Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A dor da criança é medida, registrada e tratada como sinal vital: FLACC até 3 anos e na criança não verbal, escala de faces revisada de 4 a 12 anos e escala numérica ou visual a partir de 8 anos (SBP, Diretriz nº 177/2024). A SBP adota a escada analgésica de dois degraus da OMS: dor leve com dipirona, paracetamol ou ibuprofeno; dor moderada a intensa com opioide forte (morfina; fentanil intranasal ou IV no serviço de emergência); codeína não deve ser usada e o tramadol fica para ≥ 12 anos. Em todo procedimento: medidas não farmacológicas, presença dos pais, anestésico tópico (EMLA na pele íntegra, gel LAT na ferida) e, no lactente, amamentação ou solução adocicada. Dor leve e procedimento pouco doloroso: consultório e casa (🟢). Dor moderada que não cede com analgesia oral: reavaliação próxima ou pronto-socorro (🟡). Dor intensa, necessidade de sedação moderada ou profunda (cetamina, midazolam IV, opioide IV) ou qualquer evento respiratório: pronto-socorro (🔴). Sedação só com jejum avaliado, monitorização, material de via aérea, reversores e médico dedicado a ela (CFM, Resolução nº 2.174/2017).
1.O que é e como se apresenta
Analgesia alivia a dor sem reduzir a consciência; sedação para procedimentos reduz a consciência para que a criança tolere um exame ou intervenção. A sedação é um contínuo; a criança pode passar ao nível seguinte sem aviso (AAP/AAPD 2019):
- Mínima (ansiólise): responde normalmente à voz (óxido nitroso ≤ 50% isolado, midazolam oral ou intranasal).
- Moderada: responde à voz ou ao toque leve; não exige intervenção na via aérea.
- Profunda: só responde a estímulo repetido ou doloroso; pode exigir suporte ventilatório.
- Dissociativa: transe com analgesia e amnésia e reflexos de via aérea em geral preservados — cetamina (SEUP 2024).
Analgesia não mascara o abdome agudo (SEUP 2024).
Procedimentos: pouco dolorosos (punção venosa, sutura simples, punção lombar, corpo estranho) e muito dolorosos (redução de fratura ou luxação, curativo de queimadura extensa).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Dor leve (1–3); procedimento pouco doloroso em criança colaborativa, ASA I–II | Consultório: medidas não farmacológicas, anestésico tópico ou local, dipirona, paracetamol ou ibuprofeno; casa com analgesia em horário regular |
| 🟡 Moderada | Dor moderada (4–6) que não cede com analgesia oral; procedimento que exige ansiólise ou sedação mínima; criança muito ansiosa ou com deficiência | Reavaliação próxima; pronto-socorro se a dor persistir ou se precisar de sedação; no serviço, fentanil intranasal ou morfina |
| 🔴 Grave | Dor intensa (7–10) — fratura desviada, luxação, queimadura extensa; necessidade de sedação moderada, profunda ou dissociativa; ASA III ou mais, via aérea difícil, < 3 meses; dessaturação, apneia, laringoespasmo ou reação a fármaco | Pronto-socorro: analgesia e imobilização já no consultório, oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% se necessário; sedação só em ambiente monitorizado |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 12 meses (sobretudo < 3 meses), prematuridade, apneia prévia; ASA III ou mais, cardiopatia, doença neuromuscular, obesidade grave.
- Via aérea difícil (micrognatia, macroglossia, amígdalas grandes, apneia do sono, síndromes craniofaciais); infecção respiratória atual (laringoespasmo).
- Ingestão recente com necessidade de sedação profunda; trauma, rebaixamento de consciência, obstrução intestinal; outros depressores do SNC; complicação anestésica pessoal ou familiar.
