Lesão não acidental no pronto-socorro — trauma abusivo, TCE abusivo e quando suspeitar de maus-tratos

1.O que é e como se apresenta

Lesão não acidental é a lesão física provocada por um cuidador ou outra pessoa: violência física (Lei 13.431/2017, art. 4º), que inclui o traumatismo craniano abusivo — termo que substitui "bebê sacudido" por abranger sacudimento, impacto ou ambos (SBP 2018; AAP 2025). A vítima típica tem menos de 1 ano, e o principal gatilho é o choro.

Sinais de alerta na história (SBP 2018; SEUP 2024; NICE CG89):

• Explicação ausente, vaga ou que muda entre relatos ou cuidadores; lesão atribuída a irmão pequeno.
• Mecanismo incompatível com a lesão ou com o desenvolvimento (bebê de 2 meses que "rolou").
• Demora em procurar atendimento; acidentes repetidos.

Lesões sentinela: lesões pequenas e mal explicadas no lactente — equimose, petéquias, hemorragia subconjuntival, lesão de freio ou da boca — que precedem lesões graves (AAP 2025). Nunca são "só um roxinho".

Equimoses — regra TEN-4-FACESp (menores de 4 anos; sensibilidade 95,6%, especificidade 87,1%; Pierce 2021): triagem — positiva, avaliar maus-tratos.

Fraturas (SBP 2018; SEUP 2024; AAP 2025):

• Alta especificidade: lesão metafisária clássica (em "canto" ou "alça de balde", por tração e torção), fraturas de costelas posteriores.
• Moderada: fraturas múltiplas, bilaterais ou em fases diferentes de consolidação; fratura de crânio complexa, bilateral ou com afundamento.
• Em quem não anda: fratura de fêmur, úmero ou tíbia no lactente que não se locomove. A fratura supracondiliana do úmero é em geral acidental (SEUP 2024; AAP 2025).

Queimaduras de padrão abusivo (ver Queimaduras na criança — atendimento inicial): imersão forçada — bordas nítidas, sem respingos, simétricas, em luva ou meia, em nádegas, períneo e membros inferiores; forma de objeto; cigarro; dorso das mãos, planta dos pés (NICE CG89).

Traumatismo craniano abusivo — quadro: sintomas inespecíficos: vômitos sem diarreia, irritabilidade, sonolência, apneia, convulsão, fontanela tensa, com história de trauma ausente ou trivial (SBP 2018). Achados: hematoma subdural (ruptura das veias-ponte), hemorragia retiniana (78% no trauma abusivo e 5% no acidental; em geral múltipla, bilateral e em várias camadas), fraturas de costelas posteriores e metafisárias.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade: idade < 6 meses; prematuridade, deficiência, choro excessivo; cuidador com depressão, uso de substâncias ou antecedente de violência; notificações anteriores (SBP 2018).

3.Diagnóstico no consultório

Exame completo, com a criança despida e outro profissional presente: pele, couro cabeludo, orelhas, boca e freios, genitais; perímetro cefálico e fontanela; costelas e ossos longos; peso e estatura; desenvolvimento.

Entrevista sem acusar: perguntas abertas ("como aconteceu?", "quem estava junto?"); registrar as palavras exatas. Se a criança falar, acolher sem perguntas sugestivas: a escuta especializada cabe à rede de proteção e o depoimento especial à autoridade policial ou judicial (Lei 13.431/2017, arts. 7º e 8º). O pediatra não investiga quem foi — reconhece, protege e comunica.

Investigação (no hospital, decisão do serviço):

