Crise hipertensiva na criança e no adolescente — urgência e emergência hipertensiva

1.O que é e como se apresenta

Definições (SBP 2019; AAP 2017):

• Crise hipertensiva: elevação súbita da PA em relação ao basal; limiar de ação imediata ≥ p95 + 30 mmHg (< 13 anos) ou > 180/120 mmHg (≥ 13 anos), ou estágio 2 (≥ p95 + 12 ou ≥ 140/90 mmHg) com sintomas (AAP 2017; SEUP 2024). Classificação completa no documento Hipertensão arterial sistêmica do site.
• Emergência: com lesão aguda de órgão-alvo; droga intravenosa em UTI.
• Urgência: hipertensão grave sem lesão aguda; redução oral e mais lenta, no hospital.
• A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (DBHA; SBC, SBN, SBH), para adultos, chama a urgência de "elevação importante da PA sem lesão de órgão-alvo"; seu capítulo pediátrico segue a AAP 2017 e não trata da crise.

Pesa mais a lesão de órgão e a velocidade da subida que o número (SEUP 2024).

Lesões de órgão-alvo: encefalopatia hipertensiva (a mais comum: cefaleia, vômitos, sonolência, confusão, convulsão, muitas vezes com PRES na ressonância); déficit focal, paralisia facial, AVC; visão borrada, papiledema, hemorragia retiniana; insuficiência cardíaca e edema pulmonar; oligúria e creatinina em ascensão. No lactente: irritabilidade, recusa alimentar, apneia, convulsão.

Causas (SBP 2019; SEUP 2024 — renais e renovasculares em 75–90%):

• Renais: GNPE (edema, urina "cor de coca-cola", oligúria após faringite ou impetigo), síndrome hemolítico-urêmica (palidez, petéquias e oligúria após diarreia), doença renal crônica (inclusive má adesão), nefropatia e vasculite por IgA, lúpus, transplante.
• Renovasculares e cardiovascular: estenose de artéria renal (neurofibromatose, Williams), trombose após cateter umbilical; coarctação da aorta (femorais fracos).
• Medicamentos e drogas: corticoide, simpaticomiméticos (descongestionantes, metilfenidato, anfetaminas, cafeína, energéticos), cocaína, anabolizantes, ciclosporina, tacrolimo, anticoncepcional; suspensão abrupta de clonidina.
• Endócrinas e tumores: feocromocitoma (cefaleia, palpitação, sudorese, palidez), neuroblastoma, tumor de Wilms, hipertireoidismo, Cushing.
• Neurológicas: hipertensão intracraniana (tríade de Cushing), trauma craniano. No adolescente, pré-eclâmpsia.
• Falsos positivos (pseudocrise): dor, ansiedade, choro, febre e manguito pequeno — a PA cai com analgesia, calma e medida correta.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade

• Lactente e pré-escolar, subida rápida, hipertensão sem diagnóstico prévio.
• Doença renal, transplante, GNPE ou SHU em curso, oligúria, sobrecarga de volume.
• Qualquer sintoma neurológico; trauma craniano.
• Cocaína, anfetaminas, simpaticomiméticos, suspensão de clonidina; suspeita de feocromocitoma; gravidez.

3.Diagnóstico no consultório

Medida correta (SBP 2019; AAP 2017): criança sentada, em repouso há mais de 5 minutos, sem dor nem choro; bolsa do manguito com largura ≈ 40% da circunferência do braço e comprimento de 80–100% (manguito pequeno superestima a PA); braço apoiado na altura do coração; confirmar por ausculta; medir os quatro membros e palpar as femorais. Na criança sintomática, confirmar não atrasa o encaminhamento.

O que é clínico: PA medida corretamente + busca de lesão de órgão-alvo — consciência, cefaleia, vômitos, visão, déficit focal, frequência respiratória, SpO2, estertores, fígado, galope, edema, diurese. Anamnese: faringite, impetigo ou diarreia com sangue recentes, urina escura; doença renal ou cardíaca, cateter umbilical; todos os medicamentos, suplementos e drogas, adesão e suspensão de anti-hipertensivo; palpitação e sudorese; trauma; gravidez.

No consultório, sem atrasar: fita urinária, glicemia capilar (alteração de consciência ou convulsão) e SpO2.