3.Diagnóstico no consultório
A dor é clínica e se mede com escala:
| Idade ou situação | Escala | Fonte |
|---|---|---|
| Recém-nascido | NFCS; NIPS (ver Dor no recém-nascido) | SBP 2024; SBP (Neonatologia) |
| Até 3 anos | FLACC (0–10) | SBP 2024 (MS/SAMU 192: até 6 anos) |
| 4 a 12 anos | Escala de faces revisada (FPS-R) | SBP 2024 |
| A partir de 8 anos | Escala numérica 0–10 ou visual analógica | SBP 2024 (MS/SAMU 192: a partir de 7 anos) |
| Criança não verbal ou com deficiência | FLACC revisada (versão brasileira validada) | SBP 2024 |
Escore 0–10: 1–3 leve, 4–6 moderada, 7–10 intensa (SBP 2024; SAMU 192); reavaliar após cada intervenção.
Antes de qualquer sedação, o médico avalia e registra:
- Estado físico (ASA): I–II são os candidatos habituais fora do centro cirúrgico; III ou mais, avaliação do anestesiologista (AAP/AAPD 2019; SEUP 2024).
- Via aérea (abertura de boca, amígdalas, ronco ou apneia, infecção respiratória), hora da última ingestão, alergias, medicamentos, anestesias anteriores, hipertermia maligna na família.
- Peso aferido e sinais vitais basais (FC, FR, PA, SpO2).
Exames: nenhum de rotina antes da sedação.
Não pode passar: dor desproporcional (síndrome compartimental, isquemia, torção); irritabilidade que não é dor (hipoxemia, hipoglicemia, meningite, intoxicação); lesão incompatível com a história (maus-tratos — notificação obrigatória, compulsória).
4.Tratamento e seguimento
Medidas não farmacológicas (sempre): pais presentes e orientados, distração adequada à idade, colo, explicação honesta e breve. Lactente: amamentação durante o procedimento, sucção não nutritiva, contato pele a pele e solução adocicada — no recém-nascido, glicose 25–30% (2 mL no termo; 0,5 mL no pré-termo; máximo 6 vezes ao dia), segundo a SBP (ver Dor no recém-nascido); a SEUP usa sacarose ou glicose 24% (0,1–0,5 mL, até 1–2 mL) 1–2 min antes, sobretudo até 6 meses.
Analgesia escalonada (escada de dois degraus da OMS, adotada pela SBP 2024):
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto houver dor | Não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula); "1 gota/kg" leva a superdosagem; padrão do site (decisão de 30/09/2026); SBP 2024 e MS: 15–25 mg/kg |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Enquanto houver dor | Máx. 75 mg/kg/dia; 500 mg/dose < 12 anos, 1 g/dose ≥ 12 anos, nunca > 4 g/dia; reavaliar após 48–72 h (efeito cumulativo) (padrão do site) |
| Ibuprofeno | 5–10 mg/kg/dose | 6–8 h | Enquanto houver dor | A partir de 6 meses; evitar na suspeita de dengue, desidratação e varicela (padrão do site) |
| Fentanil intranasal | 1,5 mcg/kg (1–2 mcg/kg), máx. 100 mcg/dose | Repetir 0,3–0,5 mcg/kg a cada 3–5 min, se necessário | Poucas doses | > 10 kg; atomizador (SEUP 2024); opioide IN ou IV na fratura com dor moderada a intensa (NICE NG38) |
| Fentanil IV | 1–2 mcg/kg em 2–3 min (SEUP 2024) | 2 h | Na dor intensa ou no procedimento | Máx. 100 mcg/dose (MS, Protocolo SAMU 192); < 6 meses, 0,5–1 mcg/kg (SEUP 2024); bolus rápido causa rigidez torácica |
| Morfina IV | 0,05–0,1 mg/kg/dose | 4 h (titular a cada 10–20 min, se necessário) | Na dor intensa | SBP 2024; MS/SAMU 192: 0,1–0,15 mg/kg (máx. 10 mg/dose); IM/SC 0,1–0,2 mg/kg (SEUP 2024); só no serviço, monitorizada |
| Tramadol | 1 mg/kg/dose (SBP: 0,7–2 mg/kg) | 6 h | Curta | Só a partir de 12 anos (SBP 2024); máx. 100 mg/dose (MS/SAMU 192), 400 mg/dia (SBP 2024); evitar na epilepsia e após amigdalectomia |
Anestesia tópica e local:
- Pele íntegra: EMLA (lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%) sob curativo oclusivo, cerca de 1 g/10 cm² por cerca de 1 h (bula): 0–2 meses até 1 g e 10 cm², no máximo 1 h; 3–11 meses até 2 g e 20 cm²; 1–5 anos até 10 g e 100 cm²; 6–11 anos até 20 g e 200 cm². Não usar no prematuro < 37 semanas nem no lactente < 12 meses com fármaco indutor de metemoglobinemia (bula).
