Resumo com convergências e divergências entre as atualizações de 2025–2026 em Neonatologia e as posições da Sociedade Brasileira de Pediatria, AAP, NICE, AEP/SENeo, Sociedade Italiana de Neonatologia, Harvard (Boston Children's) e Johns Hopkins. 📄 Baixar em PDF
O DC nº 191 da SBP (20/02/2025) trata a dor como 6º sinal vital, recomenda NIPS para dor aguda e N-PASS para dor aguda e prolongada, prioriza medidas não farmacológicas e classifica as soluções adocicadas como intervenção farmacológica — glicose 25–30% (0,5 mL no pré-termo, 2 mL no termo, máximo 6×/dia). Entre os analgésicos, usa só paracetamol como não opioide, elege o fentanil como opioide de escolha no Brasil, desaconselha opioide contínuo ou em dose alta por mais de 5 dias e sugere rodízio fentanil↔morfina a cada 5–7 dias. Em 2025–2026, a BAPM publicou framework sobre dor neonatal (nov/2025) e a Johns Hopkins All Children's revisou seu pathway institucional (05/03/2026): fentanil PRN antes de infusão, infusão < 1 semana, dexmedetomidina por IG. Há consenso em avaliação sistemática, medidas não farmacológicas e em não usar opioide contínuo de rotina no pré-termo ventilado. As divergências: a SBP é a única que não menciona a sacarose 24% (usada por SENeo, SIN e Johns Hopkins; a AAP não fixa solução nem dose); o rodízio de opioides não tem apoio em nenhuma referência, e uma revisão de 2026 alerta que não há razões de conversão neonatais; o paracetamol do DC (7,5–10 mg/kg a cada 6–8 h no < 32 semanas) difere do da Johns Hopkins (12–15 mg/kg a cada 12 h). A lacuna mais relevante é a pré-medicação para intubação eletiva, recomendada por AAP (2010), NICE (2019) e SENeo (2021).
1.O que mudou em 2025–2026
| Data | Instituição | Documento | O que mudou |
|---|---|---|---|
| 20/02/2025 | SBP — Departamento Científico de Neonatologia | DC nº 191, Abordagem da Dor no Recém-Nascido | Escalas NIPS e N-PASS; glicose 25–30% como intervenção farmacológica; paracetamol por IG; fentanil como opioide de escolha; limite de 5 dias para opioide contínuo; rodízio fentanil↔morfina; dexmedetomidina adjuvante |
| 13/11/2025 | BAPM (Reino Unido) | Management of Neonatal Pain — Framework for Practice | Framework sobre reconhecer, medir, prevenir e tratar a dor; detalhes de escalas e doses não foram analisados aqui |
| 05/03/2026 | Johns Hopkins All Children's | NICU Pain Management Clinical Pathway (revisão) | N-PASS ≥ 4 para escalonar; sacarose 24% por IG; fentanil PRN primeiro e infusão < 1 semana; monitorar abstinência se opioide ≥ 7 d; dexmedetomidina, clonidina e gabapentina |
| 2026 | Revisão (Front Pediatr) — evidência | Opioides em neonatologia | Sem padrão neonatal de conversão entre opioides |
2.Posição brasileira (SBP)
Documento: Documento Científico nº 191, 20/02/2025, 10 p. Departamento Científico de Neonatologia (pres. Licia Moreira; sec. Lilian Sadeck; relatoras Aurimery Chermont, Rita Silveira; colaboradora Ruth Guinsburg).
