Choque na UTI pediátrica — monitorização hemodinâmica e drogas vasoativas

1.O que é e como se apresenta

Fisiologia: oferta de O2 = débito cardíaco × conteúdo arterial de O2. A criança pequena depende da frequência cardíaca e compensa com vasoconstrição intensa — mantém a PA até tarde e descompensa de forma abrupta.

Tipos de choque (PALS do site; SBP, Manual de Orientação nº 5/2019):

Fases: compensado (PA normal, perfusão alterada) → descompensado ou hipotensivo (PA sistólica abaixo do limite para a idade) → irreversível (falência de múltiplos órgãos). Hipotensão pela PA sistólica (PALS do site): < 60 mmHg no RN; < 70 mmHg de 1 a 12 meses; < 70 + (2 × idade em anos) de 1 a 10 anos; < 90 mmHg acima de 10 anos.

Choque séptico é a sepse com ≥ 1 ponto cardiovascular no escore de Phoenix (SBP, DC nº 133/2024): PAM baixa para a idade, lactato ≥ 5 mmol/L ou droga vasoativa — detalhes em Sepse e choque séptico na criança.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade

• Idade < 3 meses, prematuridade, cardiopatia congênita, cardiomiopatia.
• Imunossupressão, neutropenia, asplenia, doença falciforme, cateter central.
• Corticoide recente ou crônico, doença adrenal ou hipofisária (risco de insuficiência adrenal).
• Desnutrição grave, doença renal crônica, local sem UTI pediátrica.
• Hipotensão, lactato ≥ 5 mmol/L, bradicardia com má perfusão (pré-parada).

3.Diagnóstico no consultório

É clínico: Triângulo de Avaliação Pediátrica e ABCDE; FC, FR, PA com manguito adequado, TEC, extremidades, pulsos, consciência, SpO2, glicemia capilar, fígado, ausculta, jugulares e pele (petéquias, urticária). Sinais vitais por idade: PALS do site.

Pistas para o tipo — e para não errar no volume:

• Hepatomegalia, estertores, galope ou piora após bolus → cardiogênico: alíquotas pequenas e inotrópico precoce.
• Bradicardia com hipotensão após trauma → neurogênico.
• Urticária, broncoespasmo, exposição a alérgeno → anafilático: adrenalina IM primeiro (padrão do site).
• RN ou lactente jovem com choque e pulsos femorais fracos → cardiopatia dependente do canal: prostaglandina E1 com o cardiologista.
• Ingurgitamento jugular, desvio de traqueia, assimetria de murmúrio, abafamento de bulhas → obstrutivo: descompressão é o tratamento.

Exames — no hospital, sem atrasar a estabilização: gasometria com lactato, glicemia, eletrólitos, cálcio iônico, hemograma, função renal e hepática, coagulograma; troponina e NT-proBNP se suspeita cardiogênica; hemocultura se sepse; ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma.

Diferencial que não pode passar: taquicardia supraventricular, miocardite, MIS-C, crise adrenal, cetoacidose, erros inatos, intoxicações e maus-tratos.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra estabiliza e transfere (ver Quando encaminhar). A UTI pediátrica faz monitorização invasiva, drogas vasoativas tituladas, ventilação, terapia renal substitutiva e ECMO.

Metas da ressuscitação na UTI:

• Clínicas (base da conduta): FC normal para a idade, TEC ≤ 2 s, pulsos normais, extremidades quentes, consciência normal, diurese > 1 mL/kg/h (SBP 2019; SECIP 2020; SSC 2026).
• PAM: limite ideal não estabelecido; manter entre os percentis 5 e 50 ou acima do p50 para a idade (SBP, DC nº 6/2021). Phoenix pontua PAM ≤ 30 (até 1 mês), ≤ 38 (1–11 meses), ≤ 43 (1 a < 2 anos), ≤ 44 (2 a < 5 anos), ≤ 48 (5 a < 12 anos) e ≤ 51 mmHg (12–17 anos) (SBP, DC nº 133/2024).
• Lactato: acompanhar a tendência (meta < 2 mmol/L — SBP 2019).
• SvcO2 ≥ 70% quando houver cateter central (SSC 2026, sugestão fraca; SBP 2019; SECIP 2020).
• Ultrassom à beira do leito (POCUS): função ventricular, derrame pericárdico, veia cava e linhas B pulmonares, para decidir entre volume, inotrópico e vasopressor (SSC 2026, sugestão fraca, se houver recurso; SBP, DC nº 6/2021).

