Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Rebaixamento do nível de consciência é emergência neurológica: a criança que só responde à voz, à dor ou não responde (V, D ou N no AVDN), ou tem Glasgow ≤ 14, precisa de abordagem rápida e ordenada (RCPCH; MS, SAMU 192). Primeiro, checar responsividade e respiração e chamar ajuda (SAMU 192); sem respiração eficaz ou sem pulso, PALS do site. Se respira, ABCDE: via aérea, oxigênio para SpO2 94–98%, acesso venoso ou intraósseo e — não esqueça a glicose — glicemia capilar na hora, com glicose IV 0,5–1 g/kg a partir de 1 mês (RN: SG 10% 2 mL/kg). Depois, AVDN ou Glasgow pediátrico, pupilas, pele e temperatura. Posição lateral de segurança se respira e não há trauma; com trauma, estabilização da coluna. Tratar já o que é tratável: naloxona se miose e bradipneia, benzodiazepínico se convulsiona há ≥ 5 min, ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) se febre com púrpura, salina 3% se sinais de herniação. Quase toda criança rebaixada é 🔴 e vai ao pronto-socorro pelo SAMU 192; só o episódio breve, já resolvido, de causa benigna clara e com a criança de volta ao normal segue para casa pelo documento próprio.
1.O que é e como se apresenta
O rebaixamento vai da sonolência ao coma (SEUP-AEP 2024) e se descreve pela resposta ao estímulo (AVDN ou Glasgow) e pela evolução. No lactente, os equivalentes são hipoatividade, recusa alimentar, choro fraco, olhar vago e hipotonia; a pergunta aos pais "ele está como sempre?" é sensível. Pupilas simétricas e reativas sugerem causa metabólica ou tóxica; pupila dilatada e fixa de um lado ou sinal focal, causa estrutural (SEUP-AEP 2024).
Causas a pensar — AEIOU-TIPS adaptado à criança (Avner, Pediatrics in Review 2006; SEUP-AEP 2024; RCPCH):
| Letra | Causas | Pista |
|---|---|---|
| A | Álcool e drogas; abuso (maus-tratos) | Adolescente; lactente sem história compatível |
| E | Epilepsia (pós-ictal, estado de mal, estado de mal não convulsivo); eletrólitos (sódio, cálcio); encefalopatia hipertensiva; cetoacidose, insuficiência adrenal | Piscar ou desvio ocular rítmico; Kussmaul; PA alta |
| I | Insulina/hipoglicemia; invaginação intestinal | Glicemia; lactente letárgico e pálido, mesmo sem cólica, fezes em "geleia" |
| O | Opioides e overdoses; oxigênio (hipóxia, monóxido de carbono) | Miose puntiforme e bradipneia; vários doentes na casa |
| U | Uremia (SHU); erros inatos (hiperamonemia, acidose) | Oligúria após diarreia; piora com jejum, morte inexplicada na família |
| T | Trauma, inclusive não acidental; temperatura; tumor | Equimoses, fontanela tensa |
| I | Infecção do SNC e sepse | Febre, púrpura, rigidez de nuca |
| P | Intoxicação; psicogênico (só por exclusão) | Medicamentos em casa, toxíndrome |
| S | Choque; AVC; lesão expansiva; disfunção de derivação (shunt) | Enchimento > 2 s; déficit focal; válvula |
No lactente, predominam infecção, trauma não acidental, distúrbios metabólicos, invaginação e erros inatos; no adolescente, intoxicação intencional, álcool e drogas, trauma e cetoacidose (Avner 2006).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Perda de consciência breve e já resolvida, com diagnóstico benigno claro (síncope vasovagal típica; perda de fôlego típica a partir de 6 meses), criança de volta ao normal, exame, sinais vitais e glicemia normais | Seguir o documento específico (Síncope), com orientação por escrito e retorno programado |
| 🟡 Moderada | Criança já alerta, com causa a esclarecer: hipoglicemia corrigida que se mantém com a alimentação; pós-ictal que volta ao basal em até 1 hora; ingestão potencialmente tóxica sem sintomas | Observação em serviço de urgência com AVDN ou Glasgow seriado e investigação dirigida; não liberar do consultório |
| 🔴 Grave | V, D ou N no AVDN ou Glasgow ≤ 14 persistente, ou queda de 2 pontos; rebaixamento flutuante; sinais de herniação; convulsão ≥ 5 min ou pós-ictal sem recuperação em 1 hora; SpO2 < 92%; choque; febre com púrpura ou sinais meníngeos; hipoglicemia com alteração de consciência; suspeita de intoxicação, cetoacidose ou trauma, inclusive não acidental | Pronto-socorro/hospital pelo SAMU 192: ABCDE, oxigênio para SpO2 94–98%, acesso, glicose, causa tratável e transporte monitorado (ver "Como encaminhar") |
🔴 Sinais de hipertensão intracraniana e herniação iminente (SBP 2017; RCPCH): pupila assimétrica, dilatada ou fixa; queda de 2 ou mais pontos no Glasgow; tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, respiração irregular — tardia); decorticação ou descerebração; no lactente, fontanela tensa, vômitos, irritabilidade ou apatia. Detalhes em Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança (nesta área).
