Reconhecimento precoce da criança que piora — escores de alerta (PEWS), time de resposta rápida e quando chamar a UTI

1.O que é e como se apresenta

Deterioração clínica é a piora fisiológica aguda que, sem reconhecimento, evolui para insuficiência respiratória, choque, coma ou parada. A criança compensa por horas (taquicardia, taquipneia, vasoconstrição) e descompensa de forma abrupta; muitos eventos graves em enfermaria são precedidos de sinais vitais alterados que não foram escalados (ILCOR; EPOCH, JAMA 2018).

Sinais precoces — compare com a tabela de sinais vitais da idade ("Classificação de risco em pediatria"; PALS do site):

• Respiração: taquipneia, batimento de asa do nariz, retrações, SpO2 em queda ou oxigênio crescente.
• Circulação: taquicardia persistente com febre e dor controladas, TEC > 2 s (AIDPI 2017), extremidades frias, pele moteada, pulsos finos, oligúria.
• Comportamento: irritabilidade, choro fraco, sonolência, recusa alimentar; no AVDN, passar de A para V já é alerta (PEWS nacional do NHS England, 2023).
• Preocupação de quem conhece a criança: pais que dizem "ela está diferente", enfermagem que acha que "algo não está certo" mesmo com escore baixo (NICE NG254, 2025; NHS England, 2023).

Sinais tardios (pré-parada): bradipneia, respiração irregular ou apneia, esforço que diminui sem melhora (cansaço), bradicardia, hipotensão, cianose, AVDN em D ou N. A hipotensão é tardia: quando aparece, o choque já é descompensado.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Lactente pequeno (sobretudo < 3 meses), prematuro egresso; deficiência neurológica, cardiopatia, doença pulmonar crônica, traqueostomia.
• Imunossupressão e neutropenia (NHS England, 2023; NICE NG254).
• Alto fluxo ou ventilação não invasiva; pós-operatório; alta recente da UTI.
• Consulta repetida pelo mesmo problema; dificuldade de acesso.

3.Diagnóstico no consultório

O reconhecimento é clínico e seriado: vale a tendência, não a medida isolada.

1. Triângulo de avaliação pediátrica da porta.
2. ABCDE com FR em 1 minuto, FC, TEC, PA quando possível, temperatura, SpO2 e glicemia capilar se houver alteração de consciência ou aparência toxemiada.
3. AVDN e, se V ou pior, Glasgow pediátrico ("Criança inconsciente ou rebaixada").
4. Pergunta aos pais: "o que mudou desde a última vez?" (gatilho no PEWS nacional inglês).
5. Sinais gerais de perigo da AIDPI (MS, 2017) e, na criança febril < 5 anos, o semáforo do NICE.

Exames não fazem o diagnóstico e não atrasam o encaminhamento; no serviço, gasometria, lactato e o que a causa pedir.

Não pode passar: sepse (Phoenix no hospital; no consultório, a clínica — "Sepse e choque séptico na criança"), insuficiência respiratória iminente, cetoacidose (Kussmaul tomado por "pneumonia"), hipertensão intracraniana, intoxicação, miocardite, abdome cirúrgico, lesão não acidental.

Escores de alerta pediátricos (PEWS)

Ferramentas de "rastrear e disparar" para crianças internadas: pontuam sinais vitais e achados clínicos e ligam cada faixa a uma resposta obrigatória (reavaliação, quem chamar, em quanto tempo).

Limitações:

• Nenhum escore reduziu mortalidade; o ILCOR sugere usá-los em crianças hospitalizadas com recomendação fraca, evidência de baixa certeza.
• Escore sem resposta não funciona: o benefício vem do sistema (quem é chamado, em quanto tempo, com autoridade para escalar).
• Em hospital com TRR, o PEWS das 4 h anteriores ao acionamento não previu a ida para a UTI (AUROC 0,50–0,61; Hosp Pediatr 2024): a equipe já acionava pela clínica.
• Fora do hospital: em 6.703 crianças < 5 anos na clínica geral inglesa, o PEWS nacional teve sensibilidade de 81% e especificidade de 32,5% para internação, com risco de encaminhamentos excessivos (BJGP 2025). Por isso o site não recomenda PEWS formal no consultório.

