Urgências e emergências pediátricas · Clínica de emergência

Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na emergência pediátrica

Hidratação de manutenção, desidratação grave, sódio, potássio, cálcio, glicose e acidose metabólica com ânion gap — o que fazer antes da transferência e os limites seguros de correção

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Distúrbio hidroeletrolítico é quase sempre complicação de gastroenterite, sepse, cetoacidose, lesão renal, tubulopatia, insuficiência adrenal, SIADH ou soro inadequado. A desidratação grave recebe o Plano C (SBP/MS 2023): SF 0,9% ou Ringer lactato 30 mL/kg e depois 70 mL/kg; no choque, 20 mL/kg em 5–20 min, até 60 mL/kg. Na hiponatremia com convulsão ou rebaixamento, salina 3% 2 mL/kg IV em 10–15 min, repetida até 3 vezes conforme os sintomas (NICE/SEUP; máx. 100 mL por bolus — NICE NG29), sem esperar exame, e depois aumento do sódio ≤ 10 mEq/L em 24 h. A hipernatremia se corrige devagar: queda ≤ 0,5 mEq/L/h e 10–12 mEq/L em 24 h. Hipercalemia > 6 mEq/L ou com ECG alterado pede gluconato de cálcio 10% 0,6 mL/kg e monitor; hipoglicemia pede glicose IV 0,5–1 g/kg a partir de 1 mês. 🟢 Desidratação leve, distúrbio discreto com causa clara e criança que bebe: casa (Plano A) e retorno. 🟡 Plano B, distúrbio moderado assintomático: observação e reavaliação em 24–48 h. 🔴 Desidratação grave, sintomas neurológicos, alteração no ECG, acidose grave ou causa não esclarecida: pronto-socorro/hospital, com acesso, glicemia e oxigênio para SpO2 ≥ 94%.

1.O que é e como se apresenta

Referência (conforme o laboratório): sódio 135–145 mEq/L; potássio 3,5–5,0 mEq/L (até 5,5 em lactentes); cálcio iônico 1,1–1,3 mmol/L; bicarbonato 22–26 mEq/L; ânion gap 8–12 mEq/L.

Distúrbio Definição Causas frequentes Sinais que preocupam
Hiponatremia Na < 135; grave < 125 mEq/L Perdas repostas com água ou chá, soro hipotônico, SIADH, insuficiência adrenal, fórmula diluída Cefaleia, vômitos, irritabilidade, sonolência, convulsão
Hipernatremia Na > 145; moderada ≥ 150; grave ≥ 170 mEq/L (RCH) Diarreia com pouca água, fórmula concentrada, aleitamento ineficaz, diabetes insípido Pele "pastosa", choro agudo, irritabilidade, convulsão
Hipocalemia K < 3,5; grave < 2,5 mEq/L (RCH 2024) Vômitos, diarreia, diuréticos, salbutamol, insulina, tubulopatias Fraqueza, íleo, paralisia, arritmia, onda U
Hipercalemia Leve 5,5–6,0; moderada 6,1–7,0; grave > 7,0 mEq/L (RCH 2024) Lesão renal, amostra hemolisada, rabdomiólise, lise tumoral, HAC, IECA/BRA T apiculada, QRS largo, bradicardia, arritmia
Hipocalcemia Cálcio iônico < 1,1 mmol/L Deficiência de vitamina D, hipoparatireoidismo, hipomagnesemia, sepse Tetania, laringoespasmo, convulsão, QT longo
Acidose metabólica pH < 7,35 com HCO3 baixo Diarreia, cetoacidose, choque, intoxicação, lesão renal Taquipneia (Kussmaul), má perfusão, sonolência

Hiponatremia aguda é emergência neurológica (edema cerebral; pode haver convulsão com Na 125–130 mEq/L se a queda for rápida). Corrigir rápido a hiponatremia crônica causa desmielinização osmótica; corrigir rápido a hipernatremia, edema cerebral.