Fatores que elevam a gravidade: idade < 1 ano; história incompatível; derivação ventricular; imunodepressão; diabetes, epilepsia ou erro inato; medicamentos de alto risco em casa; ingestão intencional.
3.Diagnóstico no consultório
Os primeiros minutos — avaliar e tratar ao mesmo tempo:
- Responsividade: chamar pelo nome, tocar o ombro. Não responde: pedir ajuda e acionar o SAMU 192.
- Respira? Até 10 s. Não respira ou só gasping: pulso central; sem pulso ou FC < 60 bpm com má perfusão, RCP pelo PALS do site (MS, APed21; AHA/AAP 2025).
- Respira — ABCDE (MS, APed21; Fiocruz/IFF 2024):
- A: abrir a via aérea (tração da mandíbula se trauma) e aspirar.
- B: FR, padrão, SpO2; oxigênio para SpO2 94–98%; bolsa-válvula-máscara se a respiração for insuficiente.
- C: FC, pulsos, enchimento capilar, PA; acesso venoso ou intraósseo.
- D: AVDN ou Glasgow, pupilas, postura e glicemia capilar — não esqueça a glicose (RCPCH: em 15 min; SEUP-AEP: no 1º bloco de sinais vitais).
- E: despir; temperatura; púrpura; equimoses de padrão suspeito; odores, bomba de insulina, válvula.
- Posição: respira e sem suspeita de trauma → posição lateral de segurança; com trauma ou mecanismo desconhecido → coluna estabilizada em posição neutra e, se vomitar, lateralização em bloco.
AVDN: A alerta; V responde à voz; D responde só à dor; N não responde. V, D ou N já é rebaixamento; D ou N corresponde, em geral, a Glasgow ≤ 8 (RCPCH).
Glasgow com a versão verbal para lactente (< 2 anos — SBP 2017):
| Componente | Criança maior | Lactente (< 2 anos) |
|---|---|---|
| Ocular (1–4) | Espontânea 4, ao comando 3, à dor 2, nenhuma 1 | Igual |
| Verbal (1–5) | Orientado 5, confuso 4, palavras inapropriadas 3, sons 2, nenhuma 1 | Balbucio 5, choro irritado 4, choro à dor 3, gemido à dor 2, nenhuma 1 |
| Motora (1–6) | Obedece 6, localiza 5, retirada 4, decorticação 3, descerebração 2, nenhuma 1 | Espontânea 6, retirada ao toque 5, retirada à dor 4, flexão anormal 3, extensão 2, nenhuma 1 |
Registrar cada componente e repetir (RCPCH: a cada 15 min se Glasgow ≤ 12).
Pupilas: miose puntiforme — opioides, clonidina, organofosforados; midríase — anticolinérgicos, simpatomiméticos, hipóxia grave; assimetria com pupila dilatada e fixa — herniação até prova em contrário (SEUP-AEP 2024).
História (SAMPLE): início; febre, vômitos, convulsão, trauma; medicamentos da casa; doenças prévias; jejum; mortes inexplicadas de lactentes na família. Sem história clara, considerar trauma não acidental (RCPCH; Lesão não acidental no pronto-socorro — trauma abusivo, TCE abusivo e quando suspeitar de maus-tratos).