No hospital (SBP 2019; AAP 2017; SEUP 2024): urina tipo 1, creatinina, ureia, eletrólitos, gasometria; hemograma com plaquetas e esfregaço (SHU); C3 e C4 (GNPE); ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma, fundo de olho; ressonância se houver sinal neurológico; ultrassom renal com Doppler; renina, aldosterona, metanefrinas, TSH; toxicológico e beta-hCG conforme o caso.

Diagnóstico diferencial que não pode passar:

• Hipertensão intracraniana: hipertensão com bradicardia e respiração irregular é resposta compensatória — não se baixa a PA; trata-se a causa (Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança, nesta área; SEUP 2024).
• AVC, trauma craniano (inclusive maus-tratos), meningite e encefalite.
• Intoxicação simpaticomimética (agitação, midríase, taquicardia, hipertermia — Intoxicações exógenas agudas na criança).
• Pré-eclâmpsia na adolescente; pseudocrise por dor, ansiedade ou manguito errado.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra, no consultório: reconhecer, medir certo, procurar lesão de órgão-alvo e encaminhar sem baixar a PA — a queda sem monitorização causa isquemia (SEUP 2024; DBHA 2025).

No hospital:

• Emergência: UTI pediátrica, monitorização contínua, droga intravenosa titulável; reduzir a PA no máximo 25% da redução planejada nas primeiras 8 horas e o restante nas 12–24 horas seguintes, com meta inicial em torno do p95 (SBP 2019; AAP 2017; SEUP 2024: meta final em 24–48 h).
• Urgência: internação e redução gradual em 24–48 horas, por via oral se tolerada (AAP 2017; SEUP 2024).
• Uma droga por vez, na menor dose; diurético só associado; analgesia na dor (SEUP 2024).
• Não reduzir rapidamente na hipertensão intracraniana, no AVC, na moyamoya ou doença falciforme e na coarctação (SEUP 2024).
• Cocaína e anfetaminas: benzodiazepínico é a base, com o CIATox (0800-722-6001); betabloqueador isolado só por decisão do toxicologista. Feocromocitoma: alfabloqueio antes do betabloqueador, com o especialista.

Anti-hipertensivos da crise (uso hospitalar, decisão do intensivista ou do nefrologista):

Anlodipino e captopril: não constam dos quadros de crise da SBP 2019 nem da AAP 2017. O anlodipino, de início lento, inicia a manutenção e, na GNPE, trata a hipertensão que persiste apesar do diurético (doses do documento Hipertensão arterial sistêmica). O captopril é a droga oral dos protocolos de adultos (SAMU 192 do MS, 2015; DBHA 2025); na criança não é rotina na crise, porque pode reduzir a filtração e elevar o potássio na GNPE, na lesão renal aguda, na hipovolemia e na estenose de artéria renal — decisão do nefrologista.

Não usar:

• Nifedipino de liberação imediata (sublingual, cápsula perfurada ou mastigada) — decisão do site, também na GNPE: queda abrupta e imprevisível da PA, com risco de isquemia cerebral. A SBP 2019 só lista o de liberação prolongada e a DBHA 2025 o considera proscrito; a AEP 2022 o cita com precaução e a SEUP 2024 só se outras opções falharem (divergência).
• Enalaprilato IV e cetamina na intubação (SEUP 2024); soro de expansão na GNPE, na SHU oligúrica ou com edema.

GNPE (documento do site): restrição de sal e de líquidos na fase de oligúria, edema e hipertensão; furosemida nas complicações.

Após a alta: seguimento com o nefrologista ou cardiologista pediátrico; o pediatra mede a PA em toda consulta, confere adesão e revisa medicamentos (documento HAS). Não suspender anti-hipertensivo, sobretudo clonidina, de forma abrupta.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro sempre que houver: PA ≥ p95 + 30 mmHg (< 13 anos) ou > 180/120 mmHg (≥ 13 anos), mesmo sem sintomas (AAP 2017; SBP 2019); PA de estágio 2 com cefaleia intensa, vômitos, sonolência, confusão, convulsão, déficit focal, paralisia facial, alteração visual, dor torácica, dispneia ou insuficiência cardíaca; hipertensão com edema, hematúria ou oligúria (GNPE, lesão renal aguda) ou após diarreia com sangue (SHU); crises de palpitação e sudorese, uso de cocaína ou estimulantes; lactente ou pré-escolar com estágio 2.

