Resumo com convergências e divergências entre a atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria e AAP, NICE, AEP, Sociedade Italiana de Pediatria, Harvard (Boston Children's) e Johns Hopkins Children's Center. Documento original da SBP (acervo, associados) · 📄 Baixar em PDF
A Diretriz SBP nº 22 posiciona os inibidores do transportador ileal de ácidos biliares (IBATs: maralixibate, odevixibate) como primeira terapia on-label capaz de modificar a história natural da síndrome de Alagille (ALGS) e pede sua incorporação ao SUS. Isso converge com FDA/EMA, Itália e Espanha; diverge do Reino Unido (NICE sem recomendação; Escócia só após falha do cuidado padrão) e vai além do que AAP/NASPGHAN e Johns Hopkins publicaram, que ainda não incorporam IBATs em documentos formais.
1.O que a SBP recomenda
Documento: Diretriz SBP nº 22, 23/01/2026, 13 p., ISBN 978-85-88520-68-4. DCs de Hepatologia e Gastroenterologia (Porta, Carvalho, Rocha, Melere, Miura, Vieira). Método: reunião consultiva de hepatologistas pediátricos (ago/2025, SP) com síntese temática; reunião patrocinada pela Biopas (declarado no documento). Não é diretriz GRADE.
Diagnóstico
- ≥3 de 7 critérios clássicos (colestase crônica, cardiopatia/estenose pulmonar periférica, vértebra em borboleta, embriotóxon posterior, fácies, alterações renais, vasculares); com história familiar bastam 2.
- Ductopenia é sugestiva, mas costuma aparecer só após 6 meses; proliferação ductular precoce pode simular atresia biliar.
- Encaminhar ao gastro/hepatologista pediátrico diante de colestase persistente e/ou ductopenia.
- Ácidos biliares séricos e painel JAG1/NOTCH2 não estão disponíveis no SUS.
Tratamento atual no Brasil
- Tudo off-label: UDCA, rifampicina, colestiramina, naltrexona, sertralina, anti-histamínicos; nenhum fornecido pelo SUS para ALGS.
- Vitaminas lipossolúveis hidrossolúveis e fórmulas com TCM com acesso restrito.
- Derivação biliar em poucos centros; transplante indicado inclusive por prurido intratável com função hepática preservada (15–47% dos pacientes).
IBATs — critérios de indicação (Quadro 4 da diretriz)
| Tópico | Recomendação SBP |
|---|---|
| Critério principal | Prurido colestático |
| Marcador complementar | Ácidos biliares séricos, quando disponíveis (útil em sintomas leves com colestase bioquímica) |
| Maior benefício | Colestase evidente, prurido intenso, xantomas, progressão hepática sem cirrose estabelecida |
| Momento | Introdução precoce, para prevenir atraso de crescimento e hipertensão portal; pode postergar ou evitar transplante |
| Monitoramento | Prurido, sono, crescimento, qualidade de vida; ácidos biliares quando possível |
| Ajuste de dose | Se sem melhora clínica ou sem queda de ácidos biliares |
| Eventos adversos | Diarreia, dor abdominal, alteração de transaminases/bilirrubinas → suspensão temporária ou definitiva se persistentes |
| Continuidade | Manter mesmo após melhora clínica (ganho em crescimento linear e peso) |
| Transição | Adicionar ao esquema vigente e retirar gradualmente os off-label |
A diretriz não especifica doses, idades mínimas nem nomeia produtos; enquadra os IBATs como "primeira opção terapêutica on-label capaz de mudar o curso natural da ALGS" e pede avaliação por instâncias de política pública (CONITEC).
