Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
O erro inato do metabolismo (EIM) deve ser lembrado em todo recém-nascido doente e em toda criança gravemente enferma sem causa clara (SBP, DC nº 6/2019): o bebê que nasceu bem e piorou após começar a mamar, com vômitos, letargia, convulsão, coma, taquipneia ou odor estranho; a hipoglicemia sem cetose; a acidose com ânion gap aumentado; e a hiperamonemia. Teste do pezinho normal não exclui. Na "hora de ouro": glicemia, gasometria, lactato, amônia (colhida corretamente), cetonas e eletrólitos, e sangue e urina guardados antes do tratamento. Tratar antes do diagnóstico: suspender a proteína, glicose IV com taxa de infusão de 8–10 mg/kg/min (SBP) e corrigir a desidratação. Hiperamonemia é emergência (🔴): quelantes e diálise no centro de referência. 🟢 Só a criança já diagnosticada, bem, que aceita o regime oral da sua carta de emergência. Qualquer suspeita de descompensação: pronto-socorro/hospital (🔴), com glicose IV iniciada.
1.O que é e como se apresenta
Doenças genéticas raras uma a uma e frequentes em conjunto. Descompensam de forma aguda (SBP 2019; AEP 2008):
- Intoxicação — acidemias orgânicas (metilmalônica, propiônica, isovalérica), distúrbios do ciclo da ureia, doença da urina do xarope de bordo, galactosemia, intolerância hereditária à frutose, tirosinemia tipo I. Intervalo livre de horas a anos; piora com proteína ou catabolismo.
- Déficit de energia — defeitos da oxidação de ácidos graxos, glicogenoses, defeitos da gliconeogênese, doenças mitocondriais e acidose lática congênita: hipoglicemia, hipotonia, cardiomiopatia, hepatopatia.
- Moléculas complexas (lisossômicas, peroxissômicas): raramente crise aguda.
Gatilhos: jejum, infecção, vômitos, febre, cirurgia, trauma, parto e sobrecarga proteica (fórmula ou leite de vaca).
Pistas que fazem pensar em EIM
- RN e lactente: piora após a alimentação; "sepse" sem resposta; vômitos, letargia, coma, hipotonia, convulsão, apneia, taquipneia sem doença pulmonar (acidose ou alcalose respiratória, típica da hiperamonemia).
- Criança maior: encefalopatia ou ataxia recorrente, vômitos cíclicos, quadro psiquiátrico agudo, hepatopatia, rabdomiólise, piora desproporcional na virose ou no jejum.
- Odor: xarope de bordo ou açúcar queimado (doença da urina do xarope de bordo), "pé suado" (acidemia isovalérica), repolho (tirosinemia).
- Laboratório: hipoglicemia sem cetose; cetonúria no RN (sempre anormal — SBP 2019); acidose com ânion gap aumentado; lactato alto sem choque; hiperamonemia; hepatomegalia, catarata, cardiomiopatia.
- História: consanguinidade, irmão morto por "sepse" ou morte súbita, aversão a proteína.
Triagem neonatal. A Lei nº 14.154/2021 ampliou o teste do pezinho em cinco etapas; a etapa 2 inclui galactosemias, aminoacidopatias, distúrbios do ciclo da ureia e da betaoxidação. A implantação é desigual; a crise pode preceder o resultado.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | EIM já diagnosticado, alerta, intercorrência leve, sem vômitos, aceitando o regime oral da carta | Regime oral da carta; contato com o centro de referência; reavaliação próxima; PS ao primeiro sinal de piora |
| 🟡 Moderada | Triagem neonatal alterada em bebê assintomático, mamando bem; suspeita de EIM sem descompensação (atraso, hepatomegalia isolada, hipoglicemia cetótica corrigida pela boca) | Triagem alterada: encaminhar com urgência ao serviço de referência em triagem neonatal; sem crise: encaminhar com prioridade ao geneticista; sintoma novo → 🔴 |
| 🔴 Grave | Suspeita de EIM com letargia, coma, convulsão, vômitos repetidos, recusa alimentar, taquipneia ou hipotonia; hiperamonemia; hipoglicemia sem cetose; acidose com ânion gap aumentado; lactato alto sem causa; hepatopatia aguda; EIM conhecido com vômitos, recusa do regime oral ou sonolência; triagem alterada com sintoma | Pronto-socorro/hospital: glicose IV, amostras guardadas, sem proteína, contato com o centro de referência (ver "Como encaminhar") |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Período neonatal; amônia alta no 1º ou 2º dia de vida.