- Ferida: gel LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0,5%; manipulado) antes da sutura (SEUP 2024).
- Infiltração com lidocaína: dose máxima 4 mg/kg sem adrenalina e 7 mg/kg com adrenalina; reduzir 30% abaixo de 6 meses (AAP/AAPD 2019).
Sedação para procedimentos (no pronto-socorro, com monitorização):
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Cetamina IV | 1–2 mg/kg, lenta | Dose adicional conforme o protocolo do serviço | Efeito 15–20 min | PALS do site; SEUP 2024. Preserva reflexos de via aérea; preferida sem jejum garantido (AAP 2019; SEUP 2024) |
| Cetamina IM | 4–5 mg/kg | — | Efeito 60–90 min | PALS do site; SEUP 2024: 3–4 mg/kg (máx. 200 mg). Mais vômito e laringoespasmo; precaução < 3 meses; contraindicada na hipertensão não controlada (SEUP 2024) |
| Midazolam intranasal | 0,3–0,5 mg/kg (MS/SAMU 192: 0,4–0,5) | Dose única | Início 15–20 min | Máx. 10 mg (5 mg/mL, até 1 mL por narina, atomizador); não é analgésico (SEUP 2024). Na crise convulsiva vale a dose do Estado de Mal Convulsivo (IN 0,2 mg/kg) |
| Midazolam oral | 0,5 mg/kg | Dose única | Início em 30 min | Máx. 15 mg (SEUP 2024) |
| Midazolam IV | 0,05–0,1 mg/kg, titulado | Esperar ≥ 5 min entre doses | Efeito 20–30 min | Máx. 5 mg/dose (PALS do site); SEUP 2024: 0,02–0,1 mg/kg, acumulado máx. 6 mg < 12 anos e 10 mg ≥ 12 anos; com opioide, mais depressão respiratória |
| Óxido nitroso inalatório | Mistura com oxigênio a 50% | Contínuo durante o procedimento | Efeito some em 1–5 min | ≤ 50% isolado = sedação mínima (AAP 2019); sem jejum (NICE CG112; SEUP 2024); não usar em pneumotórax ou obstrução intestinal |
| Naloxona (reversor de opioide) | 0,1 mg/kg/dose IV, IM ou SC (máx. 2 mg/dose) | Repetir a cada 3 min, se necessário | Até reverter | SBP 2024; reversão parcial após dose terapêutica: 0,005–0,01 mg/kg a cada 2–3 min (MS/SAMU 192); ventilar primeiro |
| Flumazenil (reversor de benzodiazepínico) | 0,01 mg/kg IV em 15 s (máx. 0,2 mg) | Repetir a cada 60 s, até 4 vezes | Até reverter | Máx. total 0,05 mg/kg ou 1 mg; não estabelecido < 1 ano (bula FDA) |
Escolha prática (NICE CG112; SEUP 2024): procedimento doloroso — óxido nitroso e/ou midazolam oral ou intranasal, sempre com anestésico local; se inadequados — cetamina IV ou IM ou midazolam IV com ou sem fentanil.
Jejum:
- Procedimento eletivo: líquidos claros 2 h; leite materno 4 h; fórmula ou leite não humano 6 h; refeição leve 6 h; dieta geral 8 h (CFM 2017; AAP/ASA 2019; SEUP 2024).
- Procedimento urgente: a ingestão não contraindica a sedação; pesar risco e benefício e preferir a sedação mais leve, técnicas locais e cetamina (AAP 2019; SEUP 2024). Sedação mínima, sedação moderada com contato verbal e óxido nitroso a 50% dispensam jejum (NICE CG112; SEUP 2024).
