Ventilação mecânica e síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrica (PARDS — PALICC-2) | Terapia intensiva pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrica (PARDS) é lesão pulmonar inflamatória aguda que surge até 7 dias após um insulto (pneumonia, sepse, aspiração, afogamento), com opacidades novas, não explicada só por causa cardíaca. A SBP (2021) adota o PALICC; o site segue a atualização PALICC-2 (2023), que classifica a gravidade pelo índice de oxigenação (OI) ou de saturação (OSI). O tratamento é de UTI pediátrica: ventilação protetora — volume corrente 6–8 mL/kg de peso ideal (menos, até cerca de 4, se preciso), pressão de platô ≤ 28 cmH2O, driving pressure ≤ 15 cmH2O, PEEP titulada —, hipercapnia permissiva com pH ≥ 7,20, balanço hídrico sem sobrecarga e teste diário de prontidão para extubação. No consultório não há PARDS leve: toda criança com SpO2 < 92%, necessidade de oxigênio que não melhora, fadiga ou rebaixamento vai ao pronto-socorro pelo SAMU 192 (🔴), com oxigênio para SpO2 94–98% (padrão do site). Quadro respiratório com SpO2 ≥ 95% e causa tratável fica em casa (🟢). O pediatra acompanha as sequelas do sobrevivente.

1.O que é e como se apresenta

Fisiopatologia: a agressão (pulmonar ou sistêmica) causa edema rico em proteínas, perda de surfactante, colapso alveolar e queda da complacência. O pulmão aerado fica pequeno: volumes e pressões "normais" o hiperdistendem (volutrauma) e a abertura e o fechamento cíclicos causam atelectrauma — daí a ventilação protetora. Causas: pneumonia (inclusive viral), bronquiolite grave, sepse, aspiração, afogamento, trauma, transfusão maciça, queimadura e inalação.

Definição PALICC-2 (Emeriaud et al., Pediatr Crit Care Med 2023):

Exclui a doença pulmonar perinatal; até 7 dias de um insulto conhecido; opacidades novas de doença parenquimatosa aguda (não precisam ser bilaterais); edema não explicado só por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica.
Oxigenação pela tabela abaixo, com critérios próprios para cardiopatia cianótica, doença pulmonar crônica e disfunção ventricular esquerda.

Índices de oxigenação (com a criança intubada):

OI = FiO2 × pressão média de vias aéreas (cmH2O) × 100 ÷ PaO2.
OSI = FiO2 × pressão média de vias aéreas × 100 ÷ SpO2 — usar com SpO2 ≤ 97% (acima disso a curva de dissociação fica plana e o índice perde valor).

Categoria (PALICC-2)	Suporte	Critério de oxigenação
PARDS leve a moderada	Ventilação invasiva	OI 4 a < 16 ou OSI 5 a < 12
PARDS grave	Ventilação invasiva	OI ≥ 16 ou OSI ≥ 12
PARDS em VNI	CPAP ou BiPAP com máscara facial total, PEEP ≥ 5	P/F ≤ 300 ou SpO2/FiO2 ≤ 250
PARDS possível	Interface nasal ou alto fluxo ≥ 1,5 L/kg/min	Mesmos limites de oxigenação
Em risco de PARDS	Oxigênio para manter SpO2 ≥ 88%	Não preenche os critérios acima

A gravidade é estratificada após pelo menos 4 horas, com a ventilação ajustada (PALICC-2).

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Doença respiratória aguda com SpO2 ≥ 95% em ar ambiente, esforço leve, alimenta-se e fala bem, sem fator de risco relevante	Tratar a causa conforme o documento do site (pneumonia, bronquiolite, asma); sinais de alerta por escrito; retorno programado
🟡 Moderada	SpO2 92–94% ou desconforto moderado; precisa de oxigênio de baixo fluxo e responde; criança "em risco de PARDS" após insulto (aspiração, afogamento, sepse) ainda estável	Oxigênio para SpO2 94–98% e observação no consultório ou PS; sem melhora na 1ª hora ou necessidade de manter oxigênio, pronto-socorro
🔴 Grave	SpO2 < 92% ou < 94% apesar do oxigênio; necessidade de alto fluxo, CPAP, VNI ou intubação; esforço grave, gemência, fadiga, apneia, cianose, rebaixamento, choque; toda PARDS (definição PALICC-2)	SAMU 192 e UTI pediátrica; oxigênio com máscara com reservatório; bolsa-valva-máscara se a respiração for insuficiente

Na UTI, a PARDS é graduada pelo OI ou OSI (tabela anterior).