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Desidratação leve (Plano A); Na 130–134 ou 146–149, K 3,0–3,4 ou 5,5–6,0 mEq/L com ECG normal, assintomático, causa clara e reversível (gastroenterite, diurético), aceitando via oral Casa: SRO conforme o Plano A, alimentação habitual, ajuste da causa; retirar o fármaco implicado; repetir exame se indicado; retorno programado
🟡 Moderada Plano B; Na 125–129 ou 150–159 mEq/L assintomático; K 2,5–2,9 sem sintomas e com ECG normal; acidose com HCO3 10–15 mEq/L e boa perfusão; hipoglicemia que corrige com via oral Observação no consultório ou no PS: SRO 50–100 mL/kg em 4–6 h, exames, reavaliação em 24–48 h; PS se não melhorar ou se não houver como reavaliar
🔴 Grave Desidratação grave (Plano C) ou choque; Na < 125 ou ≥ 160 mEq/L, ou qualquer sódio alterado com cefaleia intensa, vômitos repetidos, sonolência ou convulsão; K < 2,5 ou > 6 mEq/L, ou qualquer alteração de potássio com ECG alterado, fraqueza ou paralisia; tetania, laringoespasmo; pH < 7,2 ou HCO3 < 10 mEq/L, Kussmaul; hipoglicemia com alteração da consciência; oligúria Pronto-socorro/hospital, com estabilização antes do transporte (ver "Como encaminhar")

Fatores de risco que elevam a gravidade:

  • Lactente pequeno, desnutrição grave, doença neurológica que limita ingestão ou sede.
  • Doença renal, cardiopatia, insuficiência adrenal, diabetes insípido, tubulopatia, fibrose cística.
  • Diuréticos, IECA/BRA, desmopressina; soro hipotônico com risco de SIADH (pneumonia, meningite, pós-operatório).
  • Instalação em < 48 h ou sem causa clara.

3.Diagnóstico no consultório

Clínico: grau de desidratação (Planos A/B/C), peso comparado ao recente, diurese, PA, perfusão e exame neurológico. Perguntar o que a criança bebeu (água, chá, fórmula preparada como?) e quais medicamentos usa.

Quando pedir exames: hidratação venosa, desidratação grave ou que não melhora, alteração neurológica, suspeita de hipernatremia, vômitos sem diarreia, doença de base ou evolução atípica.

  • Glicemia capilar na hora em toda criança sonolenta, convulsionando ou em jejum prolongado.
  • Sódio, potássio, cloro, ureia, creatinina, gasometria venosa (ânion gap), cálcio iônico, magnésio e fósforo; ECG se potássio ou cálcio alterados.
  • Osmolalidade e sódio urinários (SIADH, perda de sal, diabetes insípido); cetonemia (cetoacidose × cetose de jejum).

Acidose metabólica — leitura pelo ânion gap (AG = Na − [Cl + HCO3]; normal 8–12 mEq/L), em coerência com o documento Tubulopatias e acidose tubular renal:

  1. AG aumentado: cetoacidose, cetose de jejum, acidose lática (choque, sepse), intoxicações (salicilato, metanol, etilenoglicol, ferro), doença renal, erro inato do metabolismo.
  2. AG normal (hiperclorêmica): diarreia (a mais comum), excesso de SF 0,9%, acidose tubular renal; ânion gap urinário negativo na diarreia.
  3. Compensação: pCO2 esperada ≈ 1,5 × HCO3 + 8 (± 2) (Winter); acima disso, acidose respiratória associada.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: cetoacidose diabética (glicemia na hora), insuficiência adrenal e HAC perdedora de sal (hiponatremia com hipercalemia, hipoglicemia, hiperpigmentação, genitália atípica), meningite e encefalite (SIADH), estenose de piloro (alcalose hipoclorêmica hipocalêmica), intoxicação, maus-tratos (desidratação hipernatrêmica inexplicada, intoxicação por água ou sal) e pseudo-hipercalemia (amostra hemolisada ou de punção digital).