Monitorização e equipe (AAP/AAPD 2019):
- Moderada: SpO2 e FC contínuas, FR e PA; capnografia recomendada; registro a cada 10 min.
- Profunda: também ECG, capnografia obrigatória, registro a cada 5 min, desfibrilador e observador independente com PALS.
- Sempre: aspirador, oxigênio, bolsa-valva-máscara, material de intubação, acesso venoso, naloxona e flumazenil.
Quem pode sedar (CFM, Resolução nº 2.174/2017, art. 5º): recomenda-se que a sedação/analgesia seja feita por médico, preferencialmente anestesista, e que o acompanhamento do paciente fique com médico que não esteja realizando o procedimento. Propofol e combinações profundas, só com profissional treinado em anestesia (NICE CG112).
Eventos adversos: dessaturação — estimular, reposicionar, elevar a mandíbula, oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; apneia — bolsa-valva-máscara e reversor se houver opioide ou benzodiazepínico; laringoespasmo (cetamina) — elevação da mandíbula e pressão positiva com oxigênio, chamar quem maneja via aérea avançada; vômitos — lateralizar e aspirar.
Alta: criança no estado basal — em geral ≥ 30 min após o procedimento (SEUP 2024), capaz de ficar acordada 20 min em ambiente tranquilo (AAP 2019), sinais vitais normais. Quem recebeu reversor fica mais tempo (risco de nova sedação, AAP 2019). Instruções por escrito.
Não usar: codeína (proscrita, SBP 2024); tramadol < 12 anos (SBP 2024); sedativo sem analgésico em procedimento doloroso; anti-histamínico sedativo ou benzodiazepínico "para acalmar" em casa; sedação no consultório sem monitorização, material de via aérea e reversores.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Dor intensa (7–10) ou moderada que não cede com analgesia oral bem dosada; procedimento que exige sedação moderada, profunda ou dissociativa, ou opioide parenteral.
- Criança < 3 meses, ASA III ou mais ou via aérea difícil que precise de sedação; qualquer evento respiratório, sonolência excessiva ou vômitos repetidos após analgésico ou sedativo.
- Internação: opioide repetido, evento adverso grave, sedação prolongada, uso de reversor ou doença de base (fratura cirúrgica, queimadura extensa).
Como encaminhar:
- Analgesia antes de transportar (dipirona, paracetamol ou ibuprofeno nas doses do site), por via oral se não houver previsão de sedação.
- Imobilizar fratura ou luxação; cobrir queimadura com pano limpo (ver Queimaduras e Trauma pediátrico).
- Anotar hora da última refeição, peso, medicamentos (dose e horário) e escore de dor.
- Não sedar para transportar; criança que recebeu opioide ou sedativo vai monitorizada, com oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% se necessário, pelo SAMU 192.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- Analgésico em horários regulares nas primeiras 24–48 h quando a dor é previsível, sem alternar e sem somar produtos com paracetamol.
- Após sedação, vigiar por 24 h; líquidos primeiro; sem bicicleta, natação ou atividade de equilíbrio no mesmo dia (SEUP 2024).
- Voltar ao pronto-socorro já se lábios roxos, respiração com pausas, sonolência que não deixa acordar, vômitos repetidos, convulsão ou confusão.