Fatores que elevam a gravidade

Idade < 3 meses, prematuridade e displasia broncopulmonar, cardiopatia, doença neuromuscular, síndrome de Down, imunodeficiência, câncer e transplante.
Insulto pulmonar extenso, sepse ou choque, disfunção de múltiplos órgãos, sobrecarga hídrica, OI alto e persistente, hipertensão pulmonar.

3.Diagnóstico no consultório

No consultório, o diagnóstico é de insuficiência respiratória, não de PARDS: triângulo de avaliação pediátrica, FR em 1 minuto, esforço, consciência e oximetria com o nariz desobstruído (O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório); a oximetria não mede a ventilação. Suspeitar de PARDS quando, dias após um insulto, a necessidade de oxigênio cresce em vez de cair.

No serviço: gasometria arterial (OI, P/F) ou OSI sem linha arterial; radiografia de tórax (opacidades, cânula, pneumotórax); ecocardiograma se houver dúvida de origem cardíaca ou hipertensão pulmonar; investigação da causa.

Diferencial que não pode passar: edema cardiogênico (Miocardite, pericardite e síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C)), sobrecarga hídrica, pneumotórax, obstrução de via aérea, hemorragia alveolar e cardiopatia cianótica.

4.Tratamento e seguimento

O que o pediatra faz: oxigênio para SpO2 94–98%, bolsa-valva-máscara se necessário, tratamento da causa e SAMU. Alto fluxo, CPAP, VNI e intubação estão em Suporte respiratório na emergência. Ventilação mecânica, terapias de resgate e desmame são da UTI pediátrica.

Ventilação protetora na PARDS (PALICC-2 2023; SBP 2021, baseada no PALICC):

Parâmetro	Meta	Observação e referência
Volume corrente	6–8 mL/kg de peso ideal; abaixo de 6 mL/kg (até cerca de 4) se necessário para respeitar os limites de pressão	Peso ideal pela estatura, não o peso real (PALICC-2). O PALICC 2015 usava 3–6 mL/kg na complacência baixa e 5–8 mL/kg na preservada
Pressão de platô	≤ 28 cmH2O; até 29–32 cmH2O se a complacência da parede torácica estiver reduzida (obesidade, edema, distensão abdominal)	PALICC-2; PALICC 2015
Driving pressure (platô − PEEP)	≤ 15 cmH2O	Novidade do PALICC-2
PEEP	Titulada pela oxigenação, oferta de oxigênio, hemodinâmica e complacência; no mínimo a da tabela PEEP/FiO2 "PEEP baixa" do ARDSNet	PALICC-2; PEEP elevada (10–15 cmH2O ou mais) costuma ser necessária na PARDS grave (PALICC 2015)
SpO2	92–97% na PARDS leve a moderada; < 92% aceitável na grave após otimizar a PEEP; evitar exposição prolongada a < 88% ou > 97%	PALICC-2 (ver abaixo a relação com a regra do site)
pH e PaCO2	Hipercapnia permissiva com pH ≥ 7,20; sem bicarbonato de rotina	PALICC-2 (PALICC 2015: pH 7,15–7,30)

Meta de SpO2 — exceção formal à regra do site: o site adota SpO2 94–98% fora do período neonatal (decisão de 01/10/2026). Na PARDS estabelecida, em ventilação na UTI, prevalecem as metas do consenso que a SBP adota (SBP 2021, baseada no PALICC; PALICC-2 2023): 92–97% e, na grave com PEEP otimizada, abaixo de 92% (sem exposição prolongada a < 88%), com saturação venosa central e lactato. Perseguir 94–98% num pulmão gravemente lesado exige FiO2 e pressões que aumentam a lesão. Fora da UTI e no transporte, vale 94–98%.

