Trauma, estresse pós-traumático e violência contra a criança — o que o pediatra faz

1.O que é e como se apresenta

Estresse na infância (SBP, MO nº 3, 2017): positivo (breve, desenvolve resiliência), tolerável (amortecido por relações de apoio) e tóxico — adversidade intensa ou prolongada (maus-tratos, violência doméstica, pobreza extrema) sem adulto protetor, que altera a arquitetura cerebral (AAP 2012).

Experiências adversas na infância (ACEs): abuso, negligência, violência contra o cuidador, uso de substâncias, doença mental ou prisão de um familiar, separação dos pais — efeito cumulativo (depressão, uso de substâncias, doença cardiometabólica no adulto). A AAP (2021) propõe o cuidado informado pelo trauma, que promove relações seguras, estáveis e acolhedoras, o principal fator de proteção.

Reação aguda esperada (acidente, violência, desastre, morte súbita de pessoa próxima): medo, pesadelos, apego excessivo, regressão (enurese), birras, brincadeira repetitiva sobre o evento, queixas somáticas. Cerca de 16% dos expostos desenvolvem TEPT; a taxa cai de 21% no 1º mês para 11% em 1 ano, e a recuperação espontânea após 6 meses é pouco provável (Smith e cols., 2019).

TEPT (DSM-5-TR): exposição a morte, ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual (vivida, testemunhada ou, na criança pequena, ocorrida com o cuidador), sintomas por mais de 1 mês (do 3º dia a 1 mês: estresse agudo) e prejuízo:

O TEPT complexo (CID-11) soma desregulação emocional, autoimagem negativa e dificuldade de relação (violência crônica intrafamiliar).

Formas de violência: física, psicológica (humilhação, ameaça, bullying, exposição à violência doméstica), sexual, institucional e patrimonial (Lei 13.431/2017, art. 4º); a SBP (2018) inclui a negligência e formas específicas, como o traumatismo craniano abusivo (bebê sacudido) e a síndrome de Munchausen por procuração.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade: lactente que não anda, deficiência ou transtorno do neurodesenvolvimento; violência intrafamiliar repetida, agressor que convive com a criança, família omissa (SBP 2018); trauma múltiplo, perda do cuidador; doença mental ou uso de substâncias nos pais; depressão, autolesão; relato repetido a muitos profissionais (revitimização).

3.Diagnóstico no consultório

Perguntar sobre trauma: perguntas abertas ("aconteceu algo assustador ou difícil com vocês?"); questionário de ACEs só com resposta e seguimento (AAP 2021). O mnemônico FRAYED (Forkey, relatório da AAP) lembra medos, desregulação, apego, sono, atraso escolar e tristeza ou dissociação.

Sinais de alerta de violência (SBP 2018; NICE CG89 e NG76):

• História: incompatível com a lesão ou o desenvolvimento, que muda entre relatos; demora em procurar atendimento.
• Física: equimoses em orelha, pescoço, tronco, nádegas, face e freio labial; qualquer equimose no lactente que não anda; marcas de mão, cinto, mordida; queimaduras "em luva" ou "em meia", de cigarro; fraturas de costela, metafisárias ou em quem não anda; lactente com irritabilidade, vômitos, sonolência ou convulsão sem história. Regra TEN-4-FACESp em "A pele como sinal de doença sistêmica na criança".
• Sexual: lesão ou sangramento anogenital sem explicação, IST, gravidez, comportamento sexualizado repetido, relato da criança.
• Psicológica e negligência: baixo ganho de peso sem causa orgânica, vacinas e tratamentos abandonados, cuidador que humilha na consulta.
• Munchausen por procuração: sintomas só na presença do cuidador, exames incongruentes.

Escuta protegida (Lei 13.431/2017; SBP 2018): a escuta especializada é da rede de proteção (art. 7º) e o depoimento especial, da autoridade policial ou judicial, se possível uma única vez (arts. 8º e 11). O pediatra não investiga; acolhe a revelação espontânea (SBP 2018; SEUP 2024):

• Ambiente reservado, com outro profissional; ouvir a criança sem o acompanhante se o suspeito for da família.
• Perguntas abertas e mínimas ("quer me contar mais?"), nunca sugestivas ("foi seu padrasto?"); não repetir a entrevista.
• Dizer que ela não tem culpa; não prometer segredo.
• Registrar literalmente, entre aspas, quem disse e quem estava presente; fotografar as lesões com régua milimétrica (SBP 2018).

