Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A insuficiência respiratória é a principal causa de parada cardíaca na criança (AHA/AAP 2025). Nos primeiros 30–60 segundos, sem tocar na criança, o triângulo de avaliação pediátrica (TAP) — aparência, trabalho respiratório e circulação da pele — separa o desconforto respiratório (só o trabalho respiratório alterado) da insuficiência respiratória (aparência também alterada). Seguem o ABCDE, a FR contada em 1 minuto e a oximetria. Criança no colo, na posição que escolher, sem agitá-la. Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%; SpO2 < 92% é critério de gravidade. Cansaço, bradipneia, apneia, cianose, gemência, tórax silencioso, rebaixamento ou bradicardia anunciam a parada: 🔴, SAMU 192 e bolsa-valva-máscara se a respiração for insuficiente. Depois, localizar o problema — via aérea alta (estridor), baixa (sibilância), parênquima (crepitações, febre) ou causa não respiratória (Kussmaul da cetoacidose, choque, insuficiência cardíaca, intoxicação, ansiedade) — e iniciar a medida própria: salbutamol na asma, adrenalina IM 0,01 mg/kg na anafilaxia, dexametasona e adrenalina inalatória no crupe. Casa só para o quadro leve, com causa definida e boa resposta.
1.O que é e como se apresenta
- Desconforto respiratório: FR e esforço anormais, com oxigenação ainda mantida à custa de trabalho — taquipneia, batimento de asa de nariz, retrações, estridor, sibilo, gemido, taquicardia (MS, SAMU 192, 2016).
- Insuficiência respiratória: oxigenação e/ou ventilação inadequadas. Sinais tardios (pré-parada): bradipneia ou apneia, esforço reduzido ou ausente, entrada de ar débil, bradicardia, cianose, estupor (SAMU 192).
- A criança que cansa parece melhorar: FR, estridor e sibilo diminuem por exaustão. Olhar a aparência.
Triângulo de avaliação pediátrica (PALS do site; SEUP 2024)
| Lado | Alterado |
|---|---|
| Aparência (tônus, interação, consolo, olhar, fala ou choro) | Hipotonia, olhar vago, irritabilidade inconsolável, sonolência |
| Trabalho respiratório | Estridor, gemência, sibilo audível, tiragem, batimento de asa, posição em tripé ou de "cheirar" |
| Circulação da pele | Palidez, pele moteada, cianose |
Só o trabalho respiratório alterado = desconforto; com a aparência = insuficiência; os três lados = falência cardiorrespiratória. Um lado alterado já define a criança como instável (SEUP 2024).
Frequência respiratória — contar em 1 minuto, com a criança calma (MS 2026); febre, choro e dor a elevam.
| Idade | FR normal (PALS do site) | Taquipneia (AIDPI/OMS; SBP e MS) |
|---|---|---|
| < 2 meses | 30–60 | ≥ 60 irpm |
| 2–11 meses | 25–50 | ≥ 50 irpm |
| 1–5 anos | 20–30 | ≥ 40 irpm |
| 6–11 anos | 18–25 | — |
| ≥ 12 anos | 12–20 | — |
FR < 10 ou > 60 irpm em qualquer idade sugere problema grave (SAMU 192).
Oximetria em toda criança com desconforto, com nariz desobstruído e boa curva. A SpO2 não mede o esforço e é falsamente normal no monóxido de carbono e na metemoglobinemia (SEUP 2024); pode superestimar em pele escura (NICE NG143).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Aparência normal; taquipneia leve; tiragem ausente ou discreta; fala frases ou mama bem; SpO2 ≥ 95%; causa identificada e tratável em casa (crupe sem estridor em repouso, asma leve que respondeu, bronquiolite leve, pneumonia sem sinais de gravidade) | Tratar a causa conforme o documento do site; sinais de alerta por escrito; retorno programado |
| 🟡 Moderada | Aparência preservada; taquipneia acima do limiar; tiragem moderada; estridor em repouso intermitente; mama 50–75% do habitual; SpO2 92–94%; broncodilatador repetido; lactente pequeno ou fator de risco | Tratar e observar no consultório, UBS ou PS, reavaliando após cada medida; O2 para SpO2 94–98%; sem melhora, pronto-socorro; com melhora, reavaliar em 24–48 h |
| 🔴 Grave | Aparência alterada; SpO2 < 92%; tiragem acentuada, gemência, balancim; FR > 70 no lactente ou > 60 em qualquer idade; bradipneia, apneia, cansaço; cianose; fala só palavras; tórax silencioso; estridor persistente em repouso, sialorreia, tripé; bradicardia; suspeita de anafilaxia, corpo estranho, epiglotite ou causa não respiratória | SAMU 192 e pronto-socorro ou hospital: oxigênio, medida inicial da causa, ventilação se necessário |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 3 meses, prematuridade, displasia broncopulmonar, cardiopatia, doença neuromuscular, síndrome de Down, imunodeficiência, via aérea difícil (estenose subglótica, intubação prévia).
