintomas gerais (febre, cansaço, perda de peso) precedem os demais em mais da metade dos casos (AEP 2020); pele (púrpura palpável, nódulos), olho (esclerite, proptose), articulações, intestino e nervo (mononeurite múltipla) completam o quadro. A GPA é classificada na criança pelos critérios EULAR/PRINTO/PReS (Ankara 2008), 3 de 6 (ver Classificação e abordagem das vasculites na criança); MPA e EGPA não têm critério pediátrico e usam a definição de Chapel Hill (SHARE 2019).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• MPA, creatinina já elevada, crescentes na biópsia (AEP 2020); hemorragia alveolar com hipoxemia (KDIGO 2024).
• EGPA com acometimento cardíaco — principal causa de morte (ACR/VF 2021; SHARE 2019).
• Recaídas prévias, PR3, doença de ouvido, nariz e garganta, ANCA positivo ao fim da indução (KDIGO 2024).
• Rituximabe, ciclofosfamida, corticoide em dose alta; hipogamaglobulinemia.

3.Diagnóstico no consultório

O que é clínico: a suspeita. A SBP (DC nº 7/2020) lista as indicações para pedir ANCA: glomerulonefrite, hemorragia pulmonar, nódulos pulmonares múltiplos, neuropatia periférica, vasculite cutânea com sinais sistêmicos, esclerite, tumor retro-orbitário e supuração e hemorragia de vias aéreas superiores. Sem esse contexto, o ANCA isolado engana: aparece em neoplasias, tuberculose, HIV e linfoma, e o ANCA atípico na fibrose cística e na doença inflamatória intestinal (SBP 2020).

Exames no mesmo dia (sem atrasar o encaminhamento):

• Urina tipo 1 (hematúria dismórfica, cilindros), proteína/creatinina urinária, creatinina, ureia, eletrólitos — fita urinária e PA em toda suspeita.
• Hemograma (eosinófilos), PCR, VHS; C3 e C4 (normais na VAA); FAN e anti-DNA; IgE se EGPA.
• ANCA por imunofluorescência com PR3 e MPO por ELISA — a IFI isolada não basta; o título não mede atividade (SHARE 2019; ACR/VF 2021).
• Radiografia de tórax em todos, tomografia se alterada ou suspeita mantida (SHARE 2019); tomografia de seios na suspeita de GPA.
• EGPA: ECG e ecocardiograma em todos; excluir parasitose, síndrome hipereosinofílica e leucemia eosinofílica (SHARE 2019; ACR/VF 2021).

Pelo especialista: anti-membrana basal glomerular, biópsia (rim, nariz, pulmão) — desejável, mas sem atrasar o tratamento na doença grave (SHARE 2019); função pulmonar; nasofibrolaringoscopia; oftalmologia.

Diferencial que não pode passar: glomerulonefrite pós-estreptocócica (C3 baixo), lúpus, vasculite por IgA e doença anti-membrana basal — creatinina subindo em dias com C3 normal sugere VAA; infecção (tuberculose, fungos, endocardite podem dar ANCA positivo), bronquiectasias, fibrose cística; fármacos (dupla positividade PR3 e MPO — AEP 2020) e cocaína com levamisol (PCDT 2025); na EGPA, a asma grave comum — eosinofilia persistente, neuropatia ou púrpura no asmático pedem investigação.

4.Tratamento e seguimento

Pediatra: suspeitar, pedir os primeiros exames, medir a PA, encaminhar, vigiar infecções e toxicidade, manter vacinas e profilaxias. Especialista (reumatologista e nefrologista pediátricos, em centro de referência): indução, manutenção, plasmaférese, biópsia.

Referência adotada: a SBP não tem documento de tratamento; o site segue o PCDT do Ministério da Saúde (2025) na indução da GPA e da MPA. O PCDT é feito para o adulto, não trata da manutenção e exclui a EGPA; nesses pontos e nas doses pediátricas, segue a SHARE 2019 (consenso pediátrico adotado pela AEP 2020), com ACR/VF 2021 e KDIGO 2024. Há indução até a remissão (3–6 meses) e manutenção por pelo menos 18–24 meses; na doença não grave (nariz, articulações), metotrexato ou micofenolato com corticoide (AEP 2020; ACR/VF 2021).

Plasmaférese: não rotineira (PCDT 2025; PEXIVAS não reduziu morte nem doença renal terminal; ACR/VF 2021 contra, inclusive na hemorragia alveolar). O KDIGO 2024 a considera com creatinina > 3,4 mg/dL (valor do adulto), diálise, hemorragia alveolar com hipoxemia ou anti-membrana basal positivo; SHARE e AEP 2020 a admitem nos graves. Decisão do centro (posição do site: MS).