Fluidos (SSC 2026; SBP, DC nº 6/2021; PALS do site):

• Com UTI: bolus de 10–20 mL/kg, até 40–60 mL/kg na 1ª hora, reavaliando após cada um e parando se houver sobrecarga (hepatomegalia, estertores, queda da SpO2).
• Sem UTI e sem hipotensão: não fazer bolus (recomendação forte; ensaio FEAST), só manutenção; sem UTI e com hipotensão: até 40 mL/kg.
• Cristaloide balanceado (Ringer lactato, Plasma-Lyte) em vez de SF 0,9% (SSC 2026; SBP, DC nº 6/2021; SECIP 2020); SF 0,9% é alternativa e preferível na hiponatremia e na infecção do SNC (SSC 2026). Cristaloide em vez de albumina; sem amidos nem gelatinas (SBP).
• Cardiogênico e RN: alíquotas de 5–10 mL/kg (PALS do site). Hemorrágico: hemocomponentes precoces (Transfusão de hemocomponentes na criança). Estabilizado, evitar balanço hídrico positivo acumulado.

Drogas vasoativas:

• Choque séptico refratário a fluidos: adrenalina ou noradrenalina em 1ª linha, sem preferência (SSC 2026; SBP, DC nº 6/2021). Na prática (SBP 2019; SECIP 2020): adrenalina no choque "frio" com baixo débito, noradrenalina no "quente" com hipotensão, confirmando o perfil com lactato, SvcO2 e ultrassom. Pode começar antes de 40–60 mL/kg se houver hipotensão grave ou sobrecarga.
• Via: veia periférica, em concentração diluída, ou intraóssea, sem esperar o cateter central (SSC 2026; SBP, DC nº 6/2021; SECIP 2020), vigiando extravasamento; cateter central assim que possível. Dopamina só na falta das duas (SBP 2019).
• Doses altas de catecolaminas: acrescentar vasopressina (SBP, DC nº 6/2021; a SSC 2026 aceita também subir a catecolamina).
• Baixo débito com PA normal e resistência alta: milrinona ou dobutamina; a SSC 2026 não recomenda nem contraindica inodilatador, e a SBP (DC nº 6/2021) e a SECIP o usam na hipoperfusão persistente com disfunção cardíaca.
• Choque cardiogênico: milrinona de 1ª linha na miocardite (AHA 2021), adrenalina em dose baixa se hipotensão — conduta em Miocardite, pericardite e MIS-C e Insuficiência cardíaca na criança (Cardiologia).
• Obstrutivo: descompressão (drenagem, pericardiocentese); a droga vasoativa é só ponte.

Hidrocortisona: não usar quando fluidos e drogas vasoativas estabilizam (SSC 2026, rec. 40, sugestão fraca; SBP, DC nº 6/2021). No choque que segue instável apesar de fluidos e drogas vasoativas, a SSC 2026 (rec. 41) acha evidência insuficiente e a SBP não se posiciona a favor nem contra; a SECIP a reserva a esse grupo: decisão do intensivista. Dose de estresse indicada na insuficiência adrenal suspeita ou confirmada (SSC 2026): exposição aguda ou crônica a corticoide, doença hipotálamo-hipofisária, hiperplasia adrenal congênita, cetoconazol ou etomidato recentes (SBP, DC nº 6/2021).

Antes de chamar de refratário (SBP 2019; SECIP 2020): afastar derrame pericárdico, pneumotórax e hipertensão intra-abdominal; corrigir hipoglicemia e hipocalcemia; controlar o foco.

ECMO: venoarterial só como resgate no choque séptico refratário e venovenosa na hipoxemia refratária (SSC 2026, sugestões fracas; SBP, DC nº 6/2021); no cardiogênico refratário, ECMO ou assistência ventricular como ponte (SBP, GPA nº 158/2024). Discutir cedo a transferência a um centro com ECMO quando a catecolamina sobe sem resposta.

O que não fazer: esperar hipotensão; bolus sem reavaliação; volume liberal no cardiogênico; atrasar a droga vasoativa pelo cateter central; dopamina como 1ª escolha; hidrocortisona de rotina; ibuprofeno.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro e UTI pediátrica, pelo SAMU 192, se houver:

• Qualquer sinal de choque: taquicardia com TEC > 2 s, pulsos finos, extremidades frias, pele moteada, oligúria, alteração da consciência, hipotensão para a idade.
• Púrpura com febre, suspeita de sepse, anafilaxia com resposta incompleta à adrenalina IM.
• Hepatomegalia, estertores, galope ou FC muito alta e fixa; RN com pulsos femorais fracos.
• Trauma com hemorragia ou lesão medular; suspeita de pneumotórax hipertensivo ou tamponamento.
• Sinal 🟡 que não melhora com a reidratação ou família sem condições de observar e retornar.