4.Tratamento e seguimento

O pediatra reconhece, trata o que ameaça a vida e transfere; correções planejadas e infusões concentradas são do hospital.

1. Desidratação grave — Plano C (SBP, Guia Prático de Diarreia Aguda Infecciosa 2023, com o esquema do MS 2023; o mesmo do documento Diarreia aguda e desidratação do site):

  • SF 0,9% ou Ringer lactato: < 1 ano 30 mL/kg em 1 h e depois 70 mL/kg em 5 h; ≥ 1 ano 30 mL/kg em 30 min e depois 70 mL/kg em 2 h 30 min.
  • Choque: 20 mL/kg em 5–20 min, repetindo até 60 mL/kg conforme a perfusão.
  • RN e < 5 anos com cardiopatia grave: 10 mL/kg (SBP/MS 2023). Desnutrido grave: SF 0,9% 10 mL/kg, reavaliando a cada hora (SBP 2023).
  • Reavaliar a cada etapa; SRO assim que aceitar.

2. Hidratação venosa de manutenção.

  • Volume (Holliday-Segar): 100 mL/kg/dia até 10 kg; 1.000 mL + 50 mL/kg acima de 10 kg; 1.500 mL + 20 mL/kg acima de 20 kg (máx. cerca de 2.000–2.500 mL/dia) (SBP/MS 2023; NICE NG29).
  • Após o Plano C, o site segue a SBP/MS 2023: manutenção com SG 5% + SF 0,9% na proporção 4:1, mais reposição das perdas com SG 5% + SF 0,9% 1:1 (início com 50 mL/kg/dia, reavaliado conforme as perdas) e KCl 10% 2 mL para cada 100 mL da manutenção, com diurese presente.
  • Nas demais crianças internadas em soro de manutenção (pneumonia, bronquiolite, meningite, pós-operatório), SBP e MS não têm posição localizada; o site segue a AAP (2018): solução isotônica com KCl e glicose, que reduz significativamente a hiponatremia (evidência A; 28 dias a 18 anos). NICE e SEUP concordam (Na 131–154 mEq/L). A AAP exclui doença neurocirúrgica, cardiopatia, hepatopatia, câncer, disfunção renal, diabetes insípido, diarreia volumosa e grandes queimados.
  • Risco de sobrecarga ou SIADH: 50–80% da manutenção (NICE NG29). Eletrólitos a cada 24 h de soro (SEUP).

3. Hiponatremia. SBP e MS não têm documento localizado; o site segue o seu protocolo de urgência (Principais Causas de Urgência em Pediatria), coerente com SEUP e NICE.

  • Sintomática grave (convulsão, rebaixamento, vômitos e cefaleia intensos): salina 3% 2 mL/kg IV em 10–15 min, sem esperar o exame se o quadro for sugestivo; máx. 100 mL por bolus (NICE NG29). Repetir até 3 vezes se persistirem os sintomas (NICE/SEUP); parar quando cessarem. Cada 2 mL/kg eleva o Na em ≈ 2 mEq/L (SEUP).
  • Preparo (SEUP 2018): SF 0,9% 100 mL + NaCl 20% 12 mL.
  • Limite de correção: ≤ 10 mEq/L em 24 h (site; SEUP: ≤ 5 mEq/L na 1ª hora e 6–8 mEq/L/dia na crônica; RCH: 6–8, máx. 8 mEq/L/dia; NICE: ≤ 12 mEq/L/dia).
  • Assintomática: tratar a causa; hipovolemia com soro isotônico; SIADH com restrição hídrica; nunca soro hipotônico. A convulsão hiponatrêmica responde mal ao anticonvulsivante.