| Tema | Conteúdo |
|---|---|
| Conceito | Dor = 6º sinal vital; dor não tratada aumenta morbimortalidade e prejudica o neurodesenvolvimento; analgésicos e sedativos precoces também podem afetar a maturação cerebral do prematuro |
| Escalas | NIPS (0–7; dor > 3; só dor aguda, sem correção para prematuridade); N-PASS (dor 0–11, +1 se < 30 sem IGc; dor > 3; sedação −10 a 0; a cada 3–6 h; dor aguda e prolongada — cirurgia, dreno, VM, ECN, < 1.000 g, hipotermia) |
| Medidas não farmacológicas | Ambiência, manuseio mínimo, presença dos pais; pele a pele ≥ 2 min antes; enrolamento; amamentação (pequenos volumes de leite ordenhado não são eficazes); sucção não nutritiva; bundle protocolado |
| Soluções adocicadas (farmacológicas) | Glicose 25% ou 30%: termo 2,0 mL, prematuro 0,5 mL, 1–2 min antes, na parte anterior da língua; reduz 20% dos escores; máximo 6×/dia (neurotoxicidade com uso abusivo); colostroterapia analgésica no prematuro; não cita sacarose 24% |
| Paracetamol (único não opioide; AINE não) | EV: < 32 sem 7,5–10 mg/kg a cada 6–8 h (máx. 40 mg/kg/dia); 32–36 sem 7,5–12,5 mg/kg 6/6 h (máx. 50); > 36 sem 7,5–15 mg/kg 6/6 h (máx. 60). VO: 28–32 sem 10–15 mg/kg a cada 6–12 h (máx. 40); 33–40 sem máx. 60; termo > 10 d máx. 75 mg/kg/dia. Contraindicado na deficiência de G6PD e na cardiopatia canal-dependente |
| Opioides | Morfina 0,1 mg/kg (0,05–0,2) 4/4–6/6 h; contínua < 37 sem 2–20 mcg/kg/h, ≥ 37 sem 5–50 mcg/kg/h. Fentanil = opioide de escolha no Brasil: 1 mcg/kg (0,5–3) em 5–10 min, a cada 2–4 h; contínuo 0,5 até máx. 3 mcg/kg/h (pré-termo) ou 5 mcg/kg/h (termo). Remifentanil 0,5–3 mcg/kg (p. ex. LISA); metadona no desmame |
| Uso prolongado | Evitar opioide contínuo ou em dose alta > 5 dias; abstinência mais precoce com fentanil; rodízio fentanil↔morfina a cada 5–7 dias; dexmedetomidina como adjuvante (VM, ventilação de alta frequência, hipotermia) |
Não aborda: sacarose 24% e doses por IG; anestésico tópico (EMLA, lidocaína); pré-medicação para intubação eletiva; alternativas de sedação no LISA além do remifentanil; cetamina; dados de NEOPAIN e Europain; morfina não recomendada para sedação rotineira na VM; escalas de abstinência e protocolo de desmame.
3.Posição das referências internacionais
Os clinical pathways da Johns Hopkins All Children's são protocolos institucionais.
| Referência | Documento e ano | Posição resumida |
|---|---|---|
| EUA — AAP | AAP COFN e Section on Anesthesiology and Pain Medicine — Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update (Pediatrics 2016;137:e20154271); Kumar, Denson, Mancuso — pré-medicação para intubação não emergencial (Pediatrics 2010;125:608) | Programa escrito de prevenção da dor em cada serviço; prioriza sucção não nutritiva, amamentação e pele a pele. Sacarose/glicose: dose ótima desconhecida e segurança a longo prazo não estabelecida — devem ser prescritas e registradas como medicamento; não fixa dose. Opioides e benzodiazepínicos só após ponderar risco e benefício. Intubação não emergencial (2010): pré-medicação em todas — analgésico, vagolítico e relaxante muscular de ação rápida; evitar sedativo isolado. |
| Reino Unido — NICE / BAPM | NICE NG124 — suporte respiratório no pré-termo (2019); BAPM — Management of Neonatal Pain (13/11/2025) | Sem diretriz NICE específica de dor neonatal. NG124: "não usar morfina de rotina no pré-termo em suporte respiratório; considerar se houver dor"; avaliar dor com protocolo local e reavaliar quem recebe morfina para suspender logo; considerar pré-medicação na intubação eletiva — opioide (morfina ou fentanil) + bloqueador neuromuscular, ou propofol isolado; não trata do LISA. BAPM 2025: framework sobre reconhecer, medir, prevenir e tratar a dor. |
| Espanha — SENeo / AEP | Espinosa Fernández et al. — Sedoanalgesia en las unidades neonatales (An Pediatr 2021) | Escalas NFCS-R, PIPP-R, N-PASS, NIPS e Berna. Sacarose 24% 2 min antes, dose por IG (0,1–1 mL); leite materno como alternativa; medidas combinadas. Midazolam: evitar < 32 sem; dexmedetomidina emergente; paracetamol de eficácia limitada em procedimentos. Intubação: pré-medicação com opioide de ação rápida ± sedativo, relaxante em mãos experientes. LISA: sacarose + contenção, considerar fentanil ou propofol. VM: bolus de opioide para procedimentos; evidência insuficiente para sedação contínua rotineira. EMLA na punção venosa e lombar; na lombar, também infiltração + opioide. |
