Transtorno bipolar e psicose na adolescência — sinais de alerta para o pediatra | Saúde mental da criança e do adolescente

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Transtorno bipolar (TAB) e psicoses primárias são raros antes dos 12–13 anos; o maior risco no consultório é o superdiagnóstico — irritabilidade crônica, explosões de raiva ou "ouvir vozes" isoladamente não bastam. Mania é um episódio — mudança nítida em relação ao habitual, com euforia ou irritabilidade, energia aumentada, menos necessidade de sono, grandiosidade e comportamento de risco por ≥ 7 dias (hipomania ≥ 4 dias). Todo primeiro quadro psicótico ou maníaco exige excluir causa orgânica: intoxicação (cannabis, estimulantes, corticoide, anticolinérgicos), delirium, encefalite anti-NMDA, epilepsia, tireoide, lúpus. Psicose aguda, agitação com risco, confusão mental, catatonia ou ideação suicida = pronto-socorro (🔴). Suspeita sem risco (🟡): encaminhar com prioridade ao psiquiatra da infância e adolescência ou ao CAPSi. Antipsicótico e lítio são do especialista; o pediatra monitora peso, metabolismo, prolactina, ECG e litemia. SAMU 192; CVV 188.

1.O que é e como se apresenta

Transtorno bipolar — doença de episódios de mania/hipomania e depressão, com intervalos de funcionamento habitual.

Mania (DSM-5-TR; PCDT do MS 2016): humor elevado, expansivo ou irritável com aumento de energia, por ≥ 7 dias (qualquer duração se internação), e ≥ 3 sintomas (4 se só irritável): grandiosidade, menos necessidade de sono, pressão para falar, fuga de ideias, distratibilidade, agitação, atividades de risco. Prejuízo grave; pode ter psicose. Hipomania: ≥ 4 dias, sem prejuízo grave nem psicose.
Epidemiologia: início médio aos 17–21 anos (PCDT 2016); muito raro antes da puberdade, e a maioria dos casos "de espectro" não evolui para TAB no adulto (Parry e cols., 2021).
O que não é mania: irritabilidade crônica sem episódios sugere transtorno disruptivo da desregulação do humor, TDAH, transtorno opositor, trauma ou ansiedade; no borderline, o humor muda em horas, com gatilho interpessoal. O NICE (CG185) exige euforia na maior parte dos dias por ≥ 7 dias e diz que irritabilidade não é critério central no jovem.
Virada com antidepressivo: hipomania ou mania após iniciar ou aumentar ISRS. Risco relativo maior dos 10 aos 14 anos (Martin, 2004); numa coorte sueca de 43.677 jovens não houve excesso em 12 semanas, e os preditores foram pai ou mãe com TAB, antipsicótico ou antiepiléptico em uso e internação prévia (Virtanen, 2023). Não negar o ISRS a quem precisa, mas investigar hipomania prévia e história familiar e orientar a família.

Psicose — perda do juízo de realidade: alucinações (em geral auditivas), delírios (persecutórios, de referência, de grandeza), desorganização do pensamento e do comportamento, sintomas negativos (retraimento, apatia, pobreza de fala) e catatonia (mutismo, estupor, negativismo, posturas, recusa alimentar).

Pródromo: queda escolar, isolamento, desconfiança, alteração do sono, experiências "atenuadas"; nem todos evoluem (AAP 2021).
Início precoce: esquizofrenia antes dos 13 anos é rara; abaixo de 6 anos a validade do diagnóstico não foi estabelecida (AACAP 2013). No adolescente, a mania com psicose é causa frequente de primeiro episódio psicótico.
Não é psicose: fantasia, alucinações ao adormecer, dissociação do trauma, intrusões da ansiedade e do TOC (AACAP 2013). Na Johns Hopkins, 51% dos encaminhados com diagnóstico de esquizofrenia tinham outro diagnóstico (2019).
Fatores de risco: história familiar de TAB ou psicose, cannabis (sobretudo diária e de alta potência) e estimulantes, trauma, síndrome de deleção 22q11.2.