Como encaminhar

1. Confirmar a medida (manguito adequado, ausculta, quatro membros) sem atrasar se houver sintomas.
2. Não baixar a PA no consultório; não dar nifedipino sublingual nem outro anti-hipertensivo.
3. Ambiente calmo; decúbito lateral se sonolenta ou vomitando; cabeceira elevada se dispneica; tratar a dor.
4. Oxigênio para manter SpO2 94–98% (padrão do site).
5. Convulsão: protocolo do site (crise ≥ 5 min = estado de mal; midazolam IN 0,2 / bucal 0,3 / IM 0,2 mg/kg, máx. 10 mg). Glicemia capilar; hipoglicemia: glicose IV 0,5–1 g/kg a partir de 1 mês.
6. Acesso venoso sem soro de expansão; na congestão, após contato com o serviço, furosemida 1 mg/kg IV (máx. 40 mg — AEP), sem atrasar o transporte (documento GNPE).
7. SAMU 192 se houver alteração neurológica, convulsão, dispneia ou dor torácica; contato prévio com serviço com UTI pediátrica e nefrologia.
8. Relatório: medidas (membro, manguito, técnica), sintomas, medicamentos, drogas, diurese, fita urinária, glicemia.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A pressão muito alta na criança quase sempre tem uma causa, muitas vezes nos rins; ela precisa ser investigada e acompanhada pelo especialista."
• "Não dê remédio para baixar a pressão por conta própria, nem cápsula embaixo da língua; não suspenda de repente o remédio receitado."
• "Evite descongestionantes, energéticos, estimulantes e anabolizantes; conte ao médico todos os remédios e suplementos."
• Procurar o pronto-socorro se houver: dor de cabeça forte com vômitos, visão embaçada, sonolência ou confusão, convulsão, fraqueza num lado do corpo ou boca torta, falta de ar, dor no peito, urina escura ou em pouca quantidade, inchaço.

7.Comparação com as referências

Leitura: SBP (2019), AAP (2017) e SEUP/AEP (2024) concordam na definição pela lesão de órgão-alvo, no limiar de p95 + 30 ou > 180/120 mmHg, na redução de até 25% nas primeiras 8 horas e nas drogas intravenosas em UTI. Divergem nas drogas: AAP e SEUP preferem labetalol e nicardipino, que a SBP registra como indisponíveis no Brasil (opções práticas: nitroprussiato, esmolol, hidralazina); o nifedipino de liberação imediata é admitido com precaução pela AEP (2022) e como último recurso pela SEUP (2024), e proscrito pela DBHA 2025; o captopril é a droga oral do MS e da DBHA, ambos de adultos. O NICE (NG136, 02/2026) só trata de adultos; Oxford e Cambridge seguem o NICE; Johns Hopkins e Harvard sem posição localizada. Posição adotada pelo site: SBP 2019 (alinhada à AAP 2017) — toda crise ao pronto-socorro sem tratamento no consultório, emergência em UTI com redução de até 25% em 8 horas, clonidina, hidralazina ou minoxidil na urgência e nifedipino de liberação imediata contraindicado (decisão do site).

Veja também, nesta Biblioteca: Hipertensão arterial sistêmica na criança e no adolescente (Cardiologia); Glomerulonefrite pós-estreptocócica e síndrome nefrítica, Síndrome hemolítico-urêmica (SHU), Lesão renal aguda na criança e Doença renal crônica na criança (Nefrologia e Urologia); Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança e Intoxicações exógenas agudas na criança (nesta área); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo; Hipertensão Arterial no RN (Neonatologia).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nefrologia. Hipertensão arterial na infância e adolescência (Manual de Orientação), 2019 — Crise hipertensiva e Quadro 10. PDF
• American Academy of Pediatrics. Flynn JT et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 2017;140(3):e20171904 — seção 11.1 e Tabela 19. PDF; resumo na AAFP, 2018. aafp.org
• SBC, SBN, SBH. Brandão AA et al. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial — 2025. Arq Bras Cardiol, 2025;122(9):e20250624 — capítulos 9 e 11. PDF
• Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192, AC19 (revisão 2015). PDF
• SEUP/AEP. Castaño Rivero A, González Calvete L. Crisis hipertensiva. Manejo en Urgencias. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024. PDF
• AEP. de la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protocolos de Nefrología Pediátrica, 2022. PDF
• NICE. NG136 — Hypertension in adults: diagnosis and management (2019, atualizada em 26/02/2026). nice.org.uk