Resumo com convergências e divergências entre as atualizações de 2025–2026 em Neonatologia e as posições da Sociedade Brasileira de Pediatria, AAP, NICE, AEP/SENeo, Sociedade Italiana de Neonatologia, Harvard (Boston Children's) e Johns Hopkins. 📄 Baixar em PDF
O relatório clínico da AAP (Pediatrics 155(5), publicado em 28/04/2025) afirma que não há benefício do fechamento medicamentoso profilático ou precoce (< 2 semanas), recomenda manejo expectante nas duas primeiras semanas, considera ibuprofeno ou paracetamol opções para o PCA hemodinamicamente significativo, exige ecocardiograma e aponta o cateterismo como alternativa crescente à ligadura. Os ensaios europeus sustentam a mudança: no BeNeDuctus (2023) o manejo expectante foi não inferior ao ibuprofeno precoce, com menos displasia broncopulmonar moderada/grave, e no Baby-OSCAR (2024) o ibuprofeno nas primeiras 72 horas não reduziu morte ou DBP, sem ganho de sobrevida sem comprometimento aos 2 anos (2025). O pathway da Johns Hopkins All Children's (abril/2025) operacionaliza essa conduta com eco entre o 4º e o 7º dia, escore de cinco parâmetros e tratamento reservado a quem segue em ventilação mecânica após 1 semana. A SBP não tem documento científico específico sobre PCA; a referência nacional acessível é o Portal de Boas Práticas do IFF-Fiocruz (2018), já alinhado ao manejo expectante. O ponto novo e divergente vem do Manual de Orientação SBP nº 43 (12/05/2026): transfundir plaquetas se < 100.000/mm³ antes de indometacina ou ibuprofeno para PCA. A Johns Hopkins usa o mesmo número com sentido oposto — plaquetas < 100.000 contraindicam o anti-inflamatório — e nenhuma diretriz de transfusão consultada (AABB/ICTMG 2025, BSH/NHSBT, SENeo, SIMTI/SIN) prevê esse limiar.
1.O que mudou em 2025–2026
| Data | Instituição | Documento | O que mudou |
|---|---|---|---|
| 04/2025 | Johns Hopkins All Children's | Diagnosis and Management of PDA in Preterm Neonates | Eco entre D4 e D7; escore de 5 itens; tratar se PCA persistente em VM após 1 semana; AINE contraindicado com plaquetas < 100.000; critérios para oclusão transcateter |
| 28/04/2025 (Pediatrics 155(5), maio/2025) | AAP | Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants — Pediatrics 155(5):e2025071425 | Sem benefício do fechamento profilático ou precoce (< 2 semanas); manejo expectante nas 2 primeiras semanas; ibuprofeno ou paracetamol para PCA significativo; eco essencial; cateterismo ou ligadura no PCA persistente |
| 29/05/2025 | AABB / ICTMG | Platelet Transfusion — 2025 International Clinical Practice Guidelines | Pré-termo sem sangramento maior: transfundir se < 25 × 10⁹/L (recomendação forte, certeza alta); sem limiar para procedimentos em RN |
| 20/08/2025 | NPEU Oxford | Baby-OSCAR — desfechos aos 2 anos (eClinicalMedicine) | Sobrevida sem comprometimento aos 2 anos 53% (ibuprofeno precoce) vs 51,9% (placebo) — sem benefício |
| 15/04/2026 | Johns Hopkins All Children's | Early enteral nutrition | Manter a dieta enteral durante o tratamento do PCA |
| 12/05/2026 | SBP (DC Neonatologia + DC Hematologia e Hemoterapia) | Manual de Orientação nº 43 — Hemocomponentes e hemoderivados | Plaquetas < 100.000 em RN pré-termo que vai iniciar indometacina/ibuprofeno para PCA como indicação de transfusão |
2.Posição brasileira (SBP)
Não há documento científico da SBP específico sobre PCA na lista do Departamento de Neonatologia. A posição nacional mais recente sobre o manejo é a do Ministério da Saúde/IFF-Fiocruz (Portal de Boas Práticas, 2018). Em 2025–2026, a SBP tocou o tema de forma indireta em dois documentos: o Manual de Orientação nº 43 (12/05/2026, 16 p.; DC Neonatologia e DC Hematologia e Hemoterapia) e o DC nº 191 — Dor no recém-nascido (20/02/2025).