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Experiências perceptivas isoladas, com crítica e sem prejuízo; oscilações reativas de humor; ou paciente já diagnosticado e estável	Seguimento pelo pediatra; psicoeducação; monitorização dos medicamentos
🟡 Moderada	Suspeita de hipomania ou mania sem risco; virada com antidepressivo sem agitação nem psicose; sintomas psicóticos atenuados ou persistentes com sofrimento ou queda funcional, sem risco; pródromo; recaída em paciente tratado	Encaminhar com prioridade ao psiquiatra da infância e adolescência ou ao CAPSi (RAPS), com exames iniciais pedidos; não iniciar antipsicótico no consultório; na virada, contatar o prescritor para rever o antidepressivo
🔴 Grave	Psicose aguda com comportamento guiado pelos sintomas; mania com insônia, agitação ou exposição a risco; agitação com risco para si ou outros; ideação suicida com plano ou tentativa; catatonia ou recusa de comer e beber; confusão, desorientação ou flutuação (delirium); febre, convulsão, rigidez, discinesia ou instabilidade autonômica; suspeita de intoxicação ou toxicidade do lítio	Pronto-socorro ou SAMU 192; não deixar sozinho; retirar meios de risco

Fatores que elevam a gravidade: idade < 13 anos; início agudo; alucinações visuais, táteis ou olfativas; ideação suicida, substâncias, armas ou medicamentos em casa; gravidez; falta de supervisão.

3.Diagnóstico no consultório

O diagnóstico é clínico e longitudinal; os exames excluem causa orgânica e dão a linha de base para os medicamentos (AACAP 2013). O NICE reserva o diagnóstico de TAB no jovem ao especialista, após observação prospectiva, sem questionários na atenção primária.

Anamnese (adolescente sozinho e família): episódios e duração, sono, riscos; o que ouve ou vê e se tem crítica; substâncias (cannabis e vape de THC, canabinoides sintéticos, estimulantes, cocaína); medicamentos (corticoide, metilfenidato, anticolinérgicos, antidepressivo recente); febre, convulsão, movimentos anormais; história familiar; maus-tratos; risco de suicídio, perguntado diretamente.

Exame físico: sinais vitais, consciência, exame neurológico completo, sinais de intoxicação, tireoide, pele e articulações, dismorfias, autolesão ou violência.

Exames iniciais (AACAP 2013; SEUP 2024; PCDT 2016):

Para quem	Exames
Todos	Hemograma, glicemia, eletrólitos, cálcio, função renal e hepática, TSH e T4 livre, lipídios, triagem toxicológica de urina, beta-hCG na adolescente
Antes de antipsicótico ou lítio	Peso, estatura, IMC e cintura em curva; PA; glicemia de jejum ou HbA1c; lipídios; ECG se indicado em bula, doença cardiovascular, QT longo ou morte súbita na família (NICE CG155); lítio: creatinina, ureia, TSH e cálcio
Suspeita de encefalite ou delirium (hospital)	EEG, ressonância de crânio, líquor com anticorpos anti-NMDA (líquor e soro), ultrassonografia pélvica (teratoma de ovário)
Conforme a clínica	FAN e complemento (lúpus); EEG; microarray se dismorfias ou deficiência intelectual (22q11.2); ceruloplasmina

Investigação ampla de doenças raras não é informativa sem sinais neurológicos (AACAP 2013).