• Menores de 2 anos com suspeita: inventário ósseo (série esquelética completa), independentemente da queixa (SBP 2018; MS 2010; AAP 2025; SEUP 2024). Repetir após 10 a 14 dias se a suspeita persistir, pois fraturas de costela e metafisárias podem não aparecer no início (SBP 2018). Acima de 2 anos: radiografias das áreas atingidas (SBP 2018; MS 2010).
• Neuroimagem: TC de crânio sem contraste no lactente com sinal neurológico (SBP 2018; AAP 2025); considerar mesmo sem sinais no alto risco — fraturas múltiplas, lesão torácica ou abdominal (SEUP 2024). RM de crânio e coluna complementa.
• Fundoscopia sob midríase, por oftalmologista: na hemorragia intracraniana (SBP 2018) e na suspeita de TCE abusivo (AAP 2025); a SEUP (2024) a pede em toda suspeita de maus-tratos abaixo de 2 anos.
• Coagulação: hemograma com plaquetas, TP, TTPa e fibrinogênio; na equimose do lactente que não anda, sem causa testemunhada, também fator de von Willebrand (antígeno e atividade), FVIII e FIX — investigar coagulopatia e maus-tratos ao mesmo tempo; dispensável o painel ampliado se há relato de agressão, marca de mão ou objeto, ou equimose em orelha, pescoço ou genitais (AAP 2022, como em A criança que sangra). Coagulopatia não exclui maus-tratos.
• Lesão oculta: transaminases (> 80 UI/L → imagem abdominal), amilase e lipase, urina tipo 1 (hematúria), CPK (SBP 2018; AAP 2025); toxicológico se alteração de consciência.
• Irmãos e outras crianças da casa: avaliar (SBP 2018; SEUP 2024); abaixo de 2 anos, inventário ósseo (AAP 2025).

Diagnóstico diferencial que não pode passar (SBP 2018; SEUP 2024):

• Equimoses: coagulopatias (hemofilia, doença de von Willebrand), PTI, leucemia, deficiência de vitamina K (conferir se o RN recebeu vitamina K), meningococcemia (púrpura febril = 🔴); manchas mongólicas (azul-acinzentadas, desde o nascimento, indolores, sem mudar de cor — registrar na puericultura); práticas culturais (ventosa).
• Fraturas: osteogênese imperfeita (escleras azuladas, dentinogênese, história familiar), raquitismo, escorbuto, osteopenia da prematuridade, osteomielite, sífilis congênita, trauma de parto.
• Hemorragia intracraniana: trauma de parto, coagulopatia, deficiência de vitamina K, acidúria glutárica tipo 1, meningite, sepse.
• Queimaduras: impetigo bolhoso, síndrome da pele escaldada estafilocócica.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra: reconhece, trata o urgente, documenta, protege e comunica. Investigação completa e alta segura são do hospital (serviço social, psicologia); as medidas de proteção, do Conselho Tutelar, do Ministério Público e da Justiça.

Documentação (vale como prova):

1. Data, hora, quem relatou o quê, com as palavras exatas entre aspas.
2. Cada lesão: local, tamanho, cor, forma; diagrama corporal; fotos com régua, datadas.
3. Desenvolvimento e interação cuidador-criança, sem rótulos nem conclusões que o exame não sustenta.
4. Exames, condutas e a quem foi comunicado.

Proteção: não confrontar a família — o confronto gera fuga e agressividade (SBP 2018). Explicar que a lesão precisa ser investigada e que a comunicação é dever legal de proteção, não acusação (MS 2010). Internar quando a investigação exigir ou para afastar do agressor; nos gravíssimos, Conselho Tutelar presente, Vara da Infância e Ministério Público (SBP 2018). Perigo imediato: 190. Sem contato com o suposto autor (Lei 13.431/2017, art. 9º).

Notificação obrigatória (compulsória):

• Conselho Tutelar: suspeita ou confirmação de maus-tratos é obrigatoriamente comunicada (ECA, art. 13); a omissão do médico é infração (ECA, art. 245). Não é preciso ter certeza; o sigilo médico não a impede.
• Lei Henry Borel (Lei 14.344/2022): quem souber de violência doméstica contra criança tem o dever de comunicar ao Disque 100, ao Conselho Tutelar ou à autoridade policial (art. 23); deixar de comunicar é crime (art. 26).
• SINAN: ficha de violência interpessoal/autoprovocada (PRC nº 4/2017, redação da Portaria GM/MS 10.175/2026), em três vias — vigilância do município, Conselho Tutelar e prontuário (MS 2010).
• A notificação se faz mesmo se a família não aceitar (MS 2010).

Medicamentos: só os da lesão e da dor, nas doses padrão do site.

Não usar: anti-inflamatório e AAS antes de excluir coagulopatia e hemorragia intracraniana (como em A criança que sangra); sedativos que atrapalhem a avaliação neurológica.

Cuidado com a equipe: a violência afeta também a equipe (SBP 2018). Decidir em equipe, nunca sozinho; acionar o serviço social e o núcleo de prevenção de violências; discutir os casos; evitar a onipotência e o papel de "pais melhores" (SBP 2018).