- Asma com UTI, intubação ou crise quase fatal; salbutamol frequente sem corticoide inalatório.
- Família sem condições de vigilância.
3.Diagnóstico no consultório
Sequência: (1) TAP da porta, criança no colo; (2) ABCDE — A estridor, sialorreia, voz abafada; B FR, retrações, simetria, ausculta, SpO2; C FC, pulsos, enchimento capilar, PA, fígado; D consciência e glicemia capilar; E temperatura, urticária, petéquias, trauma (PALS do site; SAMU 192); (3) história: início súbito (engasgo, alérgeno) ou progressivo, crises prévias, poliúria, acesso a medicamentos.
Onde está o problema (PALS do site)
| Local | Pistas | Pense em |
|---|---|---|
| Via aérea alta | Estridor inspiratório, rouquidão, tosse ladrante, sialorreia, voz abafada, tripé | Crupe, epiglotite, traqueíte bacteriana, corpo estranho, anafilaxia (edema de glote), abscesso retrofaríngeo ou periamigdaliano |
| Via aérea baixa | Sibilância, expiração prolongada | Asma, bronquiolite, sibilância recorrente, anafilaxia, corpo estranho brônquico (sibilo unilateral) |
| Parênquima | Febre, crepitações localizadas, gemência, hipoxemia | Pneumonia, derrame, edema pulmonar, afogamento |
| Controle da respiração | Respiração irregular, bradipneia, rebaixamento | TCE, convulsão, intoxicação (opioide, benzodiazepínico, álcool), infecção do SNC |
| Causa não respiratória | Taquipneia sem retrações nem ruídos, ausculta limpa, SpO2 normal | Cetoacidose (Kussmaul, hálito cetônico), choque (má perfusão), insuficiência cardíaca (hepatomegalia, sopro, galope, sudorese às mamadas), salicilato, outras acidoses, ansiedade |
Exames: não atrasar tratamento nem remoção. No consultório, SpO2 e glicemia capilar; radiografia e gasometria no serviço. Não examinar a orofaringe com abaixador se houver estridor com sialorreia.
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Epiglotite: início abrupto, febre alta, toxemia, sialorreia, voz abafada, sem tosse ladrante (Laringite viral do site).
- Corpo estranho: engasgo súbito, sibilo ou murmúrio unilateral; radiografia normal não exclui (Afogamento e obstrução de via aérea por corpo estranho).
- Cetoacidose: Kussmaul sem sibilos nem hipoxemia, confundido com pneumonia ou asma; glicemia capilar em toda criança taquipneica com vômitos, dor abdominal ou sonolência (Cetoacidose diabética do site).
- Insuficiência cardíaca no lactente: taquipneia e sudorese às mamadas, baixo ganho de peso, hepatomegalia (SBP, GPA nº 158/2024).
- Salicilato: hiperventilação, zumbido, vômitos — Disque-Intoxicação 0800-722-6001 (Intoxicações exógenas agudas na criança).
- Ansiedade: diagnóstico de exclusão.
4.Tratamento e seguimento
Medidas gerais
- Não agitar: no colo, sentada ou semissentada, na posição que escolher (SAMU 192; SEUP 2024); adiar procedimentos dolorosos; o choro piora a obstrução alta.