| Tema | Conteúdo |
|---|---|
| Documento SBP específico | Não localizado; referência nacional: IFF-Fiocruz 2018 |
| Triagem (IFF 2018) | Pré-termos < 30 semanas ou < 1 kg, com atenção à queda da pressão arterial diastólica após o 2º dia |
| Estratégia (IFF 2018) | Manejo expectante como estratégia atual; seleção para tratamento por ecocardiograma e clínica |
| Critérios ecocardiográficos (IFF 2018) | Canal > 1,5–2 mm; fluxo diastólico reverso em aorta descendente ou artéria mesentérica |
| Medidas gerais (IFF 2018) | Não restringir líquidos (piora a hipoperfusão); CPAP ou aumento da PEEP; SpO2 alvo 90–92%; PCO2 55–60 mmHg |
| Fármacos (IFF 2018) | Ibuprofeno de 1ª linha; paracetamol 15 mg/kg a cada 6 h por 3–7 dias (fechamento em ~50%) |
| Fechamento cirúrgico (IFF 2018) | Ligadura se falha ou contraindicação ao tratamento farmacológico |
| Plaquetas (MO nº 43, 2026) | Transfundir se < 100.000/mm³ em RN pré-termo que vai iniciar indometacina ou ibuprofeno para PCA; profilática < 25.000; < 50.000 para punção lombar e cirurgia. Filtradas, irradiadas se < 28 semanas ou < 1200 g, ABO idêntico; 15 mL/kg (10–20 mL/kg) em até 2 h |
| Paracetamol (DC nº 191, 2025) | Contraindicado na cardiopatia canal-dependente; o documento não aborda o paracetamol para fechamento do PCA |
Não aborda: momento do tratamento (2 semanas, AAP); BeNeDuctus e Baby-OSCAR; escore ecocardiográfico padronizado; doses de ibuprofeno (inclusive alta dose) e indometacina; oclusão transcateter; dieta durante o tratamento; e, no MO nº 43, a evidência do limiar de 100.000 antes do AINE e a alternativa do paracetamol com plaquetas baixas.
3.Posição das referências internacionais
Os protocolos da Johns Hopkins All Children's são documentos institucionais (clinical pathways), não diretrizes de sociedade.
| Referência | Documento e ano | Posição resumida |
|---|---|---|
| EUA — AAP | Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants — Pediatrics 2025;155(5):e2025071425 (resumo em Guideline Central) | Sem benefício do fechamento medicamentoso profilático ou precoce (< 2 semanas); manejo expectante nas 2 primeiras semanas; ibuprofeno ou paracetamol para PCA hemodinamicamente significativo (a indometacina não é destacada no resumo); ecocardiograma essencial; PCA persistente → cateterismo (uso crescente) ou ligadura. Posição sobre plaquetas, restrição hídrica e diuréticos não confirmada no resumo. |
| EUA — AABB / ICTMG | Metcalf et al. — Platelet Transfusion 2025, JAMA | Pré-termo sem sangramento maior: transfundir se < 25 × 10⁹/L (forte, certeza alta); nenhum limiar definido para procedimentos em RN e nenhuma menção a limiar antes de AINE. |
| Reino Unido — NICE / BSH / NHSBT | Baby-OSCAR — NEJM 2024 e seguimento de 2 anos (2025); NHSBT — neonatos (nov/2020); BSH — addendum ago/2020 | NICE: sem diretriz específica de PCA localizada. Baby-OSCAR: 653 RN de 23–28 semanas com PCA grande; ibuprofeno em ≤ 72 h vs placebo → morte ou DBP às 36 semanas 69,2% vs 64,1% (sem redução); DBP em sobreviventes 64,2% vs 59,3%; aos 2 anos, sobrevida sem comprometimento 53% vs 51,9%. Transfusão (BSH/NHSBT): plaquetas < 25 × 10⁹/L sem sangramento; < 50 com sangramento, coagulopatia ou antes de cirurgia; < 100 em sangramento maior ou cirurgia maior — sem limiar para AINE. |