Diferencial que não pode passar:

🔴 Encefalite anti-NMDA: começa com sintomas psiquiátricos e evolui com redução da fala, convulsões, discinesias, rebaixamento de consciência e instabilidade autonômica; provável com instalação rápida de 4 desses 6 grupos e EEG ou líquor alterados (Graus, 2016). Intolerância grave a antipsicótico é pista. Tratável.
🔴 Intoxicação e abstinência: cannabis, estimulantes, cocaína, alucinógenos, álcool, corticoide, anticolinérgicos (pele seca e quente, midríase); a psicose tóxica melhora em dias a semanas (AACAP 2013). Disque-Intoxicação 0800-722-6001.
Infecção do SNC, hipoglicemia, distúrbio eletrolítico, trauma craniano; epilepsia (estado de mal não convulsivo, psicose pós-ictal); tireoide, lúpus neuropsiquiátrico, tumor, Wilson; depressão psicótica, TEPT, TOC, TEA.

4.Tratamento e seguimento

É do especialista confirmar o diagnóstico, prescrever, titular e oferecer psicoterapia e intervenção familiar; os PCDT (2013, 2016) orientam a dispensação no SUS. Não iniciar antipsicótico na atenção primária no primeiro episódio, salvo em consulta com o psiquiatra da infância e adolescência (NICE CG155).

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Risperidona — esquizofrenia, 13–17 anos	0,5 mg/dia; aumentos de 0,5–1 mg/dia a intervalos ≥ 24 h; alvo 3 mg/dia (1–6 mg/dia)	1x/dia (2x se sonolência)	Conforme o especialista	Bula brasileira (Risperdal)
Risperidona — mania bipolar, 10–17 anos	0,5 mg/dia; mesmos aumentos; alvo 2,5 mg/dia (0,5–6 mg/dia)	1x/dia	Conforme o especialista	Bula brasileira (Risperdal)
Aripiprazol	Pelo especialista	—	NICE: reavaliar antipsicótico na mania do jovem em 12 semanas	Sem indicação pediátrica na bula brasileira (Abilify); NICE: mania moderada a grave ≥ 13 anos (TA292)
Carbonato de lítio	Pelo especialista, guiada pela litemia	Conforme a formulação	Longo prazo	Bula de uso adulto; litemia 0,6–1,2 mEq/L; toxicidade > 1,5 mEq/L (PCDT 2016); teratogênico

Olanzapina engorda mais (AACAP 2013); clozapina só na esquizofrenia refratária, com hemograma seriado (PCDT 2013).
Não usar: valproato em meninas e jovens salvo sem alternativa (NICE, MHRA; Anvisa); antidepressivo isolado na suspeita de TAB (documentos da Biblioteca); antipsicótico para sintomas apenas atenuados (NICE: TCC); dois antipsicóticos de rotina.

Monitorização (o pediatra pode assumir após a estabilização, em cuidado compartilhado):

Antipsicótico: antropometria e PA em 3, 6 e 12 meses; glicemia e lipídios em 3 e 12 meses, depois anuais (PCDT 2013; o NICE pede peso semanal nas 6 primeiras semanas e metabólicos semestrais). Prolactina se houver sintomas (galactorreia, alteração menstrual, ginecomastia). ECG conforme risco, cuidado com outros fármacos que alargam o QT. Vigiar distonia, acatisia e síndrome neuroléptica maligna (febre, rigidez, confusão = 🔴).
Lítio: litemia após cada ajuste e depois periódica; creatinina, ureia, TSH e cálcio periódicos (PCDT 2016; NICE); causa hipotireoidismo (ver "Hipotireoidismo congênito e adquirido"). Evitar AINE (ibuprofeno), diuréticos e IECA; vômitos, diarreia, febre e desidratação elevam a litemia — dosar e falar com o psiquiatra.
Síndrome metabólica: estilo de vida; troca de antipsicótico ou metformina com o psiquiatra (AACAP 2013).

Papel do pediatra: adesão, sono, zero cannabis, contracepção, vacinas, escola, plano de crise com a família e linguagem sem estigma ("adolescente com psicose"); a intervenção familiar reduz recaídas (NICE CG155).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Todos os critérios 🔴 da tabela. Confusão, febre, convulsão, discinesia, rigidez ou sinais autonômicos indicam urgência médica (delirium, encefalite, síndrome neuroléptica maligna, intoxicação); toxicidade do lítio: vômitos, diarreia, tremor grosseiro, ataxia, sonolência. O PCDT (2016) indica a emergência psiquiátrica no risco de suicídio, agitação ou psicose; a avaliação clínica vem antes.

