Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Agitação psicomotora é um sinal: primeiro afastar causa orgânica — delirium, hipoglicemia, hipóxia, intoxicação ou abstinência, trauma craniano, pós-ictal, meningite e encefalite anti-NMDA —, com sinais vitais, glicemia capilar e SpO2 em todos. Em seguida, segurança do ambiente e da equipe e desescalada verbal (AAP/ACEP 2023; BETA 2019). Se precisar de medicação, via oral primeiro, escolhida pela causa. Contenção mecânica só como último recurso, prescrita, registrada, vigiada e pelo menor tempo possível (CFM 2.057/2013; COFEN 746/2024). Causa benigna e resposta à conversa: alta com plano (🟢). Observação ou medicação oral: pronto-socorro e saúde mental (🟡). Risco iminente, alteração de consciência ou qualquer sinal de causa orgânica: sala de emergência; no consultório, SAMU 192 (🔴). Passada a crise, avaliar o risco de suicídio e notificar a violência quando houver.
1.O que é e como se apresenta
Definição: atividade motora excessiva com tensão interna, irritabilidade e impulsividade, às vezes violenta — da inquietação à agressão física (SEUP 2024).
Causas (SEUP 2024; BETA 2019):
- Orgânicas: delirium, hipoglicemia, hipóxia, trauma craniano, crise epiléptica ou fase pós-ictal, meningite e encefalite, inclusive a anti-NMDA (fala reduzida, discinesias, crises), hiponatremia, erro inato; dor na criança não verbal.
- Tóxicas: intoxicação ou abstinência — álcool, cannabis, cocaína, anfetaminas, corticoide, benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides, ISRS.
- Psiquiátricas e de desenvolvimento: TEA, deficiência intelectual, conduta, TDAH, pânico, mania, psicose, estresse pós-traumático, crise suicida.
- Ambientais: conflito familiar, violência, maus-tratos e abuso sexual (pensar sempre).
Sinais que apontam causa orgânica (SEUP 2024): início súbito; trauma; sinais vitais ou exames alterados; sinal focal; alucinações visuais, táteis ou olfativas; flutuação, desorientação e piora noturna (delirium); sem antecedente psiquiátrico.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Agitação sem risco; consciência, sinais vitais e glicemia normais; causa benigna evidente; acalma com a conversa | Desescalada e ambiente calmo; tratar a causa; alta com plano de crise; seguimento pelo pediatra |
| 🟡 Moderada | Exige supervisão contínua, resposta parcial à desescalada; aceita a via oral; exame normal; transtorno psiquiátrico ou do desenvolvimento conhecido; substância sem sinais de gravidade | Observação no pronto-socorro; medicação oral pela causa; avaliação de saúde mental; encaminhar com prioridade ao CAPSi ou ao psiquiatra da infância e adolescência |
| 🔴 Grave | Risco iminente de violência; arma; recusa da via oral com risco; necessidade de IM ou contenção; qualquer sinal de causa orgânica: consciência alterada ou flutuante, alucinação visual, febre, sinal focal, convulsão, discinesia, hipoglicemia, SpO2 < 92%, toxíndrome, trauma craniano; ideação suicida com plano ou tentativa | Sala de emergência: ABCDE, monitorização, investigação e tratamento da causa; no consultório, SAMU 192, sem deixar sozinho |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Sem antecedente psiquiátrico; primeiro surto psicótico com crise, discinesia ou mutismo.
- Substâncias ou medicamentos em casa; antidepressivo ou antipsicótico iniciado ou aumentado há pouco.
- TEA, deficiência intelectual ou comunicação limitada; epilepsia.
- Crises prévias com contenção ou medicação IM; violência sofrida.
3.Diagnóstico no consultório
É clínico. História com os acompanhantes (SEUP 2024; BETA 2019): antecedentes, crises anteriores e o que funcionou; medicamentos e doses (inclusive os dados antes de chegar); ingestão; gatilho; ideação suicida ou homicida; violência ou abuso; trauma.