2.Posição das referências internacionais
Nenhuma das seis referências tem diretriz específica de ALGS + IBATs comparável à da SBP; a comparação usa os documentos mais próximos de cada uma e os órgãos regulatórios correspondentes.
| Referência | Documento e ano | Posição resumida |
|---|---|---|
| AAP / NASPGHAN (EUA) | NASPGHAN 2004 (endossada pela AAP); NASPGHAN/ESPGHAN 2017 | Investigar icterícia aos 14 dias (21 d se aleitamento exclusivo); colestase = BD >1,0 mg/dL; consulta com gastro-pediatra essencial. Sem policy statement sobre IBATs. AASLD 2022: off-label (UDCA, colestiramina, anti-histamínicos, naltrexona, rifampicina) e IBATs; transplante para prurido intratável, disfunção sintética, falha de crescimento. |
| FDA (contexto EUA) | Livmarli; Bylvay | Maralixibate ALGS ≥3 meses (2023), 190→380 mcg/kg/dia, máx. 28,5–30 mg; monitorar TGO/TGP/bilirrubina/INR no basal e nos primeiros 6–8 meses, vitaminas A/D/E. Odevixibate ALGS ≥12 meses (2023), 120 mcg/kg/dia. |
| NICE (Inglaterra) | Maralixibate em ALGS, ID3941 — em desenvolvimento; odevixibate em ALGS, ID6181; HST17 odevixibate em PFIC (2022) | Draft 2024: maralixibate não recomendado em ALGS (ICER acima do limiar); sem TA final até set/2026. Odevixibate recomendado apenas em PFIC ≥6 meses (40→120 mcg/kg/dia). SMC 2806 (Escócia, dez/2025): maralixibate aceito ≥2 meses somente após falha do cuidado padrão. |
| AEP / SEGHNP (Espanha) | Consenso SEGHNP-AEPap-SEPEAP 2025, colestase | Dosar bilirrubina se icterícia >15 d (fórmula) ou >21 d (AM); prurido: 1ª linha UDCA + cuidados de pele; 2ª linha rifampicina, colestiramina; IBATs como terceira etapa (maralixibate ALGS ≥2 meses; odevixibate PFIC ≥6 meses). |
| SIP / SIGENP (Itália) | Sciveres et al., Pediatric Reports 2026; AIFA jan/2026 | Odevixibate 120 mcg/kg/dia e maralixibate 380 mcg/kg/dia; resposta = queda ≥70% dos ácidos biliares ou ≤70 µmol/L; IBATs como alternativa à derivação biliar; transplante só em doença terminal. SSN reembolsa maralixibate (2023) e odevixibate ≥6 meses (2026). Sem diretriz formal da SIP. |
| Harvard / Boston Children's | Página institucional (não acessível) | Não verificado. Referência acadêmica substituta: Children's Colorado 2024 — maralixibate ≥3 meses; resposta em 48 semanas prediz sobrevida sem transplante. |
| Johns Hopkins Children's Center | Alagille syndrome (2020) | Diagnóstico por biópsia + ≥3 critérios; tratamento genérico (coleréticos, antipruriginosos, vitaminas, derivação, transplante). Não cita IBATs — desatualizado. |
| EMA (contexto europeu) | Livmarli EPAR; Bylvay EPAR; Kayfanda 2024 | Maralixibate ALGS ≥2 meses (2022); odevixibate (Kayfanda) ALGS ≥6 meses, 120 mcg/kg/dia (set/2024). |
| Brasil — regulatório | ANVISA; NatJus | Odevixibate: PFIC ≥6 m (2023) e ALGS ≥12 m (dez/2024). Maralixibate: registro abr/2025, ALGS ≥2 meses, 190→380 mcg/kg/dia. Sem submissão à CONITEC localizada; acesso via privado/judicial. |
3.Concordâncias e discordâncias
| Domínio | SBP 2026 | Referências | Veredito |
|---|---|---|---|
| Diagnóstico clínico (≥3 de 7 critérios; 2 com história familiar) | Sim | NASPGHAN, SEGHNP, Itália, Johns Hopkins: mesmos critérios | Concordância — Johns Hopkins ainda centra em biópsia |
| Investigação da icterícia (≥14 d; BD >1,0 mg/dL) | Documento SBP 2024 (colestase) | NASPGHAN 14 d (21 d se AM); SEGHNP >15 d fórmula / >21 d AM | Concordância |