Como encaminhar

1. Acionar o SAMU 192 e avisar o serviço de destino; criança em choque não vai em carro particular.
2. Oxigênio para SpO2 94–98% (RN e cardiopatia cianótica: metas próprias), monitorização; manter aquecida.
3. Acesso venoso ou intraósseo se a equipe for treinada, sem atrasar a remoção.
4. Glicemia capilar; se < 60 mg/dL, glicose IV 0,5–1 g/kg (≥ 1 mês).
5. Volume conforme o tipo: 10–20 mL/kg com reavaliação; 5–10 mL/kg se suspeita cardiogênica; sem UTI e sem hipotensão, não fazer bolus.
6. Anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança, 0,5 mg no adolescente), repetindo em 5–15 min se necessário (padrão do site). Sepse: antibiótico conforme Sepse e choque séptico na criança.
7. Relatório: sinais vitais seriados, volume, glicemia, medicamentos com dose e horário (Estabilização e transporte).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Hoje seu filho não tem sinais de choque, mas a desidratação ou a infecção podem piorar em poucas horas. Ofereça líquidos aos poucos e observe como ele está, não só a febre."
• Procurar o pronto-socorro imediatamente se houver: sonolência ou dificuldade para acordar, irritabilidade que não passa, mãos e pés frios, pele pálida, acinzentada ou marmorizada, lábios roxos, respiração rápida ou com esforço, xixi muito pouco (fraldas secas por muitas horas), vômitos que não param, manchas roxas que não somem ao apertar, desmaio, coração muito acelerado ou dor no peito.
• Após a alta da UTI: levar o resumo de alta ao pediatra e avisar se houver cansaço, inchaço ou falta de ar.

7.Comparação com as referências

Leitura: SBP (DC nº 6/2021, baseado na SSC 2020), SSC 2026, SECIP (2020) e PALS (AHA/AAP 2025) convergem em metas clínicas, bolus de 10–20 mL/kg com reavaliação, cristaloide balanceado, adrenalina ou noradrenalina por via periférica ou IO, vasopressina e ECMO como resgate. Divergências: a SSC 2026 não define a catecolamina preferida, a meta de PAM, o papel dos inodilatadores nem o da hidrocortisona no refratário, e sugere SpO2 de 88–92% na UTI (o site mantém 94–98%); a SECIP reserva a hidrocortisona ao refratário e inicia a adrenalina em 0,05–0,3; o NICE usa bolus de 10 mL/kg; a AHA usava adrenalina 0,01–1; o GPA de Insuficiência cardíaca da SBP (2024) traz dobutamina 2,5–15 e milrinona 0,5–4 (provável erro: repete a faixa do nitroprussiato; o site segue a bula, 0,25–0,75). O site adota a posição da SBP e, onde ela é anterior ou silente, a SSC 2026, com os padrões do site: adrenalina 0,05–1, noradrenalina 0,05–2 e dobutamina 2–20 mcg/kg/min (PALS do site) e SpO2 94–98%.

Veja também, nesta Biblioteca: Reconhecimento precoce da criança que piora — escores de alerta (PEWS), time de resposta rápida e quando chamar a UTI (nesta área); Sepse e choque séptico na criança, Estabilização e transporte, Distúrbios hidroeletrolíticos e Suporte respiratório na emergência (Urgências e emergências); PALS; Miocardite, pericardite e MIS-C, Insuficiência cardíaca na criança e Cianose e crise hipoxêmica (Cardiologia); Transfusão de hemocomponentes na criança (Hematologia); Protocolo de Anafilaxia.

8.Fontes

• SBP, Departamento Científico de Terapia Intensiva. Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2020 para o tratamento da sepse e choque séptico em pediatria (DC nº 6), 12/02/2021. PDF
• SBP, Departamento Científico de Terapia Intensiva. Sepse grave e choque séptico pediátrico (Manual de Orientação nº 5), fevereiro de 2019. PDF
• SBP, Departamento Científico de Medicina Intensiva Pediátrica. Diretrizes para novas definições de sepse e choque séptico em pediatria (DC nº 133), 23/02/2024. PDF
• SBP, Departamento Científico de Cardiologia. Insuficiência cardíaca na criança (Guia Prático de Atualização nº 158), 20/06/2024. PDF
• Weiss S et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Sepsis and Septic Shock in Children 2026. Pediatr Crit Care Med, 23/03/2026. SCCM; texto das recomendações: Guideline Central
• SECIP (AEP), Grupo de Trabalho de Infecciosas. Protocolo de diagnóstico y tratamiento del shock séptico y de la sepsis asociada a disfunción orgánica, março de 2020. PDF
• Sanofi Medley. Primacor (lactato de milrinona) — bula do profissional de saúde. PDF
• Choong K et al. Vasopressin in pediatric vasodilatory shock — a multicenter randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med, 2009. PMC