Exceções à hipercapnia permissiva (manter PaCO2 normal, conforme o intensivista): hipertensão intracraniana, hipertensão pulmonar grave, algumas cardiopatias congênitas, instabilidade hemodinâmica e disfunção ventricular importante.

Outras medidas ventilatórias e de suporte (PALICC-2):

Modo: nenhum é superior; importam os limites de volume e pressão. Recrutamento só por incrementos graduais de PEEP, sem insuflação sustentada.
Ventilação de alta frequência oscilatória (VAF): o PALICC-2 não faz recomendação sobre usá-la no lugar da convencional; se usada como resgate (platô > 28 cmH2O), otimizar a pressão média com monitorização. O PALICC 2015 sugeria considerá-la.
Prona: dados insuficientes para recomendar ou contraindicar (PALICC-2); o PALICC 2015 a admitia na PARDS grave, e é usada como resgate com equipe treinada.
Bloqueio neuromuscular: dose mínima eficaz, com sedação adequada, quando só a sedação não permite a ventilação protetora.
Óxido nítrico, surfactante e corticoide: não de rotina; óxido nítrico seletivo (hipertensão pulmonar, disfunção de ventrículo direito, ponte para ECMO).
Fluidos conservadores: após a ressuscitação do choque (Sepse e choque séptico na criança), manter a oferta de oxigênio evitando sobrecarga hídrica — restringir a manutenção, diurético e, se refratária, terapia de substituição renal (PALICC-2).
Transfusão: não transfundir com hemoglobina ≥ 7 g/dL na criança estável (PALICC-2). Nutrição enteral nas primeiras 72 h, proteína ≥ 1,5 g/kg/dia (PALICC-2).
Sedação e analgesia: protocolo com metas, escalas validadas e dose mínima eficaz (PALICC-2) — fármacos e doses em Analgesia e sedação contínuas na UTI pediátrica, delirium e síndrome de abstinência (nesta área).

ECMO: venovenosa quando a ventilação protetora falha e a causa é reversível (PALICC-2); decisão individual, sem OI de corte único, com contato precoce com centro de ECMO, antes que o transporte fique inviável.

Desmame e extubação (PALISI 2023; SBP 2022, que divulgou a diretriz):

Avaliação diária da prontidão (causa em resolução, FiO2 e PEEP baixas, hemodinâmica, tosse, sedação, secreções) com teste de respiração espontânea (TRE) de 30 min no risco habitual ou 60–120 min no alto risco de falha: CPAP com ou sem pressão de suporte no risco habitual; CPAP sem pressão de suporte no alto risco.
Alto risco de estridor: dexametasona pelo menos 6 h antes; alto risco de falha: alto fluxo, CPAP ou VNI logo após a extubação (PALISI 2023).

Medicamentos citados (uso hospitalar):

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Cetamina IV	1–2 mg/kg	Dose única	Indução	PALS do site; SEUP 2024
Rocurônio IV	0,6–1,2 mg/kg (1,2 na sequência rápida)	Dose única	Intubação	SEUP 2024; PALS do site
Bloqueador neuromuscular em infusão	Dose mínima eficaz	Contínuo, pausa diária	Enquanto necessário	PALICC-2; doses conforme bula e protocolo da UTI
Sedação e analgesia	Conforme escala e protocolo	Contínuo	Mínima eficaz	PALICC-2; tema de sedação desta área
Dexametasona pré-extubação	Conforme protocolo (a diretriz não fixa dose)	—	≥ 6 h antes	PALISI 2023; só no alto risco de estridor

Não fazer: volume pelo peso real; perseguir SpO2 > 97% com FiO2 e pressões altas; bicarbonato na acidose respiratória; balanço positivo após a ressuscitação; sedação profunda sem meta.