| Itália — SIN | SIN — Linee guida per la prevenzione ed il trattamento del dolore nel neonato (3ª revisão, 06/2016) | Sacarose 24%: 0,2–0,5 mL no pré-termo e 1–2 mL no termo, 2 min antes; glicose 20–33% na mesma dose; no pré-termo, evitar > 10 doses/24 h. Paracetamol não produz analgesia na punção de calcanhar e não deve ser usado para isso (recomendação forte). Fentanil 1–2 mcg/kg em procedimentos; remifentanil para PICC. |
| Harvard — Boston Children's / BWH / BIDMC | — | Sem documento específico localizado (diretriz ou protocolo público de dor e sedação neonatal). |
| Johns Hopkins All Children's | NICU Pain Management Clinical Pathway (revisado em 05/03/2026) | N-PASS (e FLACC); escalonar se ≥ 4; meta de queda ≥ 2 pontos. Sacarose 24%: 27–31 sem 0,5 mL; 32–36 sem 1 mL; ≥ 37 sem 2 mL; não usar < 27 sem nem > 4 meses. Lidocaína tópica/intradérmica, tetracaína (ROP), opioide (PICC, dreno). Paracetamol 12–15 mg/kg: < 32 sem PMA 12/12 h; ≥ 32 sem 8/8 h; termo 6/6 h. Morfina 0,05 mg/kg a cada 3–4 h, infusão 0,01–0,2 mg/kg/h; morfina contínua rotineira no pré-termo não melhorou dor nem neurodesenvolvimento. Fentanil 0,5–3 mcg/kg, infusão 0,5–3 mcg/kg/h; iniciar PRN, depois horário; infusão < 1 semana (associação com pior neurodesenvolvimento aos 24 meses). Monitorar abstinência se opioide ≥ 7 d; desmame gradual. Dexmedetomidina: 28–36 sem 0,1 mcg/kg/h (máx. 1,5); > 36 sem 0,3 mcg/kg/h (máx. 2,5). Clonidina 0,5–2 mcg/kg; gabapentina 2,5–10 até 35 mg/kg/dia. |
| Evidência transversal | Revisão sobre opioides neonatais (Frontiers in Pediatrics 2026) | Fentanil e morfina com analgesia semelhante, menos hipomotilidade com fentanil; não há padrão neonatal de conversão entre opioides; não usar razões equianalgésicas de adulto; retitular após a troca. Os ensaios NEOPAIN e Europain não apoiam opioide contínuo rotineiro no pré-termo ventilado. |
4.Concordâncias e discordâncias
| Tema | SBP | AAP | NICE/UK | AEP/SENeo | Itália | Harvard | J. Hopkins | Leitura |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Escalas | NIPS, N-PASS | Avaliação rotineira | Protocolo local | NFCS-R, PIPP-R, N-PASS, NIPS, Berna | — | — | N-PASS ≥ 4 | N-PASS comum a vários |
| Solução adocicada | Glicose 25–30%; 0,5/2 mL; máx. 6×/d | Prescrever como medicamento; dose incerta | — | Sacarose 24% 0,1–1 mL | Sacarose 24% 0,2–0,5/1–2 mL; glicose 20–33%; ≤ 10/24 h no PT | — | Sacarose 24% 0,5/1/2 mL; não < 27 sem | SBP única sem sacarose |
| Anestésico tópico | Não aborda | — | — | EMLA | — | — | Lidocaína, tetracaína | Lacuna SBP |
| Paracetamol < 32 sem | 7,5–10 mg/kg 6–8/8 h | — | — | Eficácia limitada em procedimentos | Não usar no calcanhar | — | 12–15 mg/kg 12/12 h | Doses divergentes |
| Opioide preferido | Fentanil | — | Morfina se dor (não de rotina) | Fentanil ou morfina | Fentanil (procedimentos) | — | Morfina ou fentanil; fentanil PRN primeiro | Diferença de ênfase |
| Opioide contínuo no ventilado | Evitar > 5 d | Ponderar risco | Não de rotina | Evidência insuficiente | — | — | Fentanil < 1 semana | Concordância ampla |
| Pré-medicação na intubação eletiva | Não aborda | Todas | Considerar (opioide + BNM ou propofol) | Sim | — | — | Não aborda | Lacuna SBP |
| LISA | Remifentanil | — | Não aborda | Sacarose ± fentanil/propofol | — | — | — | Pouca padronização |
| Dexmedetomidina | Adjuvante | — | — | Emergente | — | — | Doses por IG | JH mais detalhado |
| Abstinência e desmame | Sem escala | — | — | — | — | — | Monitorar se ≥ 7 d; clonidina | Lacuna geral |
| Rodízio fentanil↔morfina 5–7 d | Sugere | Não | Não | Não | Não | — | Não | Sem respaldo |
5.Síntese
O DC nº 191 converge com as referências no essencial: dor como sinal vital, uso de escalas validadas (a N-PASS é comum a SBP, SENeo e Johns Hopkins), medidas não farmacológicas combinadas e protocoladas, e cautela com opioide contínuo no pré-termo — o limite de 5 dias da SBP é compatível com o "não de rotina" do NICE, com a evidência insuficiente citada pela SENeo e com a infusão de fentanil limitada a menos de 1 semana na Johns Hopkins. A classificação das soluções adocicadas como intervenção farmacológica também coincide com a AAP, que pede que sejam prescritas e registradas como medicamento.