EGPA (fora do PCDT; ACR/VF 2021): grave — corticoide com ciclofosfamida (preferida no coração) ou rituximabe; não grave — corticoide com mepolizumabe; manutenção com metotrexato, azatioprina ou micofenolato.

Avacopan — não usar. Citado pelo KDIGO 2024 em adultos, teve a autorização europeia revogada por decisão da Comissão Europeia de 04/08/2026 (recomendação da EMA de 26/06/2026); no Reino Unido, a MHRA a suspendeu para novos pacientes em 01/09/2026 (revogação prevista para 01/03/2027), porque problemas de integridade dos dados do estudo principal (ADVOCATE) impedem confiar na eficácia; o NICE retirou a TA825. Sem uso pediátrico. Situação na Anvisa não confirmada na base oficial (consulta indisponível em 10/2026).

O que não fazer: atrasar a remoção esperando ANCA ou biópsia; anti-inflamatório com urina ou creatinina alterada; nifedipino de liberação imediata (SBP 2019); etanercepte na GPA (AEP 2020); antibiótico prolongado para "sinusite" que destrói o septo, sem investigar. Antitérmico: paracetamol 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia) ou dipirona 15 mg/kg/dose.

Antes da imunossupressão (PCDT 2025): HIV, hepatites B e C, sífilis; tuberculose (PPD ou IGRA, radiografia; latente tratada, rituximabe após 4 semanas); IgG basal; tratar parasitoses (estrongiloidíase disseminada).

Seguimento (pediatra com o especialista):

• Em atividade, consulta e exames mensais; na remissão, a cada 2–3 meses (PCDT 2025): hemograma, creatinina, transaminases, urina e proteinúria; PA em toda consulta; IgG antes e 4–6 meses após cada rituximabe (PCDT 2025).
• Retirar a manutenção lentamente só após 12 meses de remissão (SHARE 2019), idealmente 24 (AEP 2020). Recaídas são frequentes, mesmo anos depois.
• Crescimento, osso (cálcio e vitamina D com corticoide — SHARE 2019), glicemia, saúde mental, fertilidade.
• Vacinas (Manual dos CRIE 2023, como no site): calendário completo, influenza anual, pneumocócica (VPC20 pela NT 52/2026) e hepatite B antes do rituximabe; não vivas pelo menos 2 semanas e vivas pelo menos 4 semanas antes da imunossupressão; vivas contraindicadas com rituximabe, ciclofosfamida ou corticoide imunossupressor (≥ 2 mg/kg/dia até 10 kg ou ≥ 20 mg/dia por ≥ 14 dias) e só ≥ 6 meses após o último rituximabe; vacinar os conviventes.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Imediatamente (🔴): todos os critérios 🔴 da tabela — hemoptise ou suspeita de hemorragia alveolar, SpO2 < 94% ou desconforto respiratório, creatinina em ascensão, oligúria, edema ou hipertensão, estridor, baixa visual ou proptose dolorosa, déficit neurológico ou convulsão, dor abdominal intensa, sinais cardíacos na EGPA e febre em uso de rituximabe, ciclofosfamida ou corticoide imunossupressor.