| Espanha / Países Baixos — SENeo / BeNeDuctus | Hundscheid et al. — BeNeDuctus, NEJM 2023 (resumo ACC); Protocolos SENeo 2023; Boix H et al. — SENeo, An Pediatr 2022 | BeNeDuctus (Holanda/Bélgica; 273 RN, mediana 26 semanas e 845 g): desfecho composto (morte, ECN, DBP) 46,3% no expectante vs 63,5% no ibuprofeno precoce — expectante não inferior; DBP moderada/grave 33,3% vs 50,9%; mortalidade 14% vs 18,2%; ECN 17,6% vs 15,3%. Capítulo de PCA dos Protocolos SENeo 2023: conteúdo não revisado. Transfusão SENeo 2022: plaquetas 25.000 no MBP sem sangramento, até 50.000 em aloimune ou pré-cirurgia — sem limiar para AINE. |
| Itália — SIN / SIP / SIMTI | Girelli G et al. — SIMTI/SIN, Blood Transfus 2015 | PCA: sem documento específico localizado da SIN. Recomendações de transfusão SIMTI/SIN 2015: sem limiar de plaquetas antes de AINE. |
| Harvard — Boston Children's | Stoeckel … Sola-Visner, Davenport — J Perinatol, 28/07/2026 | PCA: sem protocolo público localizado. Em plaquetas, pesquisa: protocolo neonatal pós-PlaNeT-2 implantado em 2021, com mudança de prática avaliada em 2023–2024 (limiares não acessíveis). |
| Johns Hopkins All Children's | Diagnosis and Management of PDA in Preterm Neonates (04/2025); Early enteral nutrition (04/2026) | Eco entre D4 e D7 se ≤ 28 semanas, VM ou suporte não invasivo em ascensão, com suspeita clínica. Escore de 5 itens (AE/Ao > 1,5; DDVE z > 2; FE < 50% ou FS < 25%; canal > 2 mm ou canal/ramo pulmonar > 0,5; Vmax diastólica < 2 m/s ou reversão holodiastólica aórtica ou Vmax diastólica da artéria pulmonar esquerda < 0,3 m/s): 0–1 não significativo, 2 indeterminado, 3–5 significativo. Não significativo → conservador (líquidos 120–130 mL/kg/dia, ventilação gentil, diurético seletivo). Tratar PCA persistente em quem segue em VM após 1 semana. Doses: indometacina < 48 h 0,2/0,1/0,1 mg/kg; 2–7 dias 0,2 mg/kg × 3; > 7 dias 0,2/0,25/0,25 mg/kg; ibuprofeno 10 → 5 → 5 mg/kg ou alta dose 20 → 10 → 10 mg/kg; paracetamol 15 mg/kg VO a cada 6 h por 3 dias (2º ciclo possível). Contraindicações ao AINE: plaquetas < 100.000, sangramento, creatinina > 1,5 mg/dL ou oligoanúria, ECN, corticoide nos últimos 7 dias, cardiopatia ou nefropatia estrutural. Oclusão transcateter (Piccolo): > 700 g e ≥ 3 dias de vida; mais eventos adversos em centros com < 10 casos e RN ≤ 1,5 kg. Manter a dieta enteral durante o tratamento (2026). |
4.Concordâncias e discordâncias
| Tema | SBP | AAP | NICE/UK | AEP/SENeo | Itália | Harvard | J. Hopkins | Leitura |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Profilaxia / tratamento precoce | Não; expectante (IFF 2018) | Não (< 2 sem) | Baby-OSCAR: sem benefício | BeNeDuctus: expectante não inferior | Sem doc. | — | Não | Concordância forte |
| Momento de tratar | Não define | Após 2 semanas | — | — | — | — | VM após 1 semana | Próximos |
| Ecocardiograma | Eco + clínica | Essencial | — | — | — | Pesquisa preditiva | Escore de 5 itens, D4–7 | JH mais objetivo |
