Urgências e emergências pediátricas · Reanimação, choque e sepse

Sepse e choque séptico na criança

Reconhecimento precoce no consultório, critérios de Phoenix 2024, pacote da primeira hora com culturas, antibiótico empírico por idade, fluidos com reavaliação, vasoativos, glicemia e transporte seguro, segundo SBP 2024, ILAS, Surviving Sepsis Campaign e NICE

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Sepse é a disfunção orgânica ameaçadora da vida em criança com infecção suspeita ou confirmada; pelos critérios de Phoenix (2024), adotados pela SBP (Documento Científico nº 133/2024), corresponde a escore de Phoenix ≥ 2 pontos, e choque séptico é a sepse com ≥ 1 ponto cardiovascular (hipotensão grave para a idade, lactato ≥ 5 mmol/L ou droga vasoativa). O escore não serve para triagem: no consultório, a sepse é reconhecida antes, pela clínica — aparência alterada, taquicardia sem explicação, tempo de enchimento capilar (TEC) > 2 s, extremidades frias, pele moteada, petéquias ou púrpura, oligúria, taquipneia, SpO2 < 92%. A suspeita de sepse é sempre 🔴: acionar o SAMU 192, oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%, acesso venoso ou intraósseo, glicemia capilar, hemocultura se não atrasar e antibiótico na primeira hora — na suspeita de doença meningocócica, ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) IV ou IM antes da remoção, sem atrasá-la. Bolus de 10–20 mL/kg de cristaloide com reavaliação após cada um. Vai para casa só a criança febril sem sinal de gravidade, com retorno e sinais de alerta por escrito.

1.O que é e como se apresenta

Definições atuais (SBP 2024; ILAS 2024; JAMA 2024):

  • Sepse: infecção suspeita ou confirmada + escore de Phoenix ≥ 2. Os termos "sepse grave" e SIRS não devem mais ser usados para diagnóstico (SBP 2024).
  • Choque séptico: sepse + ≥ 1 ponto no componente cardiovascular.
  • Vale até < 18 anos; não se aplica ao RN pré-termo nem à internação do nascimento.

Escore de Phoenix — o que pontua (resumo da tabela da SBP 2024):

Sistema Pontua quando Pontos
Respiratório PaO2/FiO2 < 400 ou SpO2/FiO2 < 292 em qualquer suporte; pior com ventilação invasiva 0–3
Cardiovascular Cada item: 1 droga vasoativa (1) ou ≥ 2 (2); lactato 5–10,9 (1) ou ≥ 11 mmol/L (2); PAM baixa para a idade (1 ou 2) 0–6
Coagulação 1 ponto cada (máx. 2): plaquetas < 100 mil, RNI > 1,3, D-dímero > 2 mg/L, fibrinogênio < 100 mg/dL 0–2
Neurológico Glasgow ≤ 10 (1); pupilas fixas bilaterais (2) 0–2

O escore é preditivo e exige exames; o tratamento começa pela suspeita clínica, antes do escore (ILAS 2024).

Quadro clínico. Os sinais clássicos (púrpura, meningismo, rebaixamento de consciência) são tardios; os precoces são dor nas pernas, mãos e pés frios, cor anormal da pele, taquicardia e taquipneia desproporcionais à febre, sonolência ou irritabilidade, recusa alimentar e diurese reduzida (ver "Classificação de risco em pediatria"). A hipotensão é tardia e marca choque descompensado (PALS do site).

Fenótipos (PALS do site; ILAS): choque "frio" (extremidades frias, TEC lento, pulsos finos — o mais comum na criança) e "quente" (pele quente, pulsos amplos, diastólica baixa). Focos comuns: pneumonia, infecção urinária, meningite e doença meningocócica, pele e partes moles (choque tóxico, fasciite), abdome, osteoarticular e cateter central.

