Morte encefálica na criança e doação de órgãos

1.O que é e como se apresenta

Conceito. A ME é a cessação irreversível das atividades corticais e do tronco encefálico e, "portanto, a morte da pessoa" (CFM 2.173/2017). O coração ainda bate pelo suporte, mas a morte já ocorreu. O diagnóstico é de certeza absoluta: qualquer dúvida impede a determinação.

Causas mais comuns na criança: traumatismo cranioencefálico grave (inclusive lesão não acidental), encefalopatia hipóxico-isquêmica após parada (afogamento, engasgo), AVC hemorrágico, infecções do sistema nervoso central, insuficiência hepática fulminante e edema cerebral na cetoacidose (SECIP 2020).

Na UTI: coma sem resposta motora supraespinhal, pupilas fixas, ausência dos reflexos córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse, e apneia; com frequência diabetes insípido, vasoplegia após a "tempestade adrenérgica", hipotermia e coagulopatia. Reflexos tendinosos, movimentos de membros, flexão do tronco, sudorese ou taquicardia são atividade medular e não invalidam a ME; já a postura de decorticação ou descerebração invalida (CFM 2.173/2017).

2.Classificação de gravidade

Não existe ME "leve": é a morte. O semáforo organiza onde está a criança e o que cabe ao pediatra.

Fatores que exigem cuidado redobrado na determinação

• Idade < 2 meses (24 horas); o CFM começa aos 7 dias completos do RN a termo, sem critérios para o prematuro.
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica (24 horas após a parada ou após o reaquecimento na hipotermia terapêutica).
• Sedativos, fenobarbital, opioides ou bloqueadores neuromusculares em infusão; insuficiência hepática ou renal.
• Distúrbios graves de sódio, glicose ou ácido-base; intoxicação exógena.
• Fontanela aberta ou craniotomia descompressiva (o fluxo pode persistir apesar da ME).
• Causa externa (trauma, suspeita de maus-tratos): declaração de óbito pelo médico legista.

3.Diagnóstico no consultório

A ME não se diagnostica no consultório. O pediatra precisa reconhecer o coma grave e encaminhar e conhecer o processo para orientar a família.

Pré-requisitos (CFM 2.173/2017, art. 1º)

• Lesão encefálica de causa conhecida e irreversível, confirmada por neuroimagem ou outro método.
• Sem fatores tratáveis confundidores; fármacos depressores em infusão contínua: aguardar 4 a 5 meias-vidas após a suspensão (mais na disfunção hepática ou renal, na hipotermia terapêutica ou na dose excessiva).
• Observação hospitalar mínima de 6 horas; 24 horas na encefalopatia hipóxico-isquêmica.
• Temperatura central > 35 °C, SpO2 > 94% e PA mínima pela idade:

Procedimentos obrigatórios (CFM 2.173/2017, arts. 2º a 5º)

1. Dois exames clínicos, por médicos diferentes, capacitados (1 ano de experiência com coma e 10 determinações, ou curso). Um deles especialista em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Nenhum pode integrar a equipe de retirada e transplante (Lei 9.434/1997, art. 3º).
2. Intervalo mínimo entre os exames (critério legal):

3. Teste de apneia, uma única vez: FiO2 100% por ≥ 10 minutos, desconexão com oxigênio na carina, tubo T ou CPAP, observação por 8–10 minutos (na criança a PaCO2 sobe cerca de 5 mmHg/min). Positivo: PaCO2 final > 55 mmHg sem movimento respiratório. Interromper se houver hipotensão, hipoxemia ou arritmia.
4. Um exame complementar obrigatório, em qualquer idade (a Resolução não muda o exame pela idade; escolha pela situação clínica e disponibilidade local, justificada no prontuário), mostrando ausência de perfusão (angiografia, Doppler transcraniano), de atividade metabólica (cintilografia, SPECT) ou elétrica (EEG), com laudo de especialista. Com sedativos ou distúrbio metabólico, preferir exame de fluxo; em lactentes com fontanela aberta, na encefalopatia hipóxico-isquêmica e após craniotomia, o fluxo pode persistir e o EEG é o mais adequado (Anexo I).

Hora do óbito: a da conclusão do último procedimento (art. 9º), registrada no Termo de Declaração de Morte Encefálica, em duas vias (prontuário e CET).