Como encaminhar

Segurança: ambiente calmo, sem objetos perigosos, um só profissional falando; não deixar o adolescente sozinho.
Contenção verbal sempre; a medicamentosa é feita no serviço; a física é o último recurso, por equipe treinada e com registro (SEUP 2024; NICE CG155). Cautela com haloperidol em quem nunca usou antipsicótico (distonia aguda; NICE).
Sinais vitais, glicemia capilar e SpO2; oxigênio para SpO2 ≥ 94%; crise ≥ 5 min: Protocolo de Estado de Mal Convulsivo.
SAMU 192 se agitação grave, rebaixamento, convulsão ou risco no transporte.
Relatório: evolução, substâncias, medicamentos com doses (inclusive antidepressivo recente), exames, contato do psiquiatra ou CAPSi.
CAPSi/RAPS para a continuidade; notificação obrigatória (compulsória) de intoxicação exógena e de violência autoprovocada; Conselho Tutelar se maus-tratos (ECA).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Preocupa a mudança nítida que dura dias: dormir pouco sem cansaço, falar sem parar, gastar ou se arriscar, sentir-se especial ou perseguido, ouvir ou ver o que os outros não percebem."
"Se, após iniciar o antidepressivo, seu filho ficar agitado, eufórico ou sem dormir, fale com o médico no mesmo dia; não pare nem aumente o remédio por conta própria."
"Com lítio, não use ibuprofeno nem outros anti-inflamatórios; com vômitos, diarreia ou febre, avise o médico."
Pronto-socorro ou SAMU 192: fala de morte ou suicídio, agressividade com risco, confusão, convulsão, febre com rigidez, recusa de comer e beber, ficar imóvel sem responder, tremor grosseiro com vômitos em uso de lítio. CVV 188.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Diagnóstico de TAB	Sem documento específico; DC nº 8/2019 exclui mania prévia no diagnóstico de depressão	PCDT 2016, critérios DSM-5; início médio 17–21 anos	Evitar rótulo precoce (2021)	Só pelo especialista; euforia ≥ 7 dias; irritabilidade não central	Diagnóstico possível; irritabilidade predomina (2012)	Sem posição localizada	Sem posição localizada	Segue o NICE
Psicose	Sem posição localizada	Excluir causa orgânica e tóxica (PCDT 2013)	Considerar trauma e substâncias	Atenuada: TCC; sustentada ≥ 4 semanas: encaminhar com urgência	SEUP 2024: sinais de organicidade	Superdiagnóstico de esquizofrenia (51%, 2019)	Clínica de psicose precoce (DNP)	Segue o NICE
Exames	Sem posição localizada	Antropometria, PA, glicemia, lipídios; lítio: TSH, creatinina	Exame físico e neurológico detalhado	Linha de base com prolactina; ECG conforme risco	Hemograma, bioquímica, tóxicos; TC e punção se deterioração	Sem posição localizada	Sem posição localizada	Segue o NICE
Tratamento e monitorização	Sem posição localizada	Risperidona, lítio (litemia 0,6–1,2 mEq/L); prolactina se sintomas	Cuidado colaborativo	Aripiprazol na mania ≥ 13 anos; sem valproato; prolactina semestral	Antipsicótico + estabilizador	Sem posição localizada	TCC para psicose, família, farmacologia	Segue o NICE
Crise	Padrão do site: 🔴 psicose, mania, agitação	Emergência psiquiátrica se risco	Encaminhar se risco	Contenção por equipe treinada; cautela com haloperidol	Contenção física como última opção	Sem posição localizada	Sem posição localizada	Segue o NICE