Exames (SBP 2018): violência física — radiografia de todo o esqueleto, mandatória sobretudo abaixo de 2 anos, repetida após 10–14 dias; hemograma e coagulograma nas equimoses; suspeita de traumatismo craniano abusivo — neuroimagem e fundo de olho no hospital. Violência sexual: testagem para HIV, sífilis, hepatites B e C e IST no serviço de referência (MS 2024).

Diferencial que não pode passar: coagulopatia, PTI, leucemia, osteogênese imperfeita, mancha mongólica, líquen escleroso. No TEPT: ansiedade, depressão, TDAH (a hipervigilância imita desatenção), transtorno opositor, distúrbios do sono e violência ainda em curso.

4.Tratamento e seguimento

O que o pediatra faz:

1. Segurança primeiro: terapia não substitui proteção.
2. Primeiros cuidados psicológicos (OMS/OPAS 2015): observar, escutar sem pressionar e aproximar a família de apoio e serviços.
3. Psicoeducação: reações esperadas; rotina, sono e escola; não forçar a falar; limitar notícias e imagens; cuidar dos pais.
4. Vigilância ativa no primeiro mês; persistência ou prejuízo → encaminhar.
5. Notificação obrigatória (compulsória) e Conselho Tutelar na suspeita de violência.
6. Seguimento compartilhado: desenvolvimento, sono, escola, comorbidades e risco.

O que é do especialista: TF-CBT — o NICE (NG116) a oferece de 7 a 17 anos com sintomas por mais de 3 meses e a considera no primeiro mês (estresse agudo), entre 1 e 3 meses e aos 5–6 anos, em 6 a 12 sessões, com os pais; EMDR (7–17 anos) só se não houver resposta à TF-CBT. Abaixo de 5 anos expostos a maus-tratos: psicoterapia pais-criança e intervenções de apego; após abuso sexual, TF-CBT com sessões para o cuidador não agressor (NICE NG76).

Medicamentos: não oferecer fármaco para prevenir ou tratar o TEPT abaixo de 18 anos (NICE NG116; SBP e MS sem posição — o site segue o NICE); sertralina somada à TF-CBT não superou placebo (Smith e cols., 2019). O medicamento é para comorbidade, pelo especialista:

Não usar: debriefing psicológico (NICE NG116); benzodiazepínicos (AEPap 2007); anti-histamínicos sedativos (padrão do site); confrontar a família antes de garantir a proteção.

Desastres: primeiros cuidados psicológicos; triagem breve 1 mês depois nos de alto risco; TF-CBT em grupo no trauma coletivo (NICE NG116).

Luto traumático: morte súbita ou violenta mistura luto e trauma. Linguagem da idade, cerimônias de despedida se a criança quiser (AEPap 2007) e rotina; o transtorno de luto prolongado (DSM-5-TR: perda há pelo menos 6 meses na criança e no adolescente, 12 no adulto — APA) é encaminhado.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Violência sexual recente, com ou sem lesão.
• Lesão grave, fratura, queimadura, trauma abdominal ou craniano; lactente com lesão suspeita ou sinais neurológicos sem explicação.
• Risco imediato ou criança que não pode voltar para casa (internação como proteção; SBP 2018).
• Ideação suicida com plano, tentativa, psicose ou dissociação grave (ver "Risco de suicídio").
• Negligência grave com desnutrição, desidratação ou doença crônica descompensada.

Como encaminhar

1. Necessidades médicas primeiro: estabilizar, oxigênio para SpO2 ≥ 94% se necessário, acesso venoso, SAMU 192; questões policiais e judiciais depois (SBP 2018).
2. Violência sexual recente: contatar o serviço de referência para profilaxias (antirretroviral até 72 h, IST, hepatite B, anticoncepção de emergência nas púberes), testagem e coleta de vestígios com cadeia de custódia (PCDT PEP 2024; SBP 2018). O atendimento é obrigatório e não depende da polícia (SBP 2018; Lei 12.845/2013).
3. Não devolver a criança ao suspeito: Conselho Tutelar; perigo imediato, polícia (190); denúncia, Disque 100.
4. Notificação obrigatória (compulsória) na ficha de violência interpessoal/autoprovocada do Sinan, com cópia no prontuário.
5. Relatório com o relato literal, lesões, exames e medidas.

Base legal: suspeita ou confirmação de maus-tratos é obrigatoriamente comunicada ao Conselho Tutelar (ECA, art. 13); a omissão do médico é infração (ECA, art. 245). A comunicação se faz da forma mais rápida possível — telefone, pessoalmente ou com uma via da ficha (MS 2010; PCDT PEP 2024). Não é preciso ter certeza; o sigilo médico não a impede.