| Lugar dos IBATs | Terapia on-label de 1ª escolha para prurido colestático | FDA/EMA/AIFA: on-label sem exigir falha prévia. SEGHNP 2025: após UDCA e rifampicina/colestiramina. SMC: só após falha do cuidado padrão. NICE draft: não recomendado | Discordância — SBP alinhada a EUA/Itália; Reino Unido e Espanha mantêm off-label como 1ª linha |
| Idade mínima maralixibate | Não define (bula ANVISA: ≥2 meses) | EMA/Espanha/Itália ≥2 m; FDA ≥3 m | Concordância Brasil–UE; diverge dos EUA |
| Idade mínima odevixibate em ALGS | Não define (ANVISA ≥12 meses) | EMA/AIFA ≥6 m; FDA ≥12 m | Brasil alinhado aos EUA, mais restritivo que a UE |
| Dose | Não define | Maralixibate 190→380 mcg/kg/dia; odevixibate 120 mcg/kg/dia | Lacuna na SBP |
| Monitoramento | Clínico + ácidos biliares quando possível | FDA: enzimas/bilirrubina/INR basal e 6–8 meses; Itália: alvo ácidos biliares ≤70 µmol/L ou queda ≥70% | Concordância parcial — SBP não fixa periodicidade nem alvo |
| Eventos adversos | Diarreia, dor abdominal, transaminases | FDA/EMA: idem; diarreia em 29–52% (Itália) | Concordância |
| Transplante | Prurido intratável mesmo com função preservada (cenário a evitar) | AASLD: prurido intratável, disfunção sintética, falha de crescimento; Itália: doença terminal | Concordância |
| Acesso público | Pede incorporação ao SUS; hoje via judicial | Inglaterra: sem cobertura; Escócia: restrita; Itália: SSN cobre ambos; EUA: seguradoras | Maior discordância entre sistemas de saúde |
| Metodologia | Consenso de especialistas em reunião patrocinada | NICE/SMC: avaliação econômica independente; SEGHNP: consenso de sociedades | Diferença de rigor e de conflitos de interesse |
4.Síntese
Converge: critérios diagnósticos, momento de investigar colestase, perfil de eventos adversos e indicações de transplante são os mesmos em todas as fontes. A eficácia dos IBATs no prurido, nos ácidos biliares e na sobrevida sem transplante (ICONIC, GALA) não é contestada por nenhuma referência.
Diverge: o lugar dos IBATs na sequência terapêutica. A SBP, como FDA, EMA e AIFA, os trata como primeira terapia específica; SEGHNP e SMC os colocam após falha de UDCA/rifampicina/colestiramina; o NICE ainda não os recomenda por custo-efetividade. A divergência é econômica, não clínica.
Lacunas da SBP em relação às referências: sem dose, idade mínima, periodicidade de exames, alvo bioquímico de resposta nem critério de falha terapêutica — itens que bulas, FDA e o grupo italiano definem. Um pediatra que prescreva precisará complementar com a bula ANVISA.
A diretriz nasceu de reunião patrocinada pela Biopas (distribuidora de maralixibate no Brasil), o que ela declara; nenhuma das referências que restringem o uso (NICE, SMC) tem esse vínculo. AAP e Johns Hopkins não têm documento atualizado — a SBP está à frente delas neste tema.
5.Fontes
- SBP. Diretriz nº 22 — Síndrome de Alagille em Pediatria no Brasil e os IBAT (acervo, login de associado)
- NASPGHAN 2004 — Cholestatic Jaundice in Infants
- AASLD Liver Fellow Network 2022
- NICE GID-TA10832 · NICE GID-TA11154 · NICE HST17 · SMC 2806 (2025)
- SEGHNP-AEPap-SEPEAP 2025 — Valoración y manejo de la colestasis
- Sciveres et al. 2026, Pediatric Reports · AIFA/odevixibat 2026
- Johns Hopkins Medicine — Alagille Syndrome · Children's Colorado 2024
- EMA — Livmarli · EMA — Bylvay · Kayfanda (Ipsen, 2024)
- Livmarli — bula FDA · Maralixibate — bula Brasil
- Não verificado: página do Boston Children's (bloqueio de acesso); texto integral NASPGHAN/ESPGHAN 2017.