- Oxigênio para SpO2 entre 94% e 98%, sem hiperóxia (padrão do site; SEUP 2024): cateter nasal no desconforto leve; máscara não reinalante 10–15 L/min na instabilidade (SAMU 192); "blow-by", segurado pelo cuidador, se a máscara agitar.
- Nariz do lactente desobstruído; jejum se esforço importante; refazer o TAP após cada medida.
- Bolsa-valva-máscara com O2 a 100% na apneia, bradipneia ou esforço ineficaz: 1 ventilação a cada 2–3 s com pulso (PALS do site; AHA/AAP 2025: 20–30/min); sem pulso, RCP pelo PALS do site. Alto fluxo, ventilação não invasiva e intubação: Suporte respiratório na emergência — oxigênio, cateter nasal de alto fluxo, ventilação não invasiva e intubação em sequência rápida (nesta área).
Medidas iniciais por causa
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Adrenalina IM 1 mg/mL (anafilaxia) | 0,01 mg/kg, máx. 0,3 mg na criança e 0,5 mg no adolescente, vasto lateral da coxa | Repetir em 5–15 min se necessário | Até a melhora | Antes de qualquer outro medicamento (Protocolo de Anafilaxia do site; SBP 2021) |
| Salbutamol spray 100 mcg + espaçador (asma) | 6–11 anos 4–10 jatos (GINA 2025); por peso 4 (5–10 kg), 6 (10–20 kg), 8 jatos (> 20 kg) (SEUP) | A cada 20 min na 1ª hora | Depois a cada 3–4 h | Asma na criança — crise e controle. Anafilaxia com broncoespasmo após adrenalina: 1 jato/2 kg, máx. 10 (Protocolo de Anafilaxia) |
| Brometo de ipratrópio spray | < 20 kg 4 jatos; > 20 kg 8 jatos | Com as 2–3 primeiras doses de salbutamol | 1ª hora | Crise moderada a grave (SEUP; documento de asma do site) |
| Prednisolona ou prednisona VO (asma) | 1–2 mg/kg/dia, máx. 40 mg (6–11 anos) | 1 vez ao dia | 3–5 dias | SBP, DC nº 220/2025; GINA. Alternativa: dexametasona 0,6 mg/kg (máx. 12 mg) (SEUP 2024) |
| Sulfato de magnésio IV (asma grave, no serviço) | 25–50 mg/kg, máx. 2 g | Dose única em 20 min | — | PALS do site; padrão do site |
| Dexametasona VO ou IM (crupe) | 0,15 mg/kg no leve; 0,15–0,6 mg/kg no moderado a grave; máx. 10–12 mg | Dose única | Única | Laringite viral (crupe) do site; SBP 2017 |
| Adrenalina inalatória 1 mg/mL (crupe moderado com desconforto importante ou grave) | 0,5 mL/kg, máx. 5 mL, nebulizada com O2 | Repetir a cada 15–20 min no grave, já encaminhando | Observar 2–4 h após a última dose | Laringite viral (crupe) do site; 2ª dose = internação |
| Cristaloide SF 0,9% ou Ringer lactato (choque) | 10–20 mL/kg em 5–10 min; cardiopatia 10 mL/kg | Reavaliar após cada bolus | Parar se sobrecarga | Sepse e choque séptico na criança; anafilaxia: 5–10 mL/kg (Protocolo de Anafilaxia) |
| SF 0,9% (cetoacidose) | 10–20 mL/kg em 20–30 min | — | Até a remoção | Sem insulina e sem bicarbonato no consultório (Cetoacidose diabética do site) |
Por causa, em resumo
- Epiglotite, traqueíte, abscesso profundo: não deitar, não examinar a garganta, não puncionar; O2 sem forçar; SAMU com equipe de via aérea (Infecções profundas de cabeça e pescoço, Infectologia).
- Bronquiolite: nariz limpo, O2 e hidratação; sem salbutamol, adrenalina, corticoide, antibiótico ou salina hipertônica (Bronquiolite viral aguda; MS 2026; NICE NG9).