- Jejum prolongado, vômitos, infecção, cirurgia, desidratação.
- EIM conhecido de intoxicação (ciclo da ureia, acidemia orgânica, xarope de bordo) ou de betaoxidação de cadeia longa.
- Família sem carta de emergência ou distante do centro.
- Valproato em uso (eleva a amônia).
3.Diagnóstico no consultório
O pediatra precisa pensar no EIM e colher as amostras certas na hora certa. Rebaixamento de consciência: ver O que fazer ao receber uma criança inconsciente ou com rebaixamento do nível de consciência.
Exames da "hora de ouro" — colher durante a crise, antes ou junto com a glicose (SBP 2019; BIMDG; diretriz europeia de 2019)
| Grupo | Exames | Cuidados |
|---|---|---|
| À beira do leito | Glicemia capilar (confirmar com glicose plasmática); cetonas na urina (fita) ou cetonemia (beta-hidroxibutirato) | Hipoglicemia sem cetose ou cetonúria no RN são achados-chave |
| Sangue (urgente) | Gasometria com ânion gap [Na − (Cl + HCO3)], lactato, amônia, sódio, potássio, cloro, ureia, creatinina, cálcio, transaminases, TP, CK, hemograma, hemocultura | Amônia: sangue venoso ou arterial de fluxo livre, sem garrote prolongado, sem hemólise; nunca capilar; levar ao laboratório e processar imediatamente, conforme o laboratório; repetir se elevada |
| Sangue guardado | Plasma (heparina) congelado; papel-filtro com 2 círculos; sangue em EDTA para estudo molecular | Aminoácidos, acilcarnitinas, insulina e cortisol (amostra crítica) |
| Urina | Primeira urina da crise: cetonas, pH, substâncias redutoras; congelar | Ácidos orgânicos, ácido orótico, aminoácidos |
Leitura rápida dos exames
- Amônia (µmol/L; µg/dL × 0,59): normal < 50 fora do período neonatal (BIMDG); > 100 na criança ou > 150 no RN, quelantes (diretriz europeia de 2019); > 200 sempre urgente (BIMDG).
- Hiperamonemia com alcalose respiratória, sem cetose: ciclo da ureia. Hiperamonemia com cetoacidose e ânion gap alto: acidemia orgânica (SBP 2019).
- Hipoglicemia hipocetótica: defeito de oxidação de ácidos graxos ou hiperinsulinismo (ver Hipoglicemia na criança). Hipoglicemia com cetose: hipoglicemia cetótica (diagnóstico de exclusão, sobretudo entre 18 meses e 5–8 anos), deficiência de cortisol ou GH, glicogenoses.
- Lactato alto sem choque: mitocondrial, glicogenose tipo I, gliconeogênese (SBP 2019).
- Hepatopatia aguda no lactente: galactosemia, intolerância hereditária à frutose, tirosinemia tipo I (SBP 2019).
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Sepse e meningite — em paralelo, nunca no lugar do EIM; herpes neonatal (hiperamonemia grave).
- Crise adrenal e HAC perdedora de sal — hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, genitália atípica.
- Cetoacidose diabética, intoxicações (salicilato, álcool, valproato — Disque-Intoxicação 0800-722-6001), insuficiência hepática, cardiopatia com baixo débito, maus-tratos.
- Hipoglicemia cetótica — criança magra após jejum ou virose; só depois de afastar as demais.
4.Tratamento e seguimento
Princípios (SBP 2019): trate primeiro e avalie depois; interromper o catabolismo, retirar a fonte tóxica e planejar com o geneticista ou metabolicista. Meta: anabolismo — suspender a proteína (no máximo 24–48 h sem orientação do especialista), muita glicose e, afastado defeito de betaoxidação, lipídios.