Avaliação inicial (todos): triângulo de avaliação pediátrica e ABCDE; sinais vitais, temperatura, SpO2 e glicemia capilar; exame neurológico, pupilas, sinais de trauma, toxíndrome; orientação e atenção.
Exames: nenhum de rotina se história e exame não sugerem causa orgânica — só 5–6% mudam a conduta (AAP/ACEP 2023); β-hCG na adolescente; pesquisa toxicológica para contextualizar. Com suspeita de causa orgânica (SEUP 2024): hemograma, eletrólitos com cálcio, gasometria, função renal e hepática, níveis de medicamentos, tóxicos; ECG na intoxicação ou antes de antipsicótico; tomografia no trauma ou na piora progressiva; líquor na febre ou suspeita de encefalite (anti-NMDA no líquor e no soro); EEG se suspeita de estado de mal não convulsivo.
Diferencial que não pode passar: hipoglicemia, hipóxia, sepse, meningite e encefalite, trauma craniano (inclusive não acidental), intoxicação, abstinência, síndrome neuroléptica maligna, dor não reconhecida, maus-tratos.
4.Tratamento e seguimento
1. Segurança (SEUP 2024; AAP/ACEP 2023): fora da sala de espera; sala calma, sem objetos perigosos (perfurocortantes, cintos, cadarços, sacos plásticos); afastar quem desencadeou a crise; porta aberta, profissional entre o paciente e a saída; ninguém se expõe sozinho.
2. Desescalada verbal (sempre primeiro; BETA 2019; SEUP 2024; NICE NG10): um só profissional fala; voz calma, frases curtas, à altura dos olhos, com distância; escuta ativa, validar a emoção, sem discutir; o objetivo é a segurança; limites claros, sem ameaça; oferecer escolhas (sentar, lugar quieto, comer ou beber).
3. Medidas não farmacológicas: menos luz, ruído e pessoas; familiar que acalma, objeto de conforto, distração; tratar dor, fome, sede e sono.
4. TEA e deficiência intelectual (AAP/ACEP 2023; BETA 2019; SEUP 2024): perguntar à família o que acalma e o que desencadeia; procurar dor e doença orgânica (otite, constipação, dentes, fratura); poucos estímulos, evitar contato físico; frases curtas, apoio visual, uma instrução por vez. Medicação: primeiro dose extra do remédio habitual; evitar IM e benzodiazepínico (reação paradoxal). Seguimento conforme Transtorno do espectro autista.
5. Medicação: explicar riscos e benefícios. Via oral se colaborar; IM (ou IV, se já houver acesso) só se não colaborar e houver risco; sem efeito, repetir o mesmo fármaco antes de associar (BETA 2019). A escolha segue a causa:
- Delirium: tratar causa e dor; sem benzodiazepínico nem anticolinérgico; se necessário, antipsicótico em dose baixa (SEUP 2024; BETA 2019).
- Intoxicação ou abstinência (álcool, simpatomiméticos): benzodiazepínico (SEUP 2024; MS/SAMU 192); ver Intoxicações exógenas agudas na criança.
- Transtorno psiquiátrico conhecido ou TEA: dose extra do remédio habitual; risperidona ou olanzapina VO (SEUP 2024).
- Suspeita de encefalite anti-NMDA: sem antipsicótico "para acalmar"; benzodiazepínico se necessário (ver Encefalites agudas na criança).