4.Tratamento e seguimento

O que o pediatra faz: (1) reconhecer e nomear a piora e chamar ajuda cedo; (2) estabilizar pelo ABCDE sem esperar diagnóstico; (3) reavaliar após cada intervenção, registrando sinais vitais com horário; (4) escalar pelo fluxo do serviço (TRR, plantonista sênior, UTI pediátrica, SAMU 192), com SBAR.

Da UTI pediátrica: suporte ventilatório, drogas vasoativas, monitorização invasiva e terapia renal; admissão e alta são decisão do intensivista (CFM nº 2.156/2016).

Estabilização inicial (detalhes nos documentos de cada condição):

Não fazer: atrasar a remoção por exames; "esperar o escore subir"; desconsiderar a família que insiste que a criança está diferente; liberar após melhora transitória com nebulização ou antitérmico sem reavaliar.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Do consultório ao pronto-socorro (SAMU 192 se instável): qualquer critério 🔴; criança 🟡 que não melhora ou piora; família sem condição de observar em casa.

Da enfermaria ou do PS, discutir UTI pediátrica se houver: SpO2 < 92% apesar de oxigênio, alto fluxo ou ventilação não invasiva conforme o protocolo local, hipercapnia com acidose, apneias, via aérea instável; choque que não responde a 40–60 mL/kg ou exige droga vasoativa, arritmia instável, lactato em ascensão; Glasgow ≤ 8 ou queda de 2 pontos, sinais de herniação, estado de mal refratário; cetoacidose grave, distúrbio eletrolítico ou intoxicação graves; necessidade de monitorização contínua pelo alto risco de intervenção imediata.

Normas brasileiras: a Resolução CFM nº 2.156/2016 define prioridades — 1: suporte à vida, alta chance de recuperação, sem limitação terapêutica; 2: monitorização intensiva pelo alto risco de intervenção imediata, sem limitação; 3 e 4: as mesmas com baixa chance de recuperação ou limitação terapêutica; 5: terminalidade (em geral cuidados paliativos). Prioridades 2 e 4 vão de preferência à unidade de cuidados intermediários. A Portaria GM/MS nº 2.862/2023 define a UTI para pacientes críticos, graves ou de alto risco e a UCI pediátrica para risco moderado, em linha de cuidado progressivo. A SCCM/AAP (2019) pede critérios escritos de admissão conforme o nível de cada UTI e transferência para centro maior quando a necessidade excede a capacidade.

Como encaminhar

1. Estabilizar sem atrasar: ABCDE, oxigênio para SpO2 94–98%, acesso venoso ou intraósseo, glicemia, primeira dose do que for indicado.
2. SAMU 192 ou regulação e contato direto com o serviço receptor (Portaria nº 2.048/2002; CFM nº 1.672/2003).
3. SBAR ("Estabilização e transporte"):
   • S: nome, idade, peso, o problema ("estou preocupado porque…").
   • B: doença atual e de base, alergias, medicamentos.
   • A: sinais vitais seriados, SpO2 e oxigênio em uso, glicemia, o que foi feito e a resposta; "acho que é choque" ou "não sei o que é, mas está piorando".
   • R: o que se pede — avaliação imediata, vaga em UTI pediátrica, suporte avançado.
4. Relatório assinado com CRM, com horários de sinais vitais e medicamentos; a responsabilidade é de quem transfere até a criança ser recebida (CFM nº 1.672/2003).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Vocês conhecem seu filho melhor do que ninguém: se acharem que ele está diferente, voltem ou liguem, mesmo que tenhamos dito que estava bem."
• Pronto-socorro imediatamente se houver: respiração rápida ou com esforço, gemido, pausas na respiração; lábios roxos ou pele acinzentada ou manchada; mãos e pés frios com a febre controlada; sonolência excessiva ou dificuldade para acordar; convulsão; manchas roxas que não somem ao apertar; recusa de líquidos, vômitos de tudo ou fralda seca por muitas horas.
• "Se estiver muito mole ou respirando mal, liguem 192."
• No hospital: "Se acharem que ele piorou, peçam avaliação: a preocupação de vocês faz parte da avaliação."