As divergências estão nos detalhes que o neonatologista aplica todos os dias. A SBP é a única a recomendar glicose 25–30% sem mencionar a sacarose 24%, usada com doses por idade gestacional por SENeo, SIN e Johns Hopkins; a SIN aceita glicose 20–33% com as mesmas doses e limita o pré-termo a 10 doses/24 h, enquanto a SBP fixa 6×/dia, e a Johns Hopkins não usa sacarose abaixo de 27 semanas. O paracetamol do DC no < 32 semanas (7,5–10 mg/kg a cada 6–8 h) é mais fracionado que o da Johns Hopkins (12–15 mg/kg a cada 12 h), e a SIN lembra que ele não analgesia a punção de calcanhar. O rodízio fentanil↔morfina a cada 5–7 dias não aparece em nenhuma referência, e a revisão de 2026 alerta que não existem razões de conversão neonatais validadas — deve ser lida como opinião de especialista.
A lacuna prática mais importante é a pré-medicação para intubação eletiva, que a AAP recomenda desde 2010 para toda intubação não emergencial (analgésico, vagolítico e relaxante muscular), o NICE sugere considerar (opioide + bloqueador ou propofol) e a SENeo adota; o DC também não trata de anestésico tópico, de escalas de abstinência nem de protocolo de desmame. O pathway da Johns Hopkins (2026) é o mais operacional nesses pontos.
- Solução adocicada: prescrever como medicamento; se disponível, sacarose 24% por IG (p. ex. 0,5 mL em 27–31 sem, 1 mL em 32–36 sem, 2 mL no termo — Johns Hopkins); com glicose 25–30%, seguir 0,5 mL no pré-termo e 2 mL no termo, respeitando o teto de 6×/dia da SBP.
- Intubação eletiva: usar pré-medicação (opioide de ação rápida + relaxante muscular, com vagolítico conforme a AAP; propofol isolado é alternativa no NICE), evitando sedativo isolado.
- Opioide contínuo no pré-termo ventilado: não de rotina; se necessário, iniciar fentanil em bolus PRN, limitar a infusão a menos de 5–7 dias e monitorar abstinência a partir de 7 dias.
- Rodízio fentanil↔morfina: não fazer de rotina; se houver troca, retitular a dose sem usar razões equianalgésicas de adulto.
- Paracetamol: respeitar a dose máxima diária por IG (40 mg/kg/dia EV no < 32 sem na SBP); não usar para punção de calcanhar.
- Anestésico tópico (EMLA, lidocaína) em punção venosa e lombar, combinado a pele a pele, sucção e contenção.
6.Fontes
- SBP. Abordagem da Dor no Recém-Nascido. Documento Científico nº 191, Departamento Científico de Neonatologia, 20/02/2025.
- AAP Committee on Fetus and Newborn; Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update. Pediatrics 2016;137(2):e20154271. publications.aap.org
- Kumar, Denson, Mancuso; AAP. Premedication for nonemergency endotracheal intubation. Pediatrics 2010;125(3):608. publications.aap.org
- NICE. NG124 — suporte respiratório no RN pré-termo, 2019. nice.org.uk
- BAPM. Management of Neonatal Pain — Framework for Practice, 13/11/2025. bapm.org
- Espinosa Fernández et al.; Comisión de Estándares SENeo. Sedoanalgesia en las unidades neonatales. An Pediatr 2021. analesdepediatria.org
- Lago, Garetti et al.; SIN. Linee guida per la prevenzione ed il trattamento del dolore nel neonato, 3ª revisão, 06/2016. sin-neonatologia.it
- Johns Hopkins All Children's Hospital. NICU Pain Management Clinical Pathway, revisado em 05/03/2026. PDF
- Revisão sobre opioides neonatais. Front Pediatr 2026. frontiersin.org
- Anand et al. Ensaio NEOPAIN. Lancet 2004. Carbajal et al. Estudo Europain. Lancet Respir Med 2015.