4. Hipernatremia (padrão do site, documento Diabetes insípido e poliúria; NICE NG29; SEUP):

  • Choque primeiro: SF 0,9% 20 mL/kg.
  • Depois, SF 0,9% com glicose (SEUP; RCH), déficit em 48 h (48–72 h se grave ou crônica); sódio a cada 2–4 h.
  • Queda ≤ 0,5 mEq/L/h e 10–12 mEq/L em 24 h; Na ≥ 170 ou crônica: ≤ 8 mEq/L/dia.
  • Convulsão durante a correção = edema cerebral: salina 3% 2,5–5 mL/kg em 10–15 min (dose do edema cerebral em Cetoacidose diabética; ISPAD) e desacelerar a correção.

5. Potássio e demais doses de emergência

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
Salina 3% (hiponatremia sintomática) 2 mL/kg IV em 10–15 min (máx. 100 mL/bolus — NICE NG29) Repetir se sintomas, até 3 vezes Até cessarem os sintomas NICE (2,7%) e SEUP (3%); padrão do site
KCl oral (hipocalemia leve ou moderada sem ECG alterado) 1–2 mEq/kg/dose (máx. 20 mEq/dose); até 5 mEq/kg/dia (máx. 50 mEq/dia) Conforme o K Até normalizar RCH 2024; SEUP: 2–4 mEq/kg/dia; via oral preferida
KCl IV (K < 3,0, sem via oral ou ECG alterado) 0,2 mEq/kg/h por 3 h (máx. 10 mEq/h) em enfermaria K 1 h após Conforme o K RCH 2024; periférica até 40 mEq/L; mais concentrado só em acesso central/UTI; nunca em bolus; monitor; corrigir o magnésio
Gluconato de cálcio 10% (hipercalemia com ECG alterado; PCR) 0,6 mL/kg = 60 mg/kg IV (máx. 20 mL = 2 g) em 5–10 min Repetir se o ECG seguir alterado — PALS do site; diluído, monitor; nunca IM; não misturar com bicarbonato
Gluconato de cálcio 10% (hipocalcemia sintomática: tetania, convulsão) 1–2 mL/kg IV (máx. 20 mL), lento, em 5–15 min Repetir se os sintomas persistirem Depois, infusão contínua SBP, DC nº 181/2024 (10–20 mg/kg de cálcio elementar); igual a Cálcio, vitamina D e raquitismo; diluído, monitor; nunca IM
Salbutamol inalatório (hipercalemia) 0,15 mg/kg nebulizado A cada 1–2 h Conforme o K Doc. Lesão renal aguda (AEP 2022)
Glicose + insulina regular (hipercalemia) SG 10% 5 mL/kg + insulina 0,1 U/kg IV (máx. 10 U) Depois perfusão Conforme o K Doc. Lesão renal aguda (RCH 2024); hospitalar
Sulfato de magnésio (hipomagnesemia, hipocalcemia ou hipocalemia refratárias) 25–50 mg/kg IV (máx. 2 g) em 20 min Conforme o Mg — Padrão do site; SEUP: a cada 4–6 h
Glicose IV (hipoglicemia, a partir de 1 mês) 0,5–1 g/kg = SG 25% 2–4 mL/kg ou SG 10% 5–10 mL/kg Glicemia em 10–15 min Depois SG 10% contínuo MS, Protocolo SAMU 192; RN: SG 10% 2 mL/kg
Bicarbonato de sódio 8,4% 1 mEq/kg IV lento, diluído Nova gasometria Só indicações abaixo PALS do site; SEUP: 0,5–1 mEq/kg em 1 h, alvo pH 7,2

Hipercalemia (documento Lesão renal aguda): não esperar nova dosagem se o ECG estiver alterado; cálcio protege o coração, salbutamol e glicose com insulina deslocam o potássio; furosemida 0,5–1 mg/kg só com diurese e sem hipovolemia; suspender potássio e fármacos que o elevam; refratária = diálise.