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que a piora da criança é reconhecida pela clínica seriada (TAP, ABCDE, sinais vitais por idade) e em que reconhecer só protege se houver resposta organizada. A SBP (2019) recomenda sistemas de classificação de risco e TRR no hospital, com base no ILCOR, sem adotar escore específico; o MS também não define escore. A divergência principal é de padronização: a Inglaterra adotou em 2023 um PEWS nacional único, com gatilhos de família e de intuição da enfermagem, e o NICE (NG254, 2025) sugere considerar escore em qualquer cenário, inclusive na atenção primária; Hopkins e Boston Children's usam escores institucionais, e a SCCM/AAP (2019) deixa a cada hospital os critérios de admissão. Como SBP e MS não escolhem escore, o site segue o ILCOR: escore de alerta para crianças internadas, escolhido pelo hospital (o BPEWS-Br é o adaptado no Brasil) e ligado a resposta definida; no consultório, avaliação clínica estruturada sem escore formal; preocupação da família e da enfermagem como gatilho, como no PEWS nacional inglês; admissão pelas normas brasileiras (CFM nº 2.156/2016; Portaria GM/MS nº 2.862/2023). Posição adotada pelo site: a da SBP, com esses complementos.

Veja também, nesta Biblioteca: Sepse e choque séptico na criança, O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório, O que fazer ao receber uma criança inconsciente ou com rebaixamento do nível de consciência e Estabilização e transporte da criança grave do consultório ou da UBS ao hospital (Urgências e emergências); PALS — Suporte Avançado de Vida em Pediatria; Classificação de risco em pediatria (Patologias do consultório).

8.Fontes

• SBP, Programa de Reanimação Pediátrica. Suporte Básico de Vida e a Cadeia de Sobrevivência da Criança Vítima de Parada Cardíaca, 2019. PDF
• Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.862, de 29/12/2023 (UTI e UCI). bvsms.saude.gov.br
• Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 2.156/2016 — admissão e alta em UTI. PDF
• Miranda JOF et al. Tradução e adaptação de um escore pediátrico de alerta precoce. Rev Bras Enferm, 2016;69(5):888-96. PDF
• NHS England. National PEWS Observation and Escalation Chart, 1–4 anos, 2023. PDF
• NICE. Suspected sepsis in under 16s (NG254), 19/11/2025. PDF
• ILCOR. Pediatric Early Warning Systems — CoSTR. costr.ilcor.org
• Parshuram CS et al. EPOCH randomized clinical trial. JAMA, 2018. jamanetwork.com
• Frankel LR et al. Criteria for Critical Care of Infants and Children: PICU Admission, Discharge, and Triage (SCCM/AAP). Pediatr Crit Care Med, 2019;20(9):847-87. PDF
• McLellan MC et al. Validation of the Children's Hospital Early Warning System (Boston Children's). J Pediatr Nurs, 2017;32:52-8. PubMed
• Canares T et al. Validation of the Hopkins Pediatric Early Warning Score, 2018. hvpaa.org
• Lee J et al. PEWS Before Rapid Response Poorly Predict ICU Transfers. Hosp Pediatr, 2024;14(11):945-51. publications.aap.org
• Clark A et al. National PEWS and LqSOFA in general practice. Br J Gen Pract, 2025;75:e98-e104. PMC
• SEUP (AEP). Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo. Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE, 4ª ed., 2024. PDF