- Agitação não psicótica: leve — sem remédio; moderada — benzodiazepínico ou olanzapina; grave — haloperidol + benzodiazepínico, ou olanzapina isolada (SEUP 2024).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Midazolam VO | 0,5 mg/kg, máx. 15 mg | Dose única | Início em 30 min | Analgesia e sedação do site; SEUP 2024 (psiquiatria): 0,5–0,75 mg/kg, máx. 20 mg |
| Midazolam intranasal | 0,3–0,5 mg/kg, máx. 10 mg | Dose única | Início 15–20 min | Analgesia e sedação do site; MS/SAMU 192: 0,4–0,5 mg/kg |
| Midazolam IM | 0,2–0,3 mg/kg, máx. 10 mg/dose; começar por 0,2 | Após reavaliação | Efeito curto | MS/SAMU 192 (APed31 Sedação, que inclui agitação; não é a dose da crise convulsiva); SEUP 2024: 0,1–0,2 mg/kg |
| Midazolam IV (acesso já disponível) | 0,05–0,1 mg/kg, titulado, máx. 5 mg/dose | ≥ 5 min entre doses | Efeito curto | Analgesia e sedação do site (PALS); SAMU 192: 0,2–0,3. Flumazenil no mesmo documento |
| Lorazepam VO (≥ 12 anos) | 0,05–0,1 mg/kg (0,5–2 mg) | Repetir se necessário | Máx. 6–8 mg/dia no adolescente | BETA 2019. No Brasil só há comprimidos de 1 e 2 mg, contraindicados abaixo de 12 anos (bula Lorax®) |
| Risperidona VO | 0,25–1 mg (0,01–0,04 mg/kg) | Repetir se necessário | Máx. 0,06 mg/kg/dose e 3 mg/dia | SEUP 2024; BETA 2019 (máx. 1–2 mg/dia na criança). Hipotensão, QT longo, acatisia |
| Olanzapina VO | < 40 kg: 2,5–5 mg; ≥ 40 kg: 5–10 mg | Repetir se necessário | Máx. 10–20 mg/dia | SEUP 2024; BETA 2019. Não associar benzodiazepínico (separar ≥ 1 h): depressão respiratória |
| Haloperidol VO | 0,01–0,03 mg/kg/dia | 2 a 3 vezes ao dia | Máx. 0,15 mg/kg/dia | SEUP 2024 |
| Haloperidol IM | 1–3 mg/dose (dose única: 2,5 mg na criança, 5 mg no adolescente) | 4–8 h | Máx. 6 mg/dia de 15 a 40 kg; 15 mg/dia acima de 40 kg (BETA) | SEUP 2024; no Brasil, injetável com bula de uso adulto. Cautela: distonia (sobretudo sem antipsicótico prévio; NICE), QT longo (ECG), hipotensão |
| Difenidramina VO ou IM | 1 mg/kg/dose (12,5–50 mg) | Repetir se necessário | Máx. 50–100 mg/dia na criança; 100–200 mg/dia no adolescente | BETA 2019. Agitação leve a moderada ou com haloperidol (distonia). Não no delirium; desinibição paradoxal |
| Hidroxizina VO | 0,7 mg/kg/dose | 8 h | Máx. 2 mg/kg/dia até 40 kg; 100 mg/dia acima | Bula (Hixizine®); mesmas restrições da difenidramina |
| Biperideno (distonia aguda) | < 1 ano 1 mg; 1–6 anos 2 mg; 6–10 anos 3 mg IM ou IV | Repetir em 30 min, se necessário | Máx. 5 mg | SEUP 2024 |
Anti-histamínico sedativo: o padrão do site é não usar; a exceção é a dose única no serviço para agitação aguda (BETA 2019) — nunca prescrição para casa "para acalmar".
Cetamina: não recomendada para agitação no BETA (2019); só na agitação extrema com risco imediato à vida, refratária, em sala de emergência com equipe de via aérea e monitorização; dose conforme Analgesia e sedação e o protocolo do serviço.
Não usar: opioide para agitação (só para dor); ziprasidona (BETA 2019); olanzapina junto de benzodiazepínico; sedação no consultório sem monitorização.
Após a medicação (SEUP 2024; NICE NG10): SpO2, FC e FR contínuas, PA, temperatura, consciência e hidratação; ECG após antipsicótico; vigiar via aérea, hipotensão, distonia e síndrome neuroléptica maligna (febre, rigidez, disautonomia); oxigênio para SpO2 entre 94% e 98%.