Seguimento e prevenção: desenvolvimento, sequelas e saúde mental, com a rede de proteção; orientar que o choro é normal e que nunca se sacode um bebê (AAP 2025).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro/hospital (🔴): todos os critérios da linha 🔴 — menor de 2 anos com lesão suspeita, qualquer lesão no lactente que não anda, suspeita de TCE abusivo, fratura ou queimadura de padrão, dor abdominal ou hematúria após agressão, risco de revitimização.

Como encaminhar:

1. Estabilizar: XABCDE; oxigênio para SpO2 entre 94% e 98%; glicemia capilar se alteração de consciência; convulsão pelo protocolo do site; SAMU 192 se instável.
2. Contatar o serviço com imagem, oftalmologia e serviço social.
3. Garantir que a criança chegue: SAMU ou responsável protetor; risco de fuga, Conselho Tutelar; perigo imediato, 190.
4. Relatório com o relato literal e as lesões; notificação obrigatória (compulsória) feita ou sinalizada ao destino.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "O choro do bebê é normal e cansa. Se perder a paciência, coloque o bebê no berço, de barriga para cima, saia do quarto e peça ajuda. Nunca sacuda o bebê."
• "Bebê que não anda raramente se machuca sozinho; mostre ao pediatra qualquer roxo."
• Procurar o pronto-socorro ou chamar o SAMU (192) se houver vômitos repetidos, sonolência, choro inconsolável, moleira estufada, convulsão, pausas na respiração ou dor ao mexer um membro.
• Disque 100 para denúncia; 190 em perigo imediato.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência em suspeitar pela incoerência da história e pelo padrão da lesão, em que quem não se locomove não se machuca, no inventário ósseo abaixo de 2 anos (SBP, MS, AAP e SEUP), na neuroimagem do lactente com sinal neurológico, na exclusão de coagulopatia e doença óssea sem atrasar a proteção e na comunicação obrigatória. Divergem no intervalo para repetir a série esquelética (SBP 10 a 14 dias; AAP e ACR 2 a 3 semanas), na indicação da fundoscopia (SBP quando há hemorragia intracraniana; SEUP em toda suspeita abaixo de 2 anos; AAP em toda suspeita de TCE abusivo), na neuroimagem do lactente sem sintomas (SEUP e AAP a consideram nos de alto risco; a SBP a vincula ao sinal neurológico) e no destino da comunicação (no Brasil, Conselho Tutelar e SINAN já na suspeita; no Reino Unido, serviço social; na Espanha, serviços sociais e juiz). A TEN-4-FACESp foi validada nos EUA; a SBP (2018) não a cita, mas descreve os mesmos locais. O site adota a posição da SBP (Manual 2018), completada pelo Ministério da Saúde na notificação e pela AAP (TEN-4-FACESp, painel de coagulação e exames de lesão oculta), em que a SBP não detalha.

Veja também, nesta Biblioteca: Trauma pediátrico — abordagem inicial do politrauma e do TCE moderado a grave, Queimaduras na criança — atendimento inicial e Protocolo de Estado de Mal Convulsivo; Traumatismo cranioencefálico leve e concussão, Trauma leve de membros (entorses, pronação dolorosa e fraturas simples) e Cólica do lactente e choro excessivo (Patologias do consultório); A criança que sangra (Hematologia); A pele como sinal de doença sistêmica na criança (Dermatologia); Trauma, estresse pós-traumático e violência contra a criança (Saúde mental).

8.Fontes

• SBP, SPSP e CFM. Manual de Atendimento às Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência, 2ª ed., 2018. PDF
• Ministério da Saúde. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências, 2010. PDF
• Brasil. ECA, Lei nº 8.069/1990 planalto.gov.br; Lei nº 13.431/2017 planalto.gov.br; Lei nº 14.344/2022 (Henry Borel) planalto.gov.br
• AAP. Narang SK et al. Abusive Head Trauma in Infants and Children — Technical Report. Pediatrics, 2025;155(3):e2024070457. PDF
• Pierce MC et al. Validation of a Clinical Decision Rule to Predict Abuse in Young Children Based on Bruising Characteristics. JAMA Netw Open, 2021. jamanetwork.com
• NICE. Child maltreatment — when to suspect maltreatment in under 18s (CG89), atualizada em 2025. nice.org.uk
• SEUP-AEP. Ruiz Jiménez J, Cózar Olmo JA. Maltrato físico en la infancia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024 (jan. 2025). PDF