| 1ª opção farmacológica | Ibuprofeno; paracetamol | Ibuprofeno ou paracetamol | — | — | — | — | Indometacina, ibuprofeno ou paracetamol | Paracetamol ganha espaço |
| Indometacina | Citada só no MO nº 43 | Não destacada | — | — | — | — | Doses por idade | JH mantém |
| Líquidos | Não restringir | Não confirmado | — | — | — | — | 120–130 mL/kg/dia | Divergência parcial |
| Plaquetas antes de AINE | Transfundir se < 100.000 | AABB/ICTMG: sem limiar | BSH/NHSBT: sem limiar | Sem limiar | Sem limiar | Protocolo pós-PlaNeT-2 | < 100.000 contraindica AINE | Divergência central |
| Dieta durante o tratamento | Não aborda | — | — | — | — | — | Manter | Lacuna |
| Fechamento invasivo | Ligadura | Cateterismo ou ligadura | — | — | — | — | Piccolo > 700 g, ≥ 3 d | Tendência transcateter |
5.Síntese
A mudança de paradigma no canal arterial do prematuro é o ponto de maior convergência: a AAP (2025), o BeNeDuctus (2023) e o Baby-OSCAR (2024, com seguimento de 2 anos em 2025) mostram que tratar cedo e de forma rotineira não reduz morte, displasia broncopulmonar nem comprometimento do desenvolvimento, e que o manejo expectante é seguro. O texto do IFF-Fiocruz de 2018, principal referência nacional acessível, já adotava o manejo expectante, o ibuprofeno como 1ª linha e o paracetamol como alternativa; a AAP coloca o paracetamol ao lado do ibuprofeno, fixa o horizonte das duas primeiras semanas e registra o avanço do fechamento por cateterismo, enquanto a Johns Hopkins oferece um modelo operacional (eco entre o 4º e o 7º dia, escore de cinco parâmetros, tratar se ainda em ventilação após uma semana).
A divergência mais relevante é nova e vem de um documento da SBP sobre hemocomponentes. O Manual de Orientação nº 43 (maio/2026) inclui "RN pré-termo que vai iniciar indometacina/ibuprofeno para PCA" entre as indicações de transfusão de plaquetas quando a contagem está abaixo de 100.000/mm³. As diretrizes de transfusão consultadas não trazem esse limiar: a AABB/ICTMG 2025 recomenda, com força alta, transfundir o pré-termo sem sangramento maior apenas abaixo de 25 × 10⁹/L e não define limiar para procedimentos em RN; BSH/NHSBT reservam 100.000 para sangramento maior ou cirurgia de grande porte, e SENeo (até 50.000 em aloimune ou pré-cirurgia) e SIMTI/SIN também não trazem limiar antes de AINE. A Johns Hopkins usa o mesmo número com lógica oposta: plaquetas < 100.000 são contraindicação ao AINE, o que leva a adiar o tratamento ou escolher o paracetamol, e não a transfundir para viabilizar o anti-inflamatório. Considerando que o próprio MO nº 43 cita o PlaNeT-2 entre suas bases, e que a AAP e o IFF oferecem o paracetamol como opção, transfundir para usar ibuprofeno expõe o prematuro a um hemocomponente que a alternativa farmacológica tornaria desnecessário.
O IFF-Fiocruz desaconselha restringir líquidos, enquanto a Johns Hopkins usa 120–130 mL/kg/dia no manejo conservador; a indometacina, não destacada no resumo da AAP, mantém esquema por idade na JH. Como lacunas, a SBP não tem documento próprio sobre PCA, o DC de Dor (2025) não trata do paracetamol para fechar o canal, e nenhum documento nacional aborda a dieta enteral durante o tratamento.