6. Contenção mecânica (último recurso):
- Quando for o meio mais adequado (CFM) ou o único meio disponível (COFEN) para prevenir dano imediato ou iminente à criança ou a terceiros, esgotadas as medidas anteriores; prescrita pelo médico e registrada em prontuário; família ou representante legal informado assim que possível (CFM, Resolução nº 2.057/2013, art. 16).
- Aplicada sob supervisão direta do enfermeiro, com monitoramento pela enfermagem; o prontuário registra motivo, duração, avaliações, eventos adversos e monitoramento clínico (COFEN, Resolução nº 746/2024).
- Pelo menor tempo possível (CFM; MS/SAMU 192); nenhuma norma brasileira fixa tempo máximo — reavaliar continuamente a retirada. Nunca como castigo ou conveniência da equipe (MS/SAMU 192).
- Equipe treinada com um coordenador; decúbito dorsal (lateral se risco de aspiração); faixas próprias, nunca lençol ou atadura; sem pressão sobre pescoço, tórax ou abdome; vigilância contínua com SpO2, perfusão e hidratação (SEUP 2024; MS/SAMU 192; NICE NG10).
7. Depois da crise: com o paciente calmo e lúcido, conversar sobre o que aconteceu; avaliar o risco de suicídio (ASQ — ver Risco de suicídio na criança e no adolescente); investigar violência e abuso; definir o destino com a saúde mental. Notificação obrigatória (compulsória) da violência autoprovocada e dos maus-tratos, com comunicação ao Conselho Tutelar (Lei 13.819/2019, art. 6º; PRC nº 4/2017, redação da Portaria GM/MS 10.175/2026); da intoxicação exógena no Sinan. O pediatra segue com o CAPSi e faz com a família o plano de crise.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Todos os critérios 🔴 da tabela; agitação que não cede com a desescalada no consultório; suspeita de causa orgânica, ingestão ou trauma.
- Internação: causa orgânica; medicação parenteral repetida ou contenção; risco persistente; tentativa de suicídio; família sem condição de garantir a segurança (leito psiquiátrico se a causa for psiquiátrica).
Como encaminhar (do consultório):
- Segurança: afastar objetos perigosos, um só profissional falando, não deixar sozinho; arma ou risco à equipe: polícia (190).
- Desescalada verbal enquanto aguarda; a contenção química é feita no serviço (SAMU ou pronto-socorro), não no consultório.
- Sinais vitais, glicemia capilar e SpO2; hipoglicemia: glicose IV 0,5–1 g/kg a partir de 1 mês (SG 10% 2 mL/kg no recém-nascido) — padrão do site (MS/SAMU 192); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; crise convulsiva ≥ 5 min: Protocolo de Estado de Mal Convulsivo.
- SAMU 192 para o transporte; intoxicação: Disque-Intoxicação 0800-722-6001 e embalagens junto.
- Relatório: história, medicamentos, doses e horários, o que acalma, contato do psiquiatra ou CAPSi, suspeita de violência.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- Plano de crise escrito: gatilhos, primeiros sinais, o que acalma, quem chamar.
- Trancar medicamentos, álcool e objetos cortantes; armas de fogo fora de casa.
- Na crise: voz calma, poucas palavras e pessoas, afastar objetos perigosos, sem ameaça nem castigo físico.
- SAMU 192 ou pronto-socorro se: confusão, sonolência, febre com agitação, convulsão, fala desconexa ou vê coisas; suspeita de ingestão; pescoço torto, olhos virados ou rigidez após remédio; agitação que impede protegê-lo; fala em se matar (também CVV 188).
