Transtornos alimentares — anorexia, bulimia, compulsão alimentar e TARE (ARFID)

1.O que é e como se apresenta

Os TA são transtornos psiquiátricos multifatoriais, com perturbação persistente da alimentação. A SBP (2021) estima prevalência de 13% entre adolescentes brasileiros, com pico de início dos 14 aos 19 anos, 70% de comorbidade psiquiátrica e mortalidade da anorexia em torno de 5%, metade por desnutrição e boa parte do restante por suicídio. A idade média é de 12,5 anos (AAP 2021); meninos, adolescentes LGBTQIA+, atletas e adolescentes com diabetes tipo 1, de qualquer classe social ou peso, também adoecem (SAHM 2022).

Principais quadros (DSM-5-TR; CID-11 6B80–6B83):

TARE e a "criança que não come": a seletividade fisiológica (neofobia, pico entre 18 e 36 meses) cursa com crescimento no canal; o TARE se distingue pelo impacto — queda na curva, carência, dependência de suplemento ou prejuízo social. A abordagem inicial está em A criança que não come (dificuldades alimentares).

Obesidade e TA coexistem. A compulsão é o TA mais comum na obesidade, e a perda rápida no adolescente com obesidade pode ser anorexia atípica, com bradicardia e hipofosfatemia apesar do IMC "normal": a gravidade depende mais da quantidade e da velocidade da perda do que do peso atual (SAHM 2022). Dietas e comentários sobre o corpo aumentam o risco — daí a linguagem sem estigma de Obesidade e risco cardiometabólico.

Complicações: bradicardia, hipotensão, hipotermia, QT longo, atraso puberal, amenorreia, baixa massa óssea, hipoglicemia, hipocalemia (vômitos), lanugo.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Perda rápida (mesmo com IMC normal ou alto), restrição de líquidos, purgação diária, laxantes, diuréticos, estimulantes ou GLP-1 sem prescrição; exercício > 2 h/dia desnutrido (MEED 2022).
• Diabetes tipo 1 com omissão de insulina; depressão, TOC, uso de substâncias, autolesão e risco de suicídio; família sem condições de supervisionar.

3.Diagnóstico no consultório

O diagnóstico é clínico; os exames costumam ser normais no início e servem para gravidade e diferencial (SBP 2021).

Como perguntar sem estigma: parte da consulta a sós, com confidencialidade; perguntas sobre comportamento, não aparência ("O que comeu ontem?", "Faz algo para compensar o que come?"); nunca elogiar perda de peso nem prescrever "dieta".

SCOFF (tradução livre deste site, com adaptação do item 3 para o adolescente; ≥ 2 "sim" = investigar — SEMA 2020):

1. Provoca vômito porque se sente cheio(a) demais?
2. Preocupa-se por perder o controle sobre o quanto come?
3. Perdeu mais de 6 kg em 3 meses (no adolescente, qualquer saída da curva)?
4. Acha-se gordo(a) quando os outros dizem que está magro(a)?
5. A comida domina a sua vida?

A versão brasileira validada (SCOFF-BR, 2021) foi testada em adultos de 18 a 32 anos de uma comunidade universitária, não em adolescentes; a SBP (2021) cita o EAT-26 e o BITE. Nenhum questionário confirma ou exclui TA sozinho (NICE).

Exame físico: peso e estatura na curva da OMS, IMC em escore-z e % da mediana do IMC (IMC atual ÷ IMC do percentil 50 para idade e sexo × 100), % e velocidade da perda; FC e PA deitado e após 3 minutos em pé, temperatura, hidratação; Tanner e menstruação; sinais de desnutrição e de purgação; autolesão e risco de suicídio. Desnutrição pela % da mediana do IMC (SBP 2021): leve 80–90%, moderada 70–79%, grave < 70%.

Exames (SBP 2021; MEED 2022):

Diferencial que não pode passar: hipertireoidismo, diabetes tipo 1, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, insuficiência adrenal, tumor do SNC, neoplasias, esofagite eosinofílica, gravidez, depressão, drogas.

4.Tratamento e seguimento

Princípios (SBP 2021; SAHM 2022; NICE NG69): ambiente menos restritivo possível, equipe multidisciplinar e família como aliada, nunca culpada; a recuperação do peso e da alimentação regular vem primeiro.