Diferencial que não pode passar: sedação residual, intoxicação, hipotermia, hipoglicemia, distúrbio grave do sódio, encefalite de tronco, Guillain-Barré com pares cranianos, encarceramento e estado de mal não convulsivo.

4.Tratamento e seguimento

Papel do pediatra: estabilizar e encaminhar a criança em coma, acompanhar a família se ela desejar e cuidar do luto. Papel do intensivista: protocolo de ME, notificação, manutenção do potencial doador e, com a OPO ou a CIHDOTT, a entrevista familiar.

Notificação (Lei 9.434/1997, art. 13; Decreto 9.175/2017, arts. 17–22; CFM, Anexo II)

• A ME é de notificação obrigatória (compulsória) à Central Estadual de Transplantes (CET), independentemente de doação.
• CIHDOTT (Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante), OPO (Organização de Procura de Órgãos) ou CET são avisadas no início do protocolo, na ME provável (1º exame e apneia) e na ME confirmada.
• Os familiares são obrigatoriamente informados do início (Decreto, art. 17); se pedirem, um médico de confiança acompanha, sem atrasar o diagnóstico.

Comunicação com a família (coerente com Comunicação de notícias difíceis em pediatria — SBP, DC nº 52/2026)

• A equipe assistente conversa em ambiente privado, com os pais juntos, sem pressa, com palavras simples ("seu filho morreu"), validando emoções, respeitando crenças e checando a compreensão (SPIKES); cada etapa é registrada no prontuário (CFM, art. 8º).
• Separar a notícia da morte do pedido de doação: a doação só é solicitada depois do diagnóstico e da comunicação (CFM, Anexo I), quando a família compreende que a morte ocorreu (NICE CG135).

Entrevista familiar e ética

• Feita por profissional treinado da CIHDOTT ou da OPO.
• Na criança, autorização expressa de ambos os pais, ou de quem detinha o poder familiar exclusivo ou a tutela (Lei 9.434/1997, art. 5º; Decreto, art. 20), com duas testemunhas; falecido não identificado não pode doar (art. 21).
• A família pode recusar, e o cuidado é o mesmo com ou sem doação (NICE CG135). Sem doação, o suporte é suspenso e o corpo entregue à família ou ao IML (Decreto, art. 19; CFM 1.826/2007). Desligar o ventilador após a ME não é eutanásia: a criança já morreu.
• Após parada cardíaca, há doação de tecidos.

Manutenção do potencial doador — dever da equipe até a decisão da família (Decreto, art. 22). Não localizamos diretriz pediátrica (SBP, MS, AAP, SECIP) para o doador: as metas vêm da diretriz brasileira de adultos AMIB/ABTO/BRICNet/CGSNT (2021), com a PA pela tabela do CFM e as doses pediátricas do site:

• PA no mínimo a da tabela do CFM para a idade (adulto: PAM ≥ 65 mmHg).
• Ventilação protetora (6–8 mL/kg); SpO2 94–98% (padrão do site; a diretriz adulta aceita SaO2 > 90%).
• Diurese 0,5–4 mL/kg/h (CET-RS); tratar o diabetes insípido.
• Sódio < 155 mEq/L, potássio 3,5–5,5, magnésio > 1,6 mEq/L, glicemia 140–180 mg/dL (verificar ao menos a cada 6 h), temperatura > 35 °C no doador instável, hemácias se Hb < 7 g/dL, nutrição se tolerada, antibiótico se infecção.
• Checklist de metas a partir do 1º exame clínico, idealmente a cada 6 horas.

Não fazer: propor doação antes de concluída e comunicada a ME; abrir protocolo com sedação residual, hipotermia ou distúrbio metabólico grave; dopamina em "dose renal" ou hormônio tireoidiano de rotina (diretriz 2021).

Seguimento: consulta com pais e irmãos conforme a família desejar; acolher a culpa; identificar luto complicado e encaminhar ao apoio psicológico; orientar a conversa com os irmãos pela idade (DC nº 52/2026).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Criança inconsciente, Glasgow ≤ 8 ou queda rápida da consciência.
• Sinais de herniação: pupila dilatada e fixa, anisocoria nova, resposta de Cushing, postura de decorticação ou descerebração.
• Após parada, afogamento, engasgo grave, trauma craniano grave ou suspeita de lesão não acidental; convulsão ≥ 5 minutos; intoxicação com coma.