Fluidos e glicose
- Taxa de infusão de glicose (TIG) em mg/kg/min = (% de glicose × mL/kg/h) ÷ 6. SG 10% a 5 mL/kg/h ≈ 8 mg/kg/min.
- Veia periférica: até SG 10%; acima, acesso central (SBP 2019).
- Desidratação ou choque: SF 0,9% como em Distúrbios hidroeletrolíticos (choque: 20 mL/kg, até 60 mL/kg); na hiperamonemia, sem excesso de volume (edema cerebral).
- Hiperglicemia: insulina no serviço, sem reduzir a glicose — exceto na acidose lática congênita (lactato subindo com a glicose): reduzir a TIG (AEP 2008: SG 5%; diretriz europeia de 2019).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Glicose IV em bolus (só se hipoglicemia) | A partir de 1 mês: 0,5–1 g/kg = SG 25% 2–4 mL/kg ou SG 10% 5–10 mL/kg; RN: SG 10% 2 mL/kg | Glicemia em 10–15 min | — | MS, Protocolo SAMU 192 (padrão do site); sempre seguido da infusão contínua |
| Glicose IV contínua | TIG 8–10 mg/kg/min (SBP 2019); RN 10, lactente 8, criança maior 6 (diretriz europeia de 2019) | Contínua | Até reintroduzir a dieta | No consultório, iniciar SG 10% e encaminhar |
| Insulina regular IV | 0,05 U/kg/h, ajustada pela glicemia (alvo 100–120 mg/dL) | Contínua | Enquanto TIG alta | SBP 2019; só no serviço, com glicemia a cada hora |
| Hidrocortisona IV ou IM (crise adrenal) | 50–100 mg/m² (máx. 100 mg; Endocrine Society, MS); por idade (SBP): 25 mg lactente e pré-escolar, 50 mg escolar, 100 mg adolescente | Dose única imediata; depois 50–100 mg/m²/dia 6/6 h | Até estabilizar | Doses de Insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita (Endocrinologia); não esperar exames |
| Bicarbonato de sódio 8,4% | 1 mEq/kg IV lento, diluído | Nova gasometria | Só pH < 7,1 apesar do volume e da glicose | PALS do site; a acidose melhora com o anabolismo |
| Benzoato de sódio IV (ou fenilbutirato de sódio) | Ataque 250 mg/kg em 90–120 min (diretriz europeia de 2019; BIMDG); manutenção até 500 mg/kg/dia (fenilbutirato: até 600) | Contínua | Conforme a amônia | SBP 2019 (manutenção); só no centro de referência |
| L-arginina IV | 300 mg/kg/dia (SBP 2019); ataque 250 mg/kg em 90–120 min (diretriz europeia de 2019; BIMDG: 150) | Contínua | Até o diagnóstico | Não usar na deficiência de arginase |
| Ácido carglúmico (VO ou SNG) | 50 mg/kg/dia em 4 doses (SBP 2019); na crise sem diagnóstico, ataque 100 mg/kg e depois 25–62,5 mg/kg 6/6 h (diretriz europeia de 2019); BIMDG: 250 mg/kg dose única | 6/6 h | Conforme a resposta | Só via enteral; centro de referência |
| Cofatores empíricos | Carnitina 100 mg/kg/dia IV; hidroxocobalamina 1 mg/dia IM ou IV; biotina 10 mg/dia (diretriz europeia de 2019); carnitina VO 50–100 mg/kg/dia (SBP 2019; demais cofatores da SBP em mg/kg, ver Leitura) | Diário | Até o diagnóstico | Sem carnitina se cardiomiopatia, arritmia ou suspeita de betaoxidação de cadeia longa (BIMDG) |
Hiperamonemia no serviço (diretriz europeia de 2019; BIMDG): acima do normal, sem proteína, glicose na TIG alta e amônia a cada 3 h; > 100 µmol/L (RN > 150), quelantes, arginina e cofatores e transferência ao centro com diálise; 250–500, preparar hemodiálise ou hemodiafiltração e iniciar se a amônia não cair em 3–6 h; > 500, diálise imediata (a peritoneal é só ponte).