Papel do pediatra: reconhecer cedo, encaminhar e monitorar a cada retorno peso, FC e PA com ortostatismo, temperatura e eletrólitos; definir com a equipe a faixa de peso-alvo individual, guiada pela curva prévia.

Tratamento baseado na família (FBT, "Maudsley"): primeira linha para a anorexia no adolescente, com mais ganho de peso e remissão que a terapia individual (SBP 2021; SAHM 2022; AAP 2021; NICE: FT-AN). Os pais assumem temporariamente as refeições, com supervisão durante e após, e devolvem a autonomia aos poucos; TCC focada no TA é alternativa quando o FBT não é possível.

Bulimia e compulsão: TCC focada no TA, com refeições regulares (3 refeições e 2–3 lanches, sem passar mais de 4 horas sem comer, à mesa e sem telas — SBP 2021) e a família envolvida; o NICE prefere primeiro a terapia familiar para bulimia (FT-BN). No TCA, a meta é controlar a compulsão, não perder peso; dieta restritiva piora o quadro.

TARE: equipe com nutrição, psicologia e fonoaudiologia ou terapia ocupacional (componente sensorial); exposição gradual aos alimentos e correção da carência; FBT adaptado tem evidência emergente (síntese das diretrizes dos EUA, 2025).

Nutrição e síndrome de realimentação:

• Na reintrodução alimentar do desnutrido grave ou crônico: hipofosfatemia (marca bioquímica), hipocalemia, hipomagnesemia, deficiência de tiamina e retenção hídrica, com arritmia e insuficiência cardíaca — grave, porém evitável (SBP 2021). O risco acompanha o grau de desnutrição, mais que as calorias iniciais (SAHM 2022).
• Monitorar fósforo, potássio e magnésio (e glicemia, sinais vitais e edema) antes e nos primeiros dias da realimentação, com a frequência e a reposição do protocolo do serviço.
• Calorias iniciais (SBP 2021, quadro da Academy for Eating Disorders 2020): desnutrição leve a moderada (70–90% da mediana do IMC), 1.400–1.800 kcal/dia com aumento de cerca de 400 kcal/dia até ganho de 1–2 kg/semana; grave (< 70%), 1.000–1.200 kcal/dia ou 20–25 kcal/kg/dia, com aumento de cerca de 200 kcal a cada 2 dias até ganho de 1 kg/semana. A SAHM (2022) considera seguro iniciar com mais calorias (em torno de 2.000 kcal/dia) sob monitorização; o site adota a SBP.

Medicamentos — papel secundário, do especialista: nenhum é tratamento isolado da anorexia, da bulimia ou da compulsão (NICE); servem às comorbidades.

Não usar ou evitar:

• Bupropiona na bulimia e na anorexia (contraindicada — bula); estimulantes de apetite; benzodiazepínicos fora do especialista (SBP 2021).
• Anticoncepcional ou estrogênio para "fazer menstruar" ou proteger o osso — não de rotina (NICE); a menstruação volta com o peso.
• Dietas, "canetas" (GLP-1) e remédios para emagrecer em quem tem ou teve TA.
• Medicamentos que prolongam o QT sem ECG e eletrólitos (ondansetrona, domperidona, macrolídeos, antipsicóticos — ver QT longo, canalopatias e prevenção da morte súbita).

Purgação e seguimento: laxantes são retirados de forma gradual e não reduzem a absorção de calorias; revisão odontológica (NICE). O TA recidiva: o pediatra acompanha crescimento, puberdade, menstruação e massa óssea e reencaminha ao primeiro sinal de recaída.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Qualquer critério 🔴 da tabela de gravidade (SBP 2021).
• Hipoglicemia, síncope, convulsão, confusão, dor torácica, edema; ideação suicida com plano, tentativa ou autolesão grave.