- Não tratar profilática ou precocemente: manejo expectante nas primeiras 2 semanas (AAP 2025), com suporte respiratório adequado (CPAP/PEEP, SpO2 90–92%) e sem restringir líquidos (IFF 2018).
- Decidir com ecocardiograma: documentar tamanho do canal, repercussão em câmaras esquerdas e fluxo diastólico em aorta descendente; o escore de 5 itens da JH (3–5 = significativo), com eco entre o 4º e o 7º dia, é um bom modelo de protocolo local.
- Plaquetas < 100.000 antes de tratar: antes de transfundir para viabilizar ibuprofeno ou indometacina, como propõe o MO nº 43, considerar o paracetamol (15 mg/kg a cada 6 h por 3–7 dias; opção da AAP e do IFF), que não consta da lista de contraindicações da JH, ou adiar o tratamento; na ausência de sangramento, as diretrizes internacionais transfundem apenas abaixo de 25.000.
- Contraindicações ao AINE (JH): além das plaquetas < 100.000, sangramento, creatinina > 1,5 mg/dL ou oligoanúria, ECN, corticoide nos últimos 7 dias e cardiopatia ou nefropatia estrutural. Ibuprofeno: 10 → 5 → 5 mg/kg (alta dose 20 → 10 → 10 mg/kg).
- Manter a dieta enteral durante o tratamento farmacológico (JH 2026), salvo contraindicação clínica individual.
- PCA persistente com falha ou contraindicação ao tratamento farmacológico: discutir fechamento por cateterismo (JH: > 700 g e ≥ 3 dias, em centro com experiência) ou ligadura.
6.Fontes
- SBP, DC Neonatologia e DC Hematologia e Hemoterapia. Hemocomponentes e hemoderivados — indicações em Neonatologia. Manual de Orientação nº 43, 12/05/2026.
- SBP, DC Neonatologia. Abordagem da dor no recém-nascido. Documento Científico nº 191, 20/02/2025.
- IFF-Fiocruz, Portal de Boas Práticas. Principais questões sobre persistência do canal arterial em recém-nascidos pré-termo (18/06/2018). portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
- IFF-Fiocruz, Portal de Boas Práticas. Persistência do canal arterial em recém-nascidos pré-termo — diagnóstico e tratamento (26/04/2018). portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
- Ambalavanan N, Aucott SW, Salavitabar A, et al.; AAP. Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. Pediatrics 2025;155(5):e2025071425. publications.aap.org
- Hundscheid et al. Manejo expectante vs ibuprofeno precoce no PCA do pré-termo (BeNeDuctus). N Engl J Med 2023. doi.org/10.1056/nejmoa2207418
- NPEU Oxford. Baby-OSCAR — ibuprofeno precoce seletivo vs placebo no PCA grande. N Engl J Med 2024; desfechos aos 2 anos, eClinicalMedicine 2025. nejm.org; npeu.ox.ac.uk
- Metcalf et al. Platelet Transfusion — 2025 AABB and ICTMG International Clinical Practice Guidelines. JAMA 2025. aabb.org
- British Society for Haematology. Addendum — neonatal platelet transfusion (ago/2020). NHS Blood and Transplant. Neonatal transfusion (nov/2020).
- Boix H, et al. Recomendaciones para la transfusión de hemoderivados en neonatología. An Pediatr 2022. SENeo. Protocolos de la SENeo 2023.
- Girelli G, et al. Recommendations for transfusion therapy in neonatology. Blood Transfus 2015;13:484–97.
- Stoeckel, Ofurie, Soule-Albridge, Sola-Visner, Davenport. Sustained practice change after implementation of an evidence-based neonatal platelet transfusion protocol. J Perinatol 2026. nature.com
- Johns Hopkins All Children's Hospital. Diagnosis and Management of PDA in Preterm Neonates — Clinical Pathway (04/2025); Early Enteral Nutrition — Clinical Pathway (15/04/2026). hopkinsmedicine.org