- Reavaliar se a dor não melhora, piora ou acorda a criança.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Avaliação da dor | FLACC ≤ 3 anos; faces 4–12; numérica ≥ 8 | FLACC 0–6; numérica ≥ 7 | Escala por idade | Sem posição específica localizada | FLACC até 3 anos; faces 4–7; numérica > 7 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Analgesia | Dois degraus da OMS; sem codeína; tramadol ≥ 12 anos | Dipirona, paracetamol, AINE, tramadol, morfina, fentanil | Tópico e local antes do procedimento | Ibuprofeno/paracetamol; opioide IN ou IV (NG38) | Fentanil IN; morfina IV | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Sedação | Sem documento localizado | Midazolam, etomidato, fentanil | Conforme dor e nível desejado | Óxido nitroso e/ou midazolam; depois cetamina | Cetamina, midazolam IN, óxido nitroso 50% | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Jejum | Sem posição (CFM: 2-4-6-6-8 h) | Sem posição localizada | 2-4-6-6 h eletivo; urgente, risco-benefício | Dispensado na sedação mínima, moderada verbal e óxido nitroso | Urgente sem restrição | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Monitorização | — | SpO2, ritmo e sinais vitais | Capnografia: recomendada (moderada), obrigatória (profunda) | Capnografia na moderada e profunda | Capnografia aconselhada; sem O2 de rotina | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Quem seda | CFM: médico, de preferência anestesista; outro médico monitora | — | PALS e observador na profunda | Competência documentada | 1 na mínima; 2 na moderada/profunda | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas convergem em medir a dor por idade, tratar antes do procedimento, usar anestésico tópico ou local, preferir a via intranasal e a cetamina na emergência e monitorizar conforme o nível de sedação. Divergem as faixas das escalas (SBP: FLACC até 3 anos, numérica ≥ 8; SAMU 192: FLACC até 6, numérica ≥ 7); a dipirona da Diretriz SBP 2024 e do MS (15–25 mg/kg) supera o padrão do site (15 mg/kg/dose, decisão de 30/09/2026); o jejum de urgência é flexível na SEUP e no NICE e mais cauteloso na AAP; a SEUP desaconselha oxigênio de rotina na sedação (atrasa a detecção da hipoventilação); e o midazolam IV/IM do SAMU 192 (0,2–0,3 mg/kg) foi pensado para agitação e intubação pré-hospitalar, não para titulação em procedimento. Sem documento de sedação da SBP, o site segue o Ministério da Saúde (SAMU 192) e, onde ele não detalha, AAP/AAPD 2019, NICE CG112, SEUP e a Resolução CFM nº 2.174/2017. Na avaliação e na analgesia, o site adota a posição da SBP (Diretriz nº 177/2024), com as doses do padrão do site.
- Medir a dor com escala por idade (FLACC, faces, numérica) e repetir após cada intervenção.
- Todo procedimento tem analgesia: pais presentes, distração, anestésico tópico ou local e, no lactente, amamentação ou solução adocicada.
- Codeína não; tramadol só a partir de 12 anos; dor intensa pede opioide forte — fentanil intranasal é rápido e não exige acesso venoso.
- Cetamina é a escolha para procedimento doloroso na emergência, sobretudo sem jejum garantido; midazolam não é analgésico.
- Sedação só com avaliação ASA e da via aérea, jejum registrado, monitorização, reversores e um médico dedicado a ela.
- Alta só no estado basal, com orientação por escrito; quem recebeu reversor observa mais tempo.
Veja também, nesta Biblioteca: Queimaduras e Trauma pediátrico (nesta área); PALS; Dor no recém-nascido (Neonatologia); Trauma leve de membros (Patologias do consultório); Mastocitose cutânea (opioides que liberam histamina).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos. Dores comuns em pediatria — avaliação e abordagem (Diretriz nº 177), 2024. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192, Emergências Pediátricas (APed30 Manejo da dor; APed31 Sedação), 2ª ed., 2016. gov.br
- Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.174/2017 — dispõe sobre a prática do ato anestésico (DOU 27/02/2018). PDF
- American Academy of Pediatrics / American Academy of Pediatric Dentistry. Coté CJ, Wilson S. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures, 2019. PDF (AAPD)
- NICE. Sedation in under 19s — using sedation for diagnostic and therapeutic procedures (CG112). nice.org.uk
- NICE. Fractures (non-complex) — assessment and management (NG38), 2016. nice.org.uk
- SEUP-AEP. Míguez Navarro MC et al. Sedoanalgesia en Urgencias pediátricas. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024. PDF
- SEUP-AEP. Guerrero Márquez G et al. Manejo del dolor en Urgencias pediátricas. Protocolos SEUP, 4ª ed., 2024. PDF
- AstraZeneca do Brasil. EMLA® creme (lidocaína + prilocaína) — bula do profissional de saúde. PDF
- FDA. Romazicon® (flumazenil) injection — prescribing information, 2007. PDF