Estado de mal: crise ≥ 5 min (definição operacional da ILAE 2015: após 5 min a crise raramente cede sozinha — Shinnar 2001; risco de lesão neuronal a partir de 30 min). Não convulsivo: não acorda após a crise, com piscar rítmico, desvio ocular ou automatismos — EEG no serviço (Protocolo de Estado de Mal Convulsivo). Pós-ictal sem recuperação em 1 hora pede investigação (RCPCH).
Exames no serviço, sem atrasar o tratamento: gasometria venosa com lactato, eletrólitos com cálcio, função renal e hepática, amônia, hemograma, PCR, hemocultura, cetonemia, urina guardada (toxicologia), ECG (RCPCH; SEUP-AEP 2024). Hipoglicemia sem causa conhecida: amostra crítica antes de corrigir, se não atrasar (Hipoglicemia na criança). TC de crânio após estabilizar: trauma, sinais de HIC ou focais, coma sem causa; TC normal não exclui HIC (RCPCH).
Diferencial que não pode passar: além das causas da tabela, a hiperamonemia dos erros inatos (Emergências metabólicas e erros inatos do metabolismo na emergência).
4.Tratamento e seguimento
O pediatra reconhece, estabiliza, trata as causas reversíveis e aciona o SAMU 192; imagem, punção e UTI são do serviço de referência.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Oxigênio | Máscara não reinalante, titular | Contínuo | Até estabilizar | SpO2 94–98% (padrão do site; MS, APed21: O2 se < 94%; AHA/AAP 2025: 94–99%) |
| Glicose IV (a partir de 1 mês) | 0,5–1 g/kg = SG 25% 2–4 mL/kg ou SG 10% 5–10 mL/kg | Glicemia em 10–15 min; repetir se < 60 mg/dL | Depois, SG 10% contínuo | MS, SAMU 192; Hipoglicemia na criança. RN: SG 10% 2 mL/kg |
| Glucagon IM (sem acesso) | 0,5 mg se < 25 kg; 1 mg se ≥ 25 kg | Dose única | — | ISPAD (Hipoglicemia na criança) |
| Naloxona (miose, bradipneia) | 0,1 mg/kg IV, IO, IM ou IN (máx. inicial 2 mg) | Repetir em 2–3 min | Observar ≥ 2–4 h após a última dose | SBTox/CIATox 2025 (Intoxicações exógenas agudas na criança); ventilar antes |
| Midazolam (crise ≥ 5 min) | IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg (máx. 10 mg) | Conforme o protocolo | — | Protocolo de Estado de Mal Convulsivo |
| Diazepam (crise ≥ 5 min) | IV/IO 0,2–0,3 mg/kg (máx. 10 mg); retal 0,5 mg/kg (máx. 10 mg) | Conforme o protocolo | — | Protocolo de Estado de Mal Convulsivo |
| Ceftriaxona (febre com púrpura, suspeita de meningite) | 100 mg/kg IV ou IM (máx. 4 g) | 1ª dose | Manutenção no hospital | Padrão do site (Meningites); sem atrasar a remoção nem esperar exames |
| Salina 3% (sinais de herniação) | 2 mL/kg IV em 10–15 min (máx. 100 mL) | Repetir conforme a resposta, com o serviço | — | Padrão do site; SEUP-AEP 2024: 2–6 mL/kg; cetoacidose: dose de Cetoacidose diabética |
| Cristaloide isotônico (choque) | 10–20 mL/kg, reavaliando | Conforme a perfusão | — | PALS do site; Sepse e choque séptico |
Herniação: cabeça na linha média, cabeceira a 30°, oxigenação, normocapnia (PaCO2 35–40 — PALS do site), evitar hipotensão e soro hipotônico; intubação se Glasgow ≤ 8 ou HIC (SBP 2017); hiperventilação leve só como ponte (SBP 2017); manitol 0,25–1 g/kg no serviço (SBP 2017). Não esperar a TC para tratar.