Paciente com EIM conhecido — carta de emergência. A carta de emergência do centro (diagnóstico, regime oral, conduta hospitalar, contatos, o que não usar) fica sempre com a família. Na intercorrência, seguir a carta; se vomitar, recusar ou ficar sonolenta, PS com a carta, que inicia a conduta sem esperar exames. AAP e ACEP (2023) recomendam formulário de emergência para toda criança com condição complexa.
Pediatra: suspeitar, colher, iniciar a glicose e encaminhar; garantir a carta, vacinas (inclusive influenza) e evitar jejum. Centro de referência: diagnóstico, quelantes, diálise, dieta, aconselhamento genético.
O que não fazer: manter proteína; jejum ou SF 0,9% sem glicose; soro hipotônico; valproato; bicarbonato "para corrigir a gasometria"; tratar como "só sepse" sem dosar amônia; alta após melhora com glicose sem diagnóstico.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Todos os critérios 🔴 da tabela de gravidade.
- Suspeita nova de EIM com sintoma agudo: UTI com acesso a centro de referência em doenças raras e diálise.
Como encaminhar
- ABCDE; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% (no recém-nascido, a meta neonatal); convulsão pelo protocolo Estado de Mal Convulsivo (crise ≥ 5 min).
- Glicemia capilar; hipoglicemia: glicose IV (a partir de 1 mês 0,5–1 g/kg; RN SG 10% 2 mL/kg).
- Colher e guardar sangue e a primeira urina antes ou junto com a glicose, sem atrasar o tratamento; enviar as amostras junto.
- Suspender a dieta e iniciar SG 10% na TIG de 8–10 mg/kg/min; corrigir a desidratação com SF 0,9%.
- Suspeita de crise adrenal: hidrocortisona 50–100 mg/m² (máx. 100 mg) antes do transporte.
- Suspeita de sepse: antibiótico empírico conforme Sepse e choque séptico na criança, sem atrasar a transferência.
- Contato médico a médico (e com o metabolicista); relatório com última refeição, glicemias, fluidos, amostras e a carta de emergência. Transporte pelo SAMU 192.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Leve sempre a carta de emergência e mostre-a logo na chegada a qualquer serviço."
- "Na febre, vômito ou diarreia, comece o regime da carta e avise o centro."
- Bebê com teste do pezinho alterado: "leve o bebê ao serviço de triagem indicado com urgência; se ficar mole, sonolento, vomitar ou mamar mal, vá direto ao pronto-socorro".
- Procure o pronto-socorro imediatamente se: vômitos que não param, recusa da dieta, sonolência, irritabilidade incomum, andar cambaleante, convulsão, respiração rápida e funda, cheiro estranho.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Versão consultada | DC nº 6, fev/2019 | Portaria 199/2014; Lei 14.154/2021; SAMU 192, 2016 | AAP/ACEP 2023 | Sem diretriz de EIM | Neonatologia AEP/SENeo, 2008 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE; BIMDG (rev. abr/2017) |
| Suspeita | Todo RN doente ou criança grave sem causa | Doenças raras, Eixo I | Sem diretriz clínica localizada | — | RN que piora após intervalo livre | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Exames e amostras | Sangue e urina da crise guardados; amônia e lactato | Teste do pezinho ampliado, etapa 2 | — | — | Amônia, gasometria, ânion gap, cetonas | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | BIMDG: amônia venosa, nunca capilar |
| Glicose | TIG 8–10 mg/kg/min; insulina 0,05 U/kg/h | Bolus do SAMU 192 (0,5–1 g/kg; RN 0,2 g/kg) | — | — | SG 10% a 10 mg/kg/min; SG 5% na acidose lática | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | BIMDG: 200 mg/kg + SG 10% 5 mL/kg/h |
| Hiperamonemia | Benzoato 500 ou fenilbutirato 600 mg/kg/dia; arginina 300; carglúmico 50 | Sem PCDT de crise metabólica localizado | — | — | Quelantes; hemodiafiltração venovenosa | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | BIMDG: ataque 250 mg/kg; transferir se > 250 µmol/L |