Leitura: há consenso sobre raridade antes da adolescência, superdiagnóstico, exclusão de causa orgânica e monitorização metabólica. A SBP não tem documento específico; pela regra do site, segue-se o Ministério da Saúde (PCDT de TAB tipo I 2016 e de Esquizofrenia 2013; RAPS). Divergências: (1) irritabilidade — não central no NICE, predominante na AEP; o site segue o PCDT e o DSM-5-TR (humor irritável em episódio, com aumento de energia); (2) prolactina e intervalos — NICE: prolactina basal e semestral, metabólicos semestrais; PCDT: prolactina se sintomas, metabólicos em 3 e 12 meses e depois anuais; o site adota o PCDT; (3) litemia — 0,6–1,2 mEq/L no PCDT e 0,6–0,8 como alvo inicial no NICE; o site adota o PCDT; (4) aripiprazol — opção do NICE na mania do jovem, sem indicação pediátrica na bula brasileira.

Pontos práticos

Mania é episódio (≥ 7 dias; hipomania ≥ 4) com energia aumentada e menos necessidade de sono; irritabilidade crônica sem episódios não é TAB.
Antes do ISRS, perguntar sobre hipomania e história familiar de TAB.
Primeiro quadro psicótico ou maníaco: excluir intoxicação, delirium, encefalite anti-NMDA, epilepsia, tireoide e lúpus; confusão, febre, convulsão ou discinesia = 🔴.
Psicose aguda, mania com risco, agitação, catatonia ou ideação suicida: pronto-socorro ou SAMU 192, com contenção verbal.
Suspeita sem risco: encaminhar com prioridade ao psiquiatra da infância e adolescência ou ao CAPSi, sem iniciar antipsicótico no consultório.
No seguimento: peso, cintura, PA, glicemia, lipídios; prolactina se sintomas; ECG conforme risco; litemia, TSH e função renal com lítio, sem AINE.

Veja também, nesta Biblioteca: Transtornos Depressivos na Adolescência, Uso de álcool, tabaco, cigarro eletrônico e outras drogas na adolescência e Psicofármacos na criança e no adolescente (Saúde mental); Epilepsias na infância (Neurologia); Ansiedade e depressão na infância e adolescência e Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo; Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil; QT longo, canalopatias e prevenção da morte súbita.

8.Fontes

SBP, Departamento de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento. Depressão na infância e adolescência (DC nº 8), 2019. PDF
Ministério da Saúde. PCDT do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I (Portaria SAS/MS nº 315), 2016. gov.br
Ministério da Saúde. PCDT Esquizofrenia (Portaria SAS/MS nº 364), 2013. gov.br
AAP, Committee on Adolescence. Collaborative Care in the Identification and Management of Psychosis in Adolescents and Young Adults (Clinical Report), Pediatrics 2021;147(6):e2021051486. resumo institucional
NICE. Bipolar disorder: assessment and management (CG185). nice.org.uk
NICE. Psychosis and schizophrenia in children and young people (CG155). nice.org.uk
AEP. Soutullo C et al. El trastorno bipolar, ¿puede diagnosticarse en la edad pediátrica? An Pediatr Contin, 2012. elsevier.es
SEUP (AEP). Principales urgencias psiquiátricas en Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024. PDF
Johns Hopkins, Early Psychosis Intervention Clinic. Superdiagnóstico de esquizofrenia (J Psychiatr Pract, 2019) — notícia. news-medical.net
Boston Children's Hospital. Developmental Neuropsychiatry & Psychosis Clinic. childrenshospital.org
AACAP. Practice Parameter for Children and Adolescents With Schizophrenia, 2013. PDF
Graus F et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol, 2016. PMC
Martin A et al. Age effects on antidepressant-induced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004. JAMA
Virtanen S et al. Antidepressant use and risk of manic episodes in children and adolescents. JAMA Psychiatry, 2023. PMC
Parry P et al. Pediatric bipolar disorder rates are still lower than claimed. Int J Bipolar Disord, 2021. PMC
Bulas brasileiras: Risperdal, Abilify, Carbolitium.