Como encaminhar

1. Não liberar para casa esperando vaga; explicar, sem culpa, que a internação protege o coração.
2. Medir FC, PA deitado e em pé, temperatura, glicemia capilar e SpO2; ECG se disponível, sem atrasar a remoção.
3. Hipoglicemia: glicose IV 0,5–1 g/kg (SG 10% 5–10 mL/kg; MS, Protocolo SAMU 192 — padrão do site) ou carboidrato oral se consciente.
4. Hipotensão ou desidratação: acesso venoso e hidratação cautelosa, conforme o serviço (risco de sobrecarga); não forçar grandes volumes de comida antes da internação.
5. Manter aquecido e deitado se houver pré-síncope; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% se necessário.
6. SAMU 192 se síncope, arritmia, dor torácica, convulsão ou confusão; contato prévio com o hospital (monitorização; UTI se instável).
7. Risco de suicídio: não deixar sozinho, acionar o CAPSi/CAPS, CVV 188; autolesão e tentativa são de notificação obrigatória (compulsória).
8. Relatório: curva de peso, % da mediana do IMC, velocidade da perda, sinais vitais com ortostatismo, comportamentos, medicamentos (inclusive "canetas", laxantes e estimulantes), exames e ECG.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Transtorno alimentar é doença, não escolha nem culpa da família; a família é a principal aliada."
• "A comida é o remédio: refeições em horários regulares, à mesa, sem telas e sem comentários sobre peso ou corpo — de ninguém da casa. Fiquem por perto durante e depois das refeições, sem brigas."
• "Não elogiem emagrecimento; evitem dietas em casa." Atenção a redes sociais que promovem magreza.
• Procurar o pronto-socorro se houver: desmaio ou tontura ao levantar, palpitações, dor no peito, confusão, convulsão, recusa em comer ou beber, vômitos várias vezes ao dia, fraqueza intensa, inchaço, falas sobre morrer ou se machucar (CVV 188; SAMU 192).

7.Comparação com as referências

Leitura: todas convergem no diagnóstico precoce, nos sinais vitais com ortostatismo, na equipe multidisciplinar, no FBT como primeira linha na anorexia do adolescente e nos fármacos só como adjuvantes. Divergem nos limiares: SBP (2021) e SAHM (2022), com a AAP alinhada, usam os critérios da tabela; o MEED britânico (RCPsych 2022, ao qual o NICE remete) marca "vermelho" com FC < 40 bpm, < 70% da mediana do IMC e temperatura timpânica < 35,5 °C, e a SEMA usa FC < 40 e PAS < 70 mmHg. No ortostatismo, a SBP usa aumento da FC > 20 bpm e a SAHM 2022, > 40 bpm no adolescente; na realimentação, a SBP é mais cautelosa que a SAHM. O site adota a posição da SBP. O Ministério da Saúde não tem protocolo clínico específico; o cuidado segue a RAPS (UBS, CAPSi/CAPS IJ).

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que não come (dificuldades alimentares), Obesidade e risco cardiometabólico, Puberdade precoce e puberdade atrasada e Ansiedade e depressão na infância e adolescência (Patologias do consultório); QT longo, canalopatias e prevenção da morte súbita (Cardiologia); Transtornos Depressivos na Adolescência (nesta área).

8.Fontes

• SBP, Departamento Científico de Adolescência. Transtornos alimentares na adolescência — anorexia e bulimia em tempos de pandemia (Manual de Orientação nº 21), 2021. PDF
• SAHM. Medical Management of Restrictive Eating Disorders in Adolescents and Young Adults. J Adolesc Health, 2022. PMC
• United States-based practice guidelines for children and adolescents with eating disorders — synthesis (SAHM, APA, AAP 2021, AACAP). J Eat Disord, 2025. PMC
• AAP. Identifying and Treating Eating Disorders (relatório clínico, Pediatrics 2021). healthychildren.org
• NICE. Eating disorders — recognition and treatment (NG69), 2017, atualizada em 2020. nice.org.uk
• Mughal F et al. Assessment and management of medical emergencies in eating disorders — guidance for GPs (síntese do MEED, Royal College of Psychiatrists, 2022). Br J Gen Pract, 2023. DOI
• SEMA. Ruiz Lázaro PM. Guía de actuación ante los TCA en la adolescencia en Atención Primaria. Adolescere, 2020. adolescere.es
• Ministério da Saúde, BVS. Quebre o preconceito e apoie as famílias — Dia Mundial de Ação contra os Transtornos Alimentares, 2025. bvsms.saude.gov.br
• The Brazilian version of the SCOFF questionnaire to screen eating disorders in young adults — validação em população universitária. Braz J Psychiatry, 2021 (lido pelo resumo). repositorio.ufmg.br
• Bula profissional do cloridrato de fluoxetina (Novartis Biociências). PDF
• Boston Children's Hospital. Eating Disorders Program; ARFID Program. Eating Disorders Program; ARFID Program