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | Sem documento localizado | SAMU 192, 2016; CFM 2.057/2013; COFEN 746/2024 | AAP/ACEP 2023; BETA 2019 | NG10, 2015 | SEUP, 4ª ed. 2024 (jan. 2025) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Causa orgânica e exames | — | ABCDE, glicemia, monitorização | Sem exames de rotina | Avaliar saúde física | Exames amplos | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Desescalada | — | Manejo verbal | Primeira linha | Calma, sala quieta | Contenção verbal | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| TEA e deficiência intelectual | — | — | Menos estímulos, buscar dor | — | Evitar IM e benzodiazepínico | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Medicação | — | Midazolam 0,2–0,3 mg/kg IM/IV (APed31) | VO, pela causa; sem cetamina (BETA) | Lorazepam IM | VO; midazolam IM 0,1–0,2 mg/kg; antipsicóticos | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Contenção | — | CFM: prescrição, registro, menor tempo; COFEN: enfermeiro supervisiona | Último recurso | Sem contenção mecânica em crianças | Última opção, registro | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Depois da crise | — | Notificação obrigatória (compulsória) da violência | Transição de cuidado | Revisão pós-incidente | Observação monitorizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências localizadas convergem em afastar causa orgânica, garantir segurança, começar pela desescalada verbal, preferir a via oral e deixar a contenção para o fim. Divergem: o NICE proíbe contenção mecânica em crianças e usa lorazepam IM — no Brasil o lorazepam só existe em comprimido e a partir de 12 anos (aqui, midazolam); a AAP/ACEP dispensa exames de rotina, e a SEUP lista um painel amplo; o midazolam IM do SAMU 192, 0,2–0,3 mg/kg, supera o da SEUP (0,1–0,2), e por via IV o site mantém a dose de Analgesia e sedação; o BETA não recomenda cetamina. A SBP não tem documento específico (artigo de revista não é posição da SBP); Johns Hopkins e Harvard sem protocolo aberto. Por isso o site segue o Ministério da Saúde (SAMU 192) e as normas do CFM e do COFEN; no que eles não tratam, a AAP/ACEP 2023 e o BETA 2019 (avaliação, exames só pela clínica, medicação pela causa) e a SEUP 2024 (doses por peso).
- Agitação é sinal: glicemia capilar, SpO2 e sinais vitais em todos; consciência alterada ou flutuante, febre ou sinal focal = causa orgânica até prova em contrário.
- Primeiro segurança e conversa, depois remédio.
- Remédio pela causa e pela boca: benzodiazepínico na intoxicação, sem benzodiazepínico no delirium, dose extra do habitual no TEA; nada de antipsicótico "para acalmar" na suspeita de anti-NMDA.
- Haloperidol com cautela (distonia, QT); olanzapina nunca junto de benzodiazepínico.
- Contenção mecânica só como último recurso: prescrita, registrada, vigiada sem interrupção e retirada o quanto antes.
- Passada a crise: risco de suicídio, violência, notificação obrigatória (compulsória) e plano de crise com a família.
Veja também, nesta Biblioteca: Trauma, estresse pós-traumático e violência contra a criança, Transtorno bipolar e psicose na adolescência e Psicofármacos na criança e no adolescente (Saúde mental); Transtorno do espectro autista; Encefalites agudas na criança; Intoxicações exógenas agudas na criança, Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica e Lesão não acidental no pronto-socorro; Protocolo de Estado de Mal Convulsivo.
8.Fontes
- Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192 (APed31 Sedação; AC40 Agitação e situação de violência; AP42 Contenção física), 2ª ed., 2016. gov.br
- Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.057/2013 (art. 16 — contenção física). PDF
- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 746, de 20 de março de 2024 — contenção mecânica de pacientes. cofen.gov.br
- AAP, ACEP e ENA. Saidinejad M et al. The Management of Children and Youth With Pediatric Mental and Behavioral Health Emergencies (Technical Report). Pediatrics, 2023;152(3). PDF
- Gerson R et al. Best Practices for Evaluation and Treatment of Agitated Children and Adolescents (BETA) in the Emergency Department — consenso da American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med, 2019. PMC
- NICE. Violence and aggression — short-term management in mental health, health and community settings (NG10), 2015. nice.org.uk
- SEUP-AEP. Armero Pedreira P, Yagüe Torcal F. Principales urgencias psiquiátricas en Urgencias de Pediatría. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024 (jan. 2025). PDF
- Bulas: Hixizine® consultaremedios; Lorax® (Pfizer, 2023) PDF; Haldol® (Janssen) PDF