Hipoglicemia (documento Hipoglicemia na criança): < 60 mg/dL (< 70 no diabetes). Consciente: glicose oral 0,3 g/kg; sem via oral: glucagon IM 0,5 mg (< 25 kg) ou 1 mg (≥ 25 kg) ou glicose IV (tabela); amostra crítica se não atrasar.

Acidose metabólica: tratar a causa — volume na desidratação e no choque, insulina na cetoacidose, antídoto na intoxicação. Bicarbonato não é rotina:

  • Não usar na cetoacidose diabética, salvo pH < 6,9 com disfunção cardíaca ou hipercalemia com risco de vida (documento Cetoacidose diabética; ISPAD).
  • Considerar na diarreia com pH < 7,15–7,20 ou HCO3 < 10–12 mEq/L, na hipercalemia com acidose, nos tricíclicos e na acidose lática com pH < 7,1 apesar do volume (SEUP; PALS do site). Riscos: hipocalemia, hipocalcemia, hipernatremia, sobrecarga.

O que não usar: soro hipotônico em bolus ou com hiponatremia ou risco de SIADH; água, chá ou suco para reidratar; potássio IV em bolus ou sem diurese; bicarbonato "para corrigir a gasometria"; ibuprofeno na criança desidratada (padrão do site).

Seguimento: rever a causa (fórmula, líquidos, medicamentos), repetir eletrólitos e investigar com o especialista o distúrbio recorrente ou sem causa.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

  • Todos os critérios 🔴 da tabela de gravidade.
  • Também: falha do Plano B; vômitos incoercíveis; distúrbio sem causa evidente; doença renal, cardíaca, adrenal ou diabetes insípido; impossibilidade de reavaliar em 24–48 h.

Como encaminhar

  1. ABC; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; monitor se houver.
  2. Glicemia capilar e correção da hipoglicemia.
  3. Acesso venoso (intraósseo no choque) e Plano C.
  4. Convulsão: protocolo Estado de Mal Convulsivo (crise ≥ 5 min); se houver suspeita de hiponatremia, salina 3% 2 mL/kg em 10–15 min (máx. 100 mL) junto com o benzodiazepínico.
  5. Hipercalemia com ECG alterado e acesso disponível: gluconato de cálcio 10% 0,6 mL/kg em 5–10 min e salbutamol inalatório, sem atrasar a transferência.
  6. Sem insulina, KCl IV concentrado ou bicarbonato no consultório.
  7. Contato médico a médico; relatório com peso, fluidos (volume e horário), glicemias, exames e medicamentos. Transporte com equipe (SAMU 192).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "Reidrate com o soro de reidratação oral, aos poucos e com frequência; água, chá, refrigerante e suco não repõem o sal perdido."
  • "Prepare a fórmula exatamente como indicado." Sem antidiarreicos nem ibuprofeno.
  • Nos casos 🟡, reavaliação em 24–48 h.
  • Procure o pronto-socorro imediatamente se: sonolência, convulsão, irritabilidade intensa, dor de cabeça forte com vômitos, vômitos que não param, pouca ou nenhuma urina, olhos muito fundos, mãos e pés frios, respiração rápida e funda, fraqueza, câimbras ou formigamento.

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Desidratação grave Plano C: 30 + 70 mL/kg; choque 20 mL/kg Igual (Manejo do paciente com diarreia 2023) Sem diretriz própria localizada Bolus 10 mL/kg em < 10 min Rehidratação rápida 20 mL/kg/h isotônica (SEUP 2024) Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Soro de manutenção 4:1 após Plano C (GPA 2023) 4:1 (2023) Isotônico com KCl e glicose (2018) Isotônico, Na 131–154 Isotônico com glicose 5% e K Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Hiponatremia sintomática Sem posição localizada Sem posição localizada Sem posição localizada 2,7% 2 mL/kg (máx. 100 mL), até 3 bolus 3% 2 mL/kg (máx. 100 mL) em 10–15 min Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Limite de correção do Na — — — Hipo e hiper ≤ 12 mEq/L/24 h Hipo ≤ 10 (crônica 6–8); hiper ≤ 12 e < 0,5/h — — Segue o NICE
Bicarbonato Não na cetoacidose (DC 37) — — — Diarreia se pH < 7,15–7,20; AG alto só pH extremo — — Segue o NICE