- Pneumonia grave: O2 e 1ª dose de antibiótico quando indicado, sem atrasar a remoção (Pneumonia adquirida na comunidade).
- Insuficiência cardíaca: sem bolus de rotina; pronto-socorro se descompensada; estável, encaminhar com prioridade à cardiologia pediátrica.
O que não usar: sedativos e anti-histamínicos de 1ª geração (mascaram a hipóxia); xaropes, antitussígenos e mucolíticos; salbutamol no crupe sem sibilância.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Toda criança 🔴, e toda 🟡 sem melhora na 1ª hora ou que precisa de O2.
- SpO2 < 92%, apneia, cianose, gemência, bradipneia, cansaço ou rebaixamento.
- Suspeita de anafilaxia (mesmo melhorada: risco de reação bifásica), epiglotite, corpo estranho, cetoacidose, choque, insuficiência cardíaca descompensada ou intoxicação.
- Crupe que precisou de adrenalina inalatória; asma com má resposta; lactente < 3 meses com desconforto; condição social sem vigilância.
Quando chamar ajuda: ao primeiro sinal de insuficiência (aparência alterada) ou de obstrução alta grave, chamar a equipe e o SAMU 192 antes de tudo.
Como encaminhar
- Estabilizar antes: via aérea, O2 para SpO2 94–98%, medida inicial da causa e corticoide oral na asma antes de sair; ventilação se necessário.
- Posição de conforto no colo no transporte; não deitar quem tem obstrução alta.
- Acesso venoso só se não agitar nem atrasar (choque, cetoacidose, anafilaxia com hipotensão); glicemia capilar sempre.
- SAMU 192 na instabilidade ou suspeita de epiglotite; contato prévio com o destino (UTI pediátrica, broncoscopia).
- Relatório: início, SpO2 e FR seriadas, medicamentos com dose e horário, resposta, alergias, comorbidades, vacina Hib.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Mantenha a criança calma e no colo."
- Pronto-socorro imediatamente se: respiração rápida ou com esforço crescente; afundamento das costelas ou do pescoço; gemido; barulho ao respirar com a criança calma; lábios roxos; pausas na respiração; criança muito sonolenta, mole ou agitada; não consegue falar, mamar ou engolir; a bombinha não alivia ou dura menos de 2–3 horas; respiração funda e rápida com vômitos e muita sede.
- Anafilaxia: autoinjetor (0,15 mg < 30 kg; 0,3 mg ≥ 30 kg) e plano escrito. Salvar SAMU 192 e 0800-722-6001.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Avaliação inicial | Sem documento próprio localizado (segue o PALS/AHA) | Impressão inicial e ABCDE (SAMU 192, APed18, 2016) | Insuficiência respiratória, principal causa de parada (AHA/AAP 2025) | Semáforo de sinais respiratórios (NG143, atualização 2021) | TEP + ABCDE; um lado alterado = instável (SEUP, 4ª ed., 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Frequência respiratória | Taquipneia AIDPI/OMS (SBP 2018) | > 60, > 50, > 40 irpm (BVA 2026); < 10 ou > 60 grave (SAMU 2016) | Faixas do PALS | > 60 (0–5 m), > 50 (6–12 m), > 40 (> 12 m) âmbar (NG143) | Faixas por idade (SEUP 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| SpO2 de gravidade | < 92% interna (pneumonia; padrão do site); hipoxemia no crupe = UTI (SBP 2017) | < 90% grave; 90–92% moderada (BVA 2026) | < 90% na bronquiolite (AAP 2014) | ≤ 95% âmbar (NG143); < 92% encaminha (NG9, 2021) | Não mede o esforço (SEUP 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Meta de oxigênio | 92–95% no alto fluxo (Diretriz nº 124, 12/2023) | O2 se < 94% (SAMU 2016) | 94–99% após a parada (AHA/AAP 2025) | O2 se < 90%; < 92% se < 6 semanas (NG9, 2021) | 94–98%, evitar hiperóxia (SEUP 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Posição e manuseio | Colo, posição de conforto (GPA nº 222/2025) | Posição de conforto, mínima manipulação (SAMU 2016) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sentado