Seguimento pelo pediatra após a alta: o PALICC-2 recomenda acompanhar função pulmonar, desenvolvimento, função motora, nutrição, qualidade de vida e saúde mental da criança e da família. Vacinas em dia (influenza anual); encaminhar ao pneumologista pediátrico se houver tosse, sibilância, dispneia ou hipoxemia, ao otorrinolaringologista se rouquidão ou estridor persistirem (estenose subglótica) e à reabilitação na fraqueza adquirida na UTI.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

SpO2 < 92% ou < 94% com oxigênio; oxigênio que não melhora em 1 hora; esforço grave, fadiga, bradipneia, apneia, cianose, rebaixamento, choque.
Piora respiratória dias após aspiração, afogamento, sepse, trauma ou pneumonia grave.
UTI pediátrica: alto fluxo com FiO2 > 50%, CPAP, VNI ou intubação; hipercapnia; PARDS; VNI sem melhora nas primeiras 6 horas = intubar (PALICC-2).
Centro de ECMO: PARDS grave refratária, por decisão do intensivista.

Como encaminhar:

SAMU 192 e contato com o serviço de destino (idade, peso, SpO2, FR, oxigênio em uso, doença de base, medicamentos e horários).
Oxigênio para SpO2 94–98% no trajeto; máscara com reservatório 10–15 L/min na instabilidade; criança semissentada ou no colo; jejum.
Bolsa-valva-máscara à mão, ventilando se houver apneia, bradipneia ou esforço ineficaz, só com volume que eleve o tórax, sem hiperventilar.
Acesso venoso ou intraósseo se houver choque, sem atrasar a remoção; glicemia capilar; tratamento da causa já iniciado (por exemplo, a 1ª dose do antibiótico na sepse).
Criança intubada em transferência: ventilação protetora, capnografia e sedação no transporte (Estabilização e transporte da criança grave do consultório ou da UBS ao hospital).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"A lesão do pulmão na UTI melhora aos poucos; algumas crianças ficam com tosse, cansaço aos esforços ou chiado por meses. Vamos acompanhar o pulmão, o crescimento e o desenvolvimento."
"Fraqueza, mudanças de sono, de humor ou de comportamento depois da UTI são comuns e têm tratamento; conte para nós. Vacinas em dia e nada de fumaça de cigarro em casa."
Procurar o pronto-socorro ou ligar 192 se houver: lábios ou pele arroxeados, respiração muito rápida ou com afundamento das costelas, gemido, pausas na respiração, sonolência excessiva, recusa de mamar ou de beber.
Rouquidão ou ruído ao respirar (estridor) que persiste ou piora depois da extubação: voltar ao pediatra.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Versão consultada	DC Terapia Intensiva, SDRAP segundo o PALICC (ago/2021); PALISI divulgado em dez/2022	Sem documento sobre PARDS localizado	Sem diretriz própria (PALICC-2 é da PALISI, publicado na PCCM, 2023)	Sem diretriz de PARDS; IPG38 (ECMO após o período neonatal, 28/01/2004)	Sem protocolo AEP/SECIP localizado; revisão de UTIs pediátricas espanholas (Med Intensiva, fev/2026)	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Definição	PALICC: definição do adulto não se aplica à criança	Sem posição	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	PALICC-2 (OI/OSI)	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Ventilação e SpO2	Protetora, segundo o PALICC (2015)	Sem posição	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	6–8 mL/kg; driving < 15; SpO2 92–97% (88–92% na grave)	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Resgate	Segue o PALICC (2015: prona e VAF como opção na grave)	Sem posição	Sem posição específica localizada	ECMO aceita em crianças (IPG38)	Prona na grave (≥ 16 h/dia, dado de adultos); VAF e ECMO como resgate	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Desmame	PALISI: TRE de 30 ou 60–120 min; suporte não invasivo no alto risco	Sem posição	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE

Leitura: as referências que se posicionam seguem o consenso PALICC (2015) e PALICC-2 (2023): a SBP (2021) adota o PALICC e divulgou o desmame da PALISI (2022); a revisão espanhola de 2026 aplica o PALICC-2. MS, AAP, NICE, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge não têm documento de PARDS localizado; o NICE trata só da ECMO (IPG38, 2004). As divergências são entre versões: o PALICC-2 passou o volume para 6–8 mL/kg (menos se preciso), criou a driving pressure ≤ 15 cmH2O, elevou o pH mínimo para 7,20, deixou de sugerir a VAF e julgou a prona sem dados suficientes, que a revisão espanhola ainda indica na PARDS grave (≥ 16 h/dia, com base em adultos). Quanto à regra do site, a SpO2 94–98% vale fora da UTI e no transporte; na PARDS em ventilação, o site adota a posição da SBP, que segue o PALICC, em sua versão atual: 92–97%, aceitando < 92% na PARDS grave com PEEP otimizada.

Pontos práticos

PARDS é definida pelo PALICC-2: até 7 dias do insulto, opacidades novas, edema não só cardiogênico e OI ≥ 4 (ou OSI ≥ 5); grave com OI ≥ 16 ou OSI ≥ 12.
No consultório não há PARDS para tratar em casa: SpO2 < 92%, oxigênio que não resolve, fadiga ou rebaixamento vão ao PS pelo SAMU 192, com oxigênio para SpO2 94–98%.
Ventilação protetora: 6–8 mL/kg de peso ideal (menos se preciso), platô ≤ 28 cmH2O, driving pressure ≤ 15 cmH2O, PEEP titulada.
Na PARDS em ventilação, a meta é 92–97% (abaixo de 92% aceitável na grave com PEEP otimizada) — exceção à regra de 94–98% do site; hipercapnia permissiva com pH ≥ 7,20, exceto na hipertensão intracraniana e pulmonar.
Prona, bloqueio neuromuscular, óxido nítrico e VAF são resgate ou uso seletivo; ECMO venovenosa deve ser discutida cedo; evitar sobrecarga hídrica após a ressuscitação.
Desmame com avaliação diária e teste de respiração espontânea de 30–120 min; o pediatra acompanha pulmão, desenvolvimento e saúde mental do sobrevivente.

Veja também, nesta Biblioteca: Suporte respiratório na emergência, O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório, Sepse e choque séptico na criança, Estabilização e transporte da criança grave, Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança e Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica (Urgências e emergências); Analgesia e sedação contínuas na UTI pediátrica, delirium e síndrome de abstinência e Depois da UTI — síndrome pós-terapia intensiva pediátrica (PICS-p) e o seguimento pelo pediatra (nesta área); Bronquiolite viral aguda (Patologias do consultório); Transfusão de hemocomponentes na criança (Hematologia); PALS.

8.Fontes

Emeriaud G et al.; PALICC-2 Group, PALISI Network. Executive Summary of the Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of PARDS (PALICC-2). Pediatr Crit Care Med, 2023;24(2):143–68. PMC
PALICC Group. Pediatric ARDS — consensus recommendations. Pediatr Crit Care Med, 2015. PMC
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Terapia Intensiva. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrica (SDRAP) — definição e tratamento segundo o PALICC, 2021. sbp.com.br
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Medicina Intensiva Pediátrica. Documentos científicos (Diretrizes internacionais de liberação da ventilação mecânica em pediatria — PALISI, dez/2022; Oxigenoterapia nasal de alto fluxo, dez/2023). sbp.com.br
Abu-Sultaneh S et al. Executive Summary: International Clinical Practice Guidelines for Pediatric Ventilator Liberation (PALISI). Am J Respir Crit Care Med, 2023;207(1):17–28. PMC
Reyes-Domínguez SB, Abril-Molina A, Montero-Yéboles R, Modesto i Alapont V. Síndrome de distrés respiratorio agudo en el paciente crítico pediátrico. Med Intensiva, 2026;50(2). medintensiva.org
NICE. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in postneonatal children (IPG38), 28/01/2004. nice.org.uk