Leitura: as referências convergem no Plano C com cristaloide isotônico, na salina hipertônica em bolus para a hiponatremia sintomática, na correção lenta do sódio e no uso restrito do bicarbonato. A principal divergência é o soro de manutenção: a SBP e o MS (2023) mantêm, após o Plano C da diarreia, a solução 4:1 (cerca de 31 mEq/L de sódio, hipotônica), enquanto AAP 2018, NICE e SEUP recomendam solução isotônica, que reduz a hiponatremia adquirida no hospital. Diferenças menores: salina 2,7% no Reino Unido e 3% na Espanha e no Brasil; infusão em 10–15 min (NICE, SEUP; adotada pelo site); teto diário de correção de 8 (RCH), 10 (SEUP, site) ou 12 mEq/L (NICE). Posição adotada pelo site: SBP/MS no Plano C e na sua fase de manutenção; na falta de posição da SBP e do MS, AAP 2018 (isotônico) para as demais crianças em soro de manutenção, e NICE/SEUP (2 mL/kg em 10–15 min, até 3 vezes; máx. 100 mL — NICE NG29) para a hiponatremia sintomática.

Pontos práticos
  1. Toda criança sonolenta, convulsionando ou em jejum prolongado: glicemia capilar na hora.
  2. Convulsão com suspeita de hiponatremia (gastroenterite com água ou chá, SIADH, soro hipotônico): salina 3% 2 mL/kg em 10–15 min (máx. 100 mL), repetida até 3 vezes conforme os sintomas, sem esperar o exame.
  3. Sódio, para cima ou para baixo, nunca mais que 10–12 mEq/L em 24 h; hipernatremia: queda ≤ 0,5 mEq/L/h.
  4. Potássio alterado: ECG antes de tudo; hipercalemia com ECG alterado é gluconato de cálcio 10% 0,6 mL/kg com monitor; potássio IV nunca em bolus.
  5. Ânion gap normal na diarreia é esperado; alto pede glicemia, cetonas, lactato e pesquisa de intoxicação.
  6. Bicarbonato não corrige cetoacidose: trate a causa e o volume.

Veja também, nesta Biblioteca: Diarreia aguda e desidratação; Lesão renal aguda; Tubulopatias e acidose tubular renal; Cetoacidose diabética; Hipoglicemia na criança; Diabetes insípido e poliúria; Cálcio, vitamina D e raquitismo; PALS; Protocolo de Estado de Mal Convulsivo; Principais Causas de Urgência em Pediatria.

8.Fontes

  • Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Diarreia aguda infecciosa (Guia Prático de Atualização), 2023 — com os quadros do Plano C e da manutenção do Ministério da Saúde (Manejo do paciente com diarreia, 2023). PDF
  • American Academy of Pediatrics. Feld LG et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics, 2018;142(6):e20183083. PubMed
  • NICE. NG29 — Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital (2015, atualizada em 2020). nice.org.uk
  • SEUP/AEP, Grupo de Trabalho de Hidratação e Transtornos Eletrolíticos. Manual para el diagnóstico y tratamiento de la deshidratación y de los trastornos hidroelectrolíticos en Urgencias de Pediatría, 2018. PDF
  • SEUP/AEP. García Herrero MA et al. Deshidratación en contexto de gastroenteritis aguda. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024. PDF
  • Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Hypokalaemia (2024), Hyponatraemia (2023), Hypernatraemia (2020)