Ambulatório: TF-CBT, psiquiatria da infância e adolescência ou CAPSi/CAPS IJ pela UBS e RAPS, com prioridade no TEPT, na violência ou com comorbidade; na violência sexual, seguimento sorológico e psicológico no serviço de referência (PCDT PEP 2024).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Medo, pesadelos e voltar a fazer xixi na cama são esperados depois de um susto grande. Mantenha rotina e escola, fique por perto, deixe que ele fale quando quiser e evite notícias e vídeos do que aconteceu."
• "Se ele contar que alguém o machucou ou tocou suas partes íntimas: acredite, diga que ele não tem culpa, não pergunte detalhes e procure o pediatra ou o Conselho Tutelar."
• Voltar antes se os sintomas não melhorarem em cerca de 1 mês ou atrapalharem escola, sono ou convivência.
• Pronto-socorro ou SAMU (192) se houver fala ou tentativa de se machucar, confusão, lesões, sangramento genital ou violência sexual recente. CVV 188; Disque 100; 190 em perigo imediato.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem: a reação aguda se acolhe com vigilância ativa e não com debriefing, a TF-CBT é a primeira linha e a proteção vem antes do tratamento. A divergência principal é sobre medicamentos: o NICE não os oferece para o TEPT abaixo de 18 anos; a AACAP (2010, lida pelo resumo) e o Boston Children's admitem medicação associada à psicoterapia em casos selecionados; a AEPap dá papel escasso, pelo especialista. No Brasil, a lei exige notificação obrigatória (compulsória) e comunicação ao Conselho Tutelar já na suspeita (ECA; Lei 13.431/2017). O site adota a posição da SBP (Manual 2018; MO 2017), completada pelo Ministério da Saúde nas profilaxias (PCDT PEP 2024) e, na falta de posição de ambos, pelo NICE (TF-CBT como primeira linha; nenhum medicamento para o TEPT na criança).

Veja também, nesta Biblioteca: A pele como sinal de doença sistêmica na criança (Dermatologia); Vulvovaginites, sinéquia de pequenos lábios e sinais de abuso sexual e Ansiedade e depressão na infância e adolescência (Patologias do consultório); Transtornos de ansiedade na criança e no adolescente, Risco de suicídio na criança e no adolescente — rastreio e manejo pelo pediatra, Transtornos Depressivos na Adolescência e Autolesão e Transtorno de Personalidade Borderline (Saúde mental).

8.Fontes

• SBP, SPSP, CFM. Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência, 2ª ed., 2018. PDF
• SBP, DC de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento. O papel do pediatra na prevenção do estresse tóxico na infância (MO nº 3), 2017. PDF
• Ministério da Saúde. PCDT para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV, IST e hepatites virais, 2024. PDF
• Ministério da Saúde. Linha de cuidado para crianças, adolescentes e famílias em situação de violências, 2010. PDF
• Brasil. Lei nº 13.431/2017 (escuta especializada e depoimento especial). planalto.gov.br; ECA, Lei nº 8.069/1990. planalto.gov.br
• OMS/OPAS. Primeiros cuidados psicológicos, 2015. PDF
• AAP. Forkey H et al. Trauma-Informed Care. Pediatrics, 2021 (lido pelo resumo). DOI; FRAYED. contemporarypediatrics.com
• AAP. Shonkoff JP, Garner AS. Early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics, 2012 (lido pelo resumo). DOI
• NICE. Post-traumatic stress disorder (NG116), 2018. nice.org.uk; Child abuse and neglect (NG76), 2017. nice.org.uk; Child maltreatment (CG89). nice.org.uk
• AEP/SEUP. Agresión sexual en la infancia y adolescencia. Protocolos de Urgencias, 4ª ed., 2024. PDF
• AEPap. Ortiz Soto P et al. Estrés postraumático en niños y adolescentes. Rev Pediatr Aten Primaria, 2007. PDF
• Boston Children's Hospital. Post-traumatic stress disorder (PTSD). childrenshospital.org
• Smith P et al. Practitioner review — PTSD in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry, 2019. PMC
• AACAP. Practice parameter — PTSD in children and adolescents. JAACAP, 2010 (lido pelo resumo). DOI
• APA. Prolonged grief disorder (DSM-5-TR). psychiatry.org; National Center for PTSD. PTSD and DSM-5. ptsd.va.gov