Como encaminhar

1. ABCDE; PALS do site se não houver respiração eficaz ou pulso; SAMU 192.
2. Oxigênio para SpO2 94–98%; bolsa e máscara se necessário; cabeça na linha média e cabeceira a 30° se houver suspeita de hipertensão intracraniana.
3. Acesso venoso ou intraósseo; glicemia capilar (glicose IV 0,5–1 g/kg a partir de 1 mês — padrão do site); evitar hipotensão e soro hipotônico.
4. Imobilizar a coluna no trauma; registrar achados se houver suspeita de maus-tratos.
5. Contato com a UTI pediátrica; relatório com horário do evento, tempo de parada, medicamentos dados e telefone da família.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Morte encefálica é a morte. O coração bate pelas máquinas, mas o cérebro parou de forma definitiva. Não é coma e não há recuperação."
• "Vocês serão informados de cada etapa e podem pedir que um médico de confiança acompanhe."
• "Doar ou não é decisão de vocês dois, e qualquer resposta será respeitada."
• "Depois, procurem o pediatra, inclusive pelos irmãos. Busquem ajuda se houver insônia persistente, incapacidade de retomar a rotina, uso de álcool ou pensamentos de morte."
• Irmãos: procurar o pediatra se houver regressão, medo intenso, queda escolar ou isolamento.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência no conceito (morte do encéfalo como um todo, inclusive o tronco), na exigência de causa conhecida e irreversível, na exclusão de confundidores e na retirada do suporte do não doador. A principal divergência é a atualização americana (AAN/AAP/CNS/SCCM 2023): intervalo único de 12 horas para toda criança, dois testes de apneia com alvo mais alto, exame complementar só quando o exame clínico não pode ser completado, EEG não aceito (avalia o córtex, não o tronco), temperatura > 36 °C e dispensa de consentimento para iniciar a avaliação. A SECIP (2020) tem intervalos próximos aos brasileiros e usa exames de fluxo para encurtá-los. O Brasil é mais conservador no exame complementar e menos no intervalo a partir de 2 anos e no alvo da apneia. A SBP não tem documento próprio e apoia a Resolução do CFM, que é a norma legal (Lei 9.434/1997, art. 3º); por isso o site adota a Resolução CFM 2.173/2017 e as normas do Ministério da Saúde e, na manutenção do doador, a diretriz brasileira de 2021 com as doses pediátricas do site.

Veja também, nesta Biblioteca: Choque na UTI pediátrica, Ventilação mecânica e síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrica e Cuidados paliativos pediátricos e decisões de fim de vida na UTI e fora dela (nesta área); O que fazer ao receber uma criança inconsciente ou com rebaixamento do nível de consciência, Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança, Sepse e choque séptico na criança, Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na emergência pediátrica, Estabilização e transporte da criança grave e PALS (Urgências e emergências); Poliúria e polidipsia — diabetes insípido (Endocrinologia); Cuidados de fim de vida e paliativos na UTI neonatal; Comunicação de notícias difíceis em pediatria e Cuidados paliativos pediátricos — o que são (Temas atualizados pela SBP).

8.Fontes

• Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.173/2017 — critérios do diagnóstico de morte encefálica, com Anexos I a III, 2017. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicada no DOU a resolução do CFM com novas regras para o diagnóstico de morte encefálica, 2017. sbp.com.br
• Brasil. Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. planalto.gov.br
• Brasil. Decreto nº 9.175, de 18 de outubro de 2017. planalto.gov.br
• Westphal GA et al. Diretrizes brasileiras para o manejo de potenciais doadores de órgãos em morte encefálica (AMIB, ABTO, BRICNet, CGSNT). Rev Bras Ter Intensiva, 2021. scielo.br
• Central Estadual de Transplantes do Rio Grande do Sul. Morte encefálica — da identificação à manutenção do potencial doador. PDF
• Lewis A, Kirschen MP, Greer D. The 2023 AAN/AAP/CNS/SCCM Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Practice Guideline — comparison with the 2010 and 2011 guidelines. Neurol Clin Pract, 2023. PDF
• NICE. Organ donation for transplantation (CG135), 2011, atualizada em 2016. nice.org.uk
• SECIP (AEP). Protocolo de muerte encefálica en pediatría, 2020. PDF