ou semi-incorporado (SEUP 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Encaminhamento | Por doença (asma, crupe, bronquiolite, pneumonia) | Regulação do SAMU 192 define o destino | Sem posição específica localizada | Ameaça à vida: ambulância imediata (NG143; NG9) | Instável: O2, acesso e monitor imediatos (SEUP 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem no essencial — TAP seguido de ABCDE, FR por idade, oximetria, posição de conforto e reconhecimento precoce da insuficiência, porque a parada da criança é quase sempre respiratória. Divergem os números: a SpO2 de gravidade é < 92% no site (pneumonia) e no NICE (NG9, 2021) e < 90% para o Ministério da Saúde (bronquiolite, 2026) e a AAP (2014); o NICE trata ≤ 95% como sinal intermediário na criança febril; a meta vai de "O2 se < 90%" (NICE, bronquiolite) e 92–95% (SBP, alto fluxo) a 94–98% (SEUP 2024) e 94–99% (AHA/AAP 2025, após a parada). No crupe, o SAMU 192 (2016) usa 5 mL fixos de adrenalina e dexametasona IM 0,3 mg/kg no leve; o documento de crupe do site usa 0,5 mL/kg (máx. 5 mL) e 0,15 mg/kg. O site adota a posição da SBP (taquipneia AIDPI/OMS, SpO2 < 92% como gravidade, condutas dos documentos de asma, crupe, bronquiolite e pneumonia) e, onde a SBP não tem documento sobre a abordagem inicial, o Ministério da Saúde (SAMU 192), com a decisão do Dr. Stefani (01/10/2026) de manter SpO2 entre 94% e 98%, sem hiperóxia, fora do período neonatal.
- Olhe antes de tocar: o TAP em 30–60 segundos diz se a criança está instável; aparência alterada = insuficiência respiratória.
- FR em 1 minuto e SpO2 em toda criança com desconforto; SpO2 < 92% é grave, e o oxigênio mantém SpO2 entre 94% e 98%.
- Cansaço, bradipneia, apneia, gemência, cianose, tórax silencioso e sonolência anunciam a parada: SAMU 192 e bolsa-valva-máscara.
- Criança no colo, na posição que escolher; não deitar, não examinar a garganta e não puncionar quem tem obstrução alta.
- Taquipneia sem retrações nem ruídos: cetoacidose (glicemia capilar), choque, insuficiência cardíaca ou intoxicação.
- Anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança, 0,5 mg no adolescente) antes de qualquer outra medida.
Veja também, nesta Biblioteca: PALS, Protocolo de Anafilaxia e Principais Causas de Urgência em Pediatria (Urgências e Emergências); Afogamento e obstrução de via aérea por corpo estranho, Sepse e choque séptico na criança, Intoxicações exógenas agudas na criança e Suporte respiratório na emergência — oxigênio, cateter nasal de alto fluxo, ventilação não invasiva e intubação em sequência rápida (nesta área); Asma na criança — crise e controle, Bronquiolite viral aguda, Laringite viral (crupe) e Pneumonia adquirida na comunidade (Patologias do consultório); Cetoacidose diabética (Endocrinologia).
8.Fontes
- AHA e AAP. Lasa JJ et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support — 2025 Guidelines for CPR and ECC. Circulation, 2025; Pediatrics, 2026 (resumo). PubMed
- Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192 (APed18 e APed19), 2016. PDF
- Ministério da Saúde. Guia de manejo clínico — Bronquiolite viral aguda, 2026. PDF
- SBP, Departamento de Alergia. Uso de corticosteroides sistêmicos em doenças alérgicas em pediatria (DC nº 220), 2025. PDF
- SBP. Insuficiência cardíaca na criança (GPA nº 158), 2024. PDF
- SEUP-AEP. Fernández Arribas JL. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE. 4ª ed., 2024. PDF
- NICE. NG143 — Fever in under 5s, 2019 (atualização 2021). nice.org.uk
- NICE. NG9 — Bronchiolitis in children, 2015 (atualização 2021). nice.org.uk
- AAP. Ralston SL et al. Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis. Pediatrics, 2014 (resumo). PubMed