Causas específicas: hiponatremia sintomática — salina 3% 2 mL/kg em 10–15 min (máx. 100 mL), até 3 vezes (padrão do site); cetoacidose — SF 0,9% 10–20 mL/kg, sem insulina no consultório; intoxicação — 0800-722-6001; encefalite — aciclovir IV no hospital (Encefalites); erro inato — suspender proteína e SG 10%.
Quando NÃO fazer punção lombar (NICE NG240; RCPCH; SEUP-AEP 2024; Meningites): choque ou instabilidade; sinais de HIC ou herniação; Glasgow ≤ 9 ou queda rápida da consciência (RCPCH: ≤ 8); sinal ou crise focal; pupilas anormais; convulsão não controlada; púrpura extensa; coagulopatia ou plaquetas < 50.000/mm³; infecção no local. O antibiótico não espera punção nem tomografia.
Não fazer: nada pela boca na criança sonolenta; flumazenil de rotina (provoca convulsões); sedar antes de avaliar; hiperventilação profilática.
Seguimento: após a alta, o pediatra revê causa, plano de crise e prevenção.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Pronto-socorro/hospital (🔴) pelo SAMU 192, não em carro particular: V, D ou N no AVDN, Glasgow ≤ 14 persistente ou queda de 2 pontos, herniação, convulsão ≥ 5 min ou pós-ictal prolongado, choque, SpO2 < 92%, febre com púrpura, hipoglicemia com alteração de consciência, suspeita de intoxicação, cetoacidose, trauma ou maus-tratos, ou rebaixamento sem causa. Glasgow ≤ 8, herniação, estado de mal e choque: UTI pediátrica; trauma: centro de trauma.
Como encaminhar:
- SAMU 192 (Regulação Médica) com idade, peso, AVDN ou Glasgow por componente, pupilas, sinais vitais, glicemia e condutas.
- Via aérea pérvia, aspiração, oxigênio para SpO2 94–98%; posição lateral se sem trauma, coluna estabilizada se trauma.
- Acesso venoso ou intraósseo, glicemia e glicose IV na dose do site; cristaloide 10–20 mL/kg se choque.
- Sem atrasar a remoção: naloxona; benzodiazepínico; ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) se púrpura febril; salina 3% 2 mL/kg em 10–15 min se herniação.
- Jejum; levar embalagens de medicamentos.
- Carta com horários e doses; na suspeita de maus-tratos, registrar a história e fazer a notificação obrigatória (compulsória) e a comunicação ao Conselho Tutelar.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
Após episódio benigno ou após a alta, voltar imediatamente ou chamar o SAMU 192 se houver:
- Sonolência difícil de despertar, confusão, olhar "desligado".
- Convulsão, movimentos estranhos repetidos, fraqueza de um lado, pupilas diferentes.
- Vômitos repetidos, dor de cabeça forte, moleira estufada, febre com manchas roxas.
- Respiração lenta ou irregular, lábios roxos.
- Bebê molinho, que não mama, ou cocô com sangue.
Prevenção: medicamentos trancados; salvar 0800-722-6001 (Disque-Intoxicação) e 192; à espera do socorro, criança de lado se respira e não houve queda; nada pela boca.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Escala | Glasgow modificado < 2 anos (GPA TCE, abr/2017) | Glasgow e AVDN (SAMU APed21, 2016; IFF, mar/2024) | PALS AHA/AAP (out/2025) | RCPCH (2015, rev. 2019): Glasgow ≤ 14 ou V/P/U; modificado < 5 anos | AVPU; Glasgow se TCE (SEUP, fev/2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Glicemia | Avaliar e tratar (2017) | Precoce; glicose 0,5–1 g/kg | Dextrose empírica (Pediatr Rev 2006) | RCPCH: em 15 min; SG 10% 2 mL/kg | No 1º bloco de sinais vitais | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Via aérea | IOT se Glasgow ≤ 8 ou HIC | O2 se SatO2 < 94%; IOT se ≤ 8, não no pós-ictal | SpO2 94–99% (2025) | RCPCH: IOT se < 8 ou P/U | O2; IOT se necessário | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Punção e TC | Sem posição específica | Sem posição específica | Adiar PL se instável ou focal (2006) | NG240 (mar/2024): sem PL se Glasgow ≤ 9, focal, pupilas | PL só estável e sem HIC | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Herniação | Manitol; salina 3% contínua | Sem posição específica | Sem posição específica localizada | RCPCH: cabeceira 20°, normocapnia | Salina 3% 2–6 mL/kg em 15 min | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Empírico e encaminhamento | Serviço pediátrico de referência | Regulação do SAMU 192 | Naloxona no algoritmo (2025) | Antibiótico antes da imagem | Antibiótico ± antiviral | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem na estabilização pelo ABCDE antes do diagnóstico, na glicemia capilar precoce, na via aérea avançada com Glasgow ≤ 8 e no antibiótico sem esperar punção nem imagem. Divergem em: (1) Glasgow modificado — até 2 anos na SBP (2017), até 5 anos no RCPCH; (2) glicose em bolus — 0,5–1 g/kg no MS e no site, 0,2 g/kg (SG 10% 2 mL/kg) no RCPCH; (3) salina 3% na herniação — 2–6 mL/kg na SEUP-AEP (2024), só infusão contínua na SBP (2017), 2 mL/kg em 10–15 min no padrão do site; (4) limiar para não puncionar — Glasgow ≤ 9 no NICE NG240, ≤ 8 no RCPCH; (5) pós-ictal — para o MS, o rebaixamento pós-comicial transitório, mesmo com Glasgow < 8, não é indicação formal de intubação, salvo estado de mal. Posição do site: a da SBP (Glasgow modificado, intubação, osmoterapia, hiperventilação só como ponte); onde ela não se posiciona, o Ministério da Saúde (SAMU 192: glicemia precoce, glicose 0,5–1 g/kg, regulação), com oxigênio para SpO2 94–98% (padrão do site); na punção lombar, o NICE NG240, como em Meningites.
- Não responde: ajuda e SAMU 192; sem respiração ou pulso, PALS; respira, ABCDE com oxigênio para SpO2 94–98%.
- Não esqueça a glicose: glicemia capilar em toda criança rebaixada; glicose IV 0,5–1 g/kg a partir de 1 mês (RN: SG 10% 2 mL/kg).
- AVDN para triar e Glasgow por componente (verbal de lactente < 2 anos), repetido; D ou N ≈ Glasgow ≤ 8.
- Pupila dilatada e fixa, queda de 2 pontos ou tríade de Cushing = herniação: cabeceira a 30°, oxigênio e salina 3% 2 mL/kg em 10–15 min.
- Respira e sem trauma: posição lateral de segurança; no lactente sem história clara, pensar em trauma não acidental e invaginação.
- Febre com púrpura: ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) sem atrasar a remoção; nunca punção na criança instável, com HIC ou Glasgow ≤ 9.
Veja também, nesta Biblioteca: PALS, Protocolo de Estado de Mal Convulsivo, Intoxicações exógenas agudas na criança, Trauma pediátrico — abordagem inicial do politrauma e do TCE moderado a grave, Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na emergência pediátrica, Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança, Emergências metabólicas e erros inatos do metabolismo na emergência e Lesão não acidental no pronto-socorro — trauma abusivo, TCE abusivo e quando suspeitar de maus-tratos (nesta área); Hipoglicemia na criança (fora do período neonatal), Cetoacidose diabética, Meningites bacterianas e virais na criança e Encefalites agudas na criança — infecciosas e autoimunes.
8.Fontes
- SBP, DC de Terapia Intensiva. Trauma Cranioencefálico (Guia Prático de Atualização nº 1), 2017. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192 (APed21; APed25), 2014, revisão 2016. PDF
- Fiocruz/IFF. Abordagem inicial da criança na emergência, 2024. PDF
- AHA e AAP. Lasa JJ et al. Part 8 — Pediatric Advanced Life Support, 2025. Circulation, 2025. PubMed
- Avner JR. Altered States of Consciousness. Pediatrics in Review, 2006. PDF
- NICE. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease (NG240), 2024. nice.org.uk
- RCPCH. Management of children and young people with an acute decrease in conscious level, 2015 (revisões 2016 e 2019). rcpch.ac.uk; PDF
- SEUP-AEP. Azkunaga Santibañez B. Coma. Protocolos de Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024. PDF