| Diálise | Hemodiálise na intoxicação grave | Serviços de referência em doenças raras | — | — | Diálise peritoneal não remove amônia de forma eficaz | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | BIMDG: hemofiltração se a amônia subir em 3 h |
| Paciente conhecido | Planejar com o geneticista | — | Formulário de emergência (AAP/ACEP, 2023) | — | — | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Protocolos de emergência BIMDG por doença |
Leitura: SBP (DC nº 6, fev/2019), BIMDG (hiperamonemia sem diagnóstico, rev. 2017), diretriz europeia do ciclo da ureia (Häberle et al., 2019, periódico da SSIEM) e AEP (Neonatologia, 2008) concordam no essencial: suspeitar cedo, guardar amostras, tratar antes do diagnóstico, suspender a proteína, glicose IV em taxa alta, quelantes e diálise na hiperamonemia grave. Divergem na TIG (SBP 8–10 mg/kg/min sem distinção de idade; diretriz europeia 10, 8 e 6 por idade; AEP 10), no bolus de glicose (BIMDG 200 mg/kg para todos; SBP 2019 0,5–1 g/kg inclusive no RN; o site segue o MS), nas doses de ataque dos quelantes (ausentes na SBP), no ácido carglúmico (SBP 50 mg/kg/dia; diretriz europeia ataque de 100 mg/kg; BIMDG 250 mg/kg), nos cofatores (a tabela da SBP traz doses por kg — biotina 10–20, B12 1–2 mg/kg — sem correspondência na diretriz europeia, que o site segue) e no limiar de diálise. O MS estrutura a rede (Doenças Raras, triagem), sem protocolo de crise; AAP e NICE não têm diretriz de EIM agudo. O site adota a posição da SBP (TIG, insulina, quelantes, carglúmico), o bolus de glicose do MS e, onde a SBP não detalha (ataque, cofatores, diálise), a diretriz europeia de 2019 e o BIMDG.
- RN que nasceu bem e piorou ao mamar, "sepse" sem foco ou encefalopatia sem causa: pense em EIM e dose a amônia.
- Hora de ouro: glicemia, gasometria com ânion gap, lactato, amônia de fluxo livre, cetonas, eletrólitos, e sangue e primeira urina guardados antes do tratamento.
- Suspenda a proteína e inicie SG 10% na TIG de 8–10 mg/kg/min; hipoglicemia: glicose em bolus na dose do site.
- Hiperamonemia é emergência: centro de referência com quelantes e diálise, sem esperar o diagnóstico.
- Hipoglicemia sem cetose não é hipoglicemia cetótica: investigue betaoxidação e hiperinsulinismo; pense em crise adrenal e dê hidrocortisona.
- Criança com EIM conhecido: a carta de emergência manda; vômito ou sonolência é pronto-socorro.
Veja também, nesta Biblioteca: Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na emergência pediátrica; Hipoglicemia na criança; Insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita; Hipoglicemia neonatal e Erros Inatos do Metabolismo (Neonatologia); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo; PALS.
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Suporte Nutricional. Terapia Nutricional nos Erros Inatos do Metabolismo (EIM). Documento Científico nº 6, fevereiro de 2019. PDF
- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 199, de 30 de janeiro de 2014 — Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras. bvsms.saude.gov.br
- Brasil. Lei nº 14.154, de 26 de maio de 2021 — amplia o Programa Nacional de Triagem Neonatal. camara.leg.br
- Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192, 2016 (glicose IV, dose do site). gov.br
- British Inherited Metabolic Disease Group (BIMDG). Undiagnosed hyperammonaemia — diagnosis and immediate management (revisado em 2017). PDF
- Häberle J et al. Suggested guidelines for the diagnosis and management of urea cycle disorders — first revision. J Inherit Metab Dis (SSIEM), 2019;42:1192–1230. doi · PDF
- AEP/SENeo. Couce Pico ML et al. Enfermedades congénitas del metabolismo en el período neonatal. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP — Neonatología, 2008. PDF
- AAP/ACEP. Callahan JM et al. Access to Critical Health Information for Children During Emergencies — Emergency Information Forms and Beyond. Ann Emerg Med, 2023. PubMed