Como encaminhar

1. Via aérea, respiração e circulação; oxigênio para SpO2 entre 94% e 98%; hemoptise: sentada e em jejum; estridor: posição confortável, sem manipular a orofaringe.
2. Acesso venoso; não hidratar com oligúria, edema ou hipertensão; hipertensão grave segue Crise hipertensiva.
3. Colher, se não atrasar: hemograma, creatinina, potássio, gasometria, urina, ANCA, C3 e C4. Sem corticoide no consultório.
4. Febre no imunossuprimido: Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos.
5. SAMU (192) se instável; hospital com UTI pediátrica, diálise e reumatologia pediátrica, com contato prévio.
6. Relatório: sintomas, PA, diurese, creatinina anterior, medicamentos e datas (rituximabe, ciclofosfamida, corticoide), vacinas recentes.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A doença do seu filho inflama pequenos vasos do nariz, do pulmão e do rim; tratada cedo, a maioria entra em remissão, mas pode voltar, por isso o acompanhamento é longo."
• "Não suspenda nem mude o corticoide ou o imunossupressor por conta própria; leve sempre a lista de remédios e os últimos exames."
• "Durante o tratamento, nenhuma vacina de vírus vivo sem liberação do especialista; a da gripe é todo ano."
• "Meça a pressão e faça o exame de urina nas datas combinadas."
• Pronto-socorro imediatamente se houver: tosse com sangue, falta de ar, cansaço para respirar; urina escura ou com sangue, pouca urina, inchaço ou dor de cabeça forte; barulho ao respirar ou rouquidão nova; olho vermelho doloroso ou visão embaçada; fraqueza de um lado, convulsão; dor de barriga forte; dor no peito ou palpitação; qualquer febre em quem recebeu rituximabe ou ciclofosfamida ou usa corticoide em dose alta.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam que a VAA é emergência potencial, que a biópsia não deve atrasar o tratamento e que há indução com corticoide e ciclofosfamida ou rituximabe seguida de manutenção longa. A SBP só se posiciona no diagnóstico; o PCDT do Ministério da Saúde (2025) é a posição nacional de tratamento, mas pensa no adulto: rituximabe só a partir de 18 anos, sem manutenção nem EGPA. Divergem o rituximabe na criança (bulas FDA e brasileira a partir de 2 anos na GPA e na MPA; PCDT só a partir de 18 anos; KDIGO e ACR/VF o preferem para preservar a fertilidade — abaixo de 18 anos, indicação do especialista), a dose da ciclofosfamida (15 mg/kg no PCDT e no KDIGO; 500–1.000 mg/m² na SHARE e na AEP), a plasmaférese (não rotineira no PCDT e na ACR/VF; considerada nos graves por KDIGO, SHARE e AEP) e o mepolizumabe na EGPA (EMA a partir de 6 anos; no Brasil, só adultos). O NICE avaliou só adultos e retirou o avacopan em 2026. AAP, Johns Hopkins e Harvard sem posição específica localizada; Oxford e Cambridge seguem o NICE. Posição do site: SBP no diagnóstico; PCDT do MS na indução e na plasmaférese; onde o PCDT não alcança a criança, a SHARE 2019, com as doses das bulas.

Veja também, nesta Biblioteca: Classificação e abordagem das vasculites na criança, Lúpus eritematoso sistêmico juvenil e Vasculite primária do sistema nervoso central (nesta área); Glomerulonefrite pós-estreptocócica e síndrome nefrítica e Lesão renal aguda na criança (Nefrologia); Hematúria, proteinúria e edema (Patologias do consultório); Biológicos na reumatologia pediátrica (Imunoterapias); Asma grave e de difícil controle na criança e no adolescente (Pneumologia); Febre e infecção na criança imunocomprometida e com dispositivos e HIV na criança (Infectologia); Vacinação da criança imunocomprometida e com doenças crônicas (CRIE) (Imunizações); Crise hipertensiva na criança e no adolescente (Urgências).

8.Fontes

• SBP, Departamento Científico de Reumatologia. Auto anticorpos na prática da reumatologia pediátrica (DC nº 7), abril de 2020. PDF
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Vasculite Associada aos Anticorpos Anti-citoplasma de Neutrófilos (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 5, de 1º/07/2025). gov.br/conitec
• de Graeff N et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare paediatric vasculitides — the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford), 2019;58(4):656–71. PDF
• AEP/SERPE. Alcobendas Rueda RM, Remesal Camba A, Fernández Fraga P. Vasculitis asociadas a ANCA positivo. Protoc diagn ter pediatr, 2020;2:239–48. PDF
• AEP/SERPE. Rodríguez Diez L. Vasculitis primarias del sistema nervioso central en la infancia. Protoc diagn ter pediatr, 2020;2:249–58 (dose pediátrica do micofenolato). PDF
• Chung SA et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Arthritis Care Res, 2021;73(8):1088–105. PMC
• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Kidney Int, 2024;105(3S):S71–S116. PDF
• FDA. Rituxan (rituximab) — prescribing information, 2021 (GPA e MPA pediátricas a partir de 2 anos). PDF
• MabThera® (rituximabe) — bula para o paciente, consultada em 10/2026. bula.com.br
• EMA. New add-on treatment for rare autoimmune inflammatory disorder (Nucala, EGPA a partir de 6 anos), 17/09/2021. ema.europa.eu
• Nucala® (mepolizumabe) 100 mg — resumo das características do medicamento (SmPC), posologia na EGPA. medicines.org.uk
• GSK Brasil. Nucala® pó liofilizado — bula para o profissional (EGPA em adultos). PDF
• NICE. Rituximab in combination with glucocorticoids for treating ANCA-associated vasculitis (TA308), 2014. nice.org.uk
• NICE. Avacopan for treating severe active GPA or MPA (TA825), 2022 — retirada em 2026. nice.org.uk
• EMA. Tavneos (avacopan) — EPAR, autorização revogada em 04/08/2026. ema.europa.eu
• MHRA. MHRA concludes review of Avacopan Vifor following reassessment of benefit-risk balance, 01/09/2026 (suspensão para novos pacientes; revogação prevista para 01/03/2027). gov.uk