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Criança febril sem nenhum sinal de gravidade: ativa ou melhora após antitérmico, sinais vitais normais com a febre controlada, TEC ≤ 2 s, hidratada, SpO2 ≥ 95%, ≥ 3 meses, sem comorbidade de risco Não é sepse. Tratar o foco em casa; retorno programado e orientação escrita de sinais de alerta
🟡 Moderada Sinais intermediários sem sinal de gravidade: taquicardia ou taquipneia que persistem com a febre controlada, TEC 2–3 s, diurese reduzida, criança menos ativa, pais muito preocupados Observação no pronto-socorro com exames (hemograma, PCR ou procalcitonina, lactato, urina, hemocultura) e reavaliação seriada; piora → 🔴; melhora → casa com retorno em 24 h
🔴 Grave Suspeita de sepse ou choque: aparência alterada (letargia, gemência, choro fraco), TEC > 2 s com taquicardia, extremidades frias, pele moteada ou acinzentada, pulsos finos, hipotensão, petéquias ou púrpura com febre, SpO2 < 92%, oligúria; todo RN < 28 dias febril; febre com neutropenia ou imunossupressão Pronto-socorro ou UTI pediátrica pelo SAMU 192, com estabilização e antibiótico (abaixo); não aguardar exames

Fatores de risco que elevam a gravidade

  • Idade < 3 meses; prematuridade; RN (sempre internação — "Como Conduzir uma Criança com Febre").
  • Imunodeficiência, quimioterapia, neutropenia, corticoide em dose imunossupressora, transplante; asplenia e doença falciforme.
  • Cateter central, derivação ventriculoperitoneal, cardiopatia, doença crônica complexa, desnutrição; internação recente ou germe resistente; vacinação incompleta.
  • Evolução rápida, pais que "nunca viram o filho assim" e retorno pelo mesmo quadro.

3.Diagnóstico no consultório

A suspeita é clínica. Em toda criança febril: Triângulo de Avaliação Pediátrica e ABCDE com FC, FR, PA, TEC, extremidades, pulsos, SpO2, consciência (AVPU ou Glasgow), glicemia capilar, pele inteira (petéquias) e diurese; reavaliar FC e TEC com a febre controlada (sinais vitais por idade: PALS do site).

Exames — no hospital, sem atrasar o antibiótico (ILAS; SSC 2026):

  • Hemocultura antes do antibiótico, se não atrasá-lo (ILAS).
  • Lactato (SSC 2026), gasometria, glicemia, eletrólitos e cálcio iônico.
  • Hemograma, PCR e procalcitonina, creatinina, bilirrubinas, coagulograma (compõe o escore); urina e urocultura; líquor só com a criança estável; imagem e culturas conforme o foco.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: choque cardiogênico (miocardite, taquicardia supraventricular, cardiopatia no lactente — hepatomegalia, estertores, galope), MIS-C e Kawasaki com choque; hipovolêmico (desidratação, dengue com choque — seguir o MS no documento de dengue do site, trauma e maus-tratos); anafilaxia; cetoacidose diabética, crise adrenal/HAC no lactente, erros inatos; intoxicações (Disque-Intoxicação 0800-722-6001).

4.Tratamento e seguimento

Pacote da primeira hora (SSC 2020 e 2026; ILAS; PALS do site) — o pediatra inicia enquanto aguarda o SAMU; o pronto-socorro completa:

  1. Via aérea e oxigênio: oxigênio em alto fluxo para manter SpO2 ≥ 94%; monitorização.
  2. Acesso: periférico (2 tentativas em até 90 s) ou intraósseo, sem atrasar a remoção (PALS do site).
  3. Glicemia capilar e correção da hipoglicemia.
  4. Hemocultura, se não atrasar o antibiótico.
  5. Antibiótico: no choque séptico, o mais cedo possível, idealmente na primeira hora; na sepse provável sem choque, investigação rápida e antibiótico idealmente em até 3 horas se a suspeita se confirmar (SSC 2026). Sem acesso venoso: IM ou IO (ILAS).
  6. Fluidos: bolus de 10–20 mL/kg de cristaloide, reavaliando após cada um (FC, PA, TEC, extremidades, pulsos, consciência, diurese) e parando se o choque se resolver ou houver sobrecarga (hepatomegalia, estertores, queda da SpO2). Com UTI disponível, até 40–60 mL/kg na primeira hora; sem UTI: sem hipotensão, não fazer bolus, só manutenção (recomendação forte, baseada no ensaio FEAST, com maior mortalidade após bolus); com hipotensão, até 40 mL/kg (SSC 2026). Preferir Ringer lactato; SF 0,9% é alternativa e preferível na hiponatremia ou infecção do SNC (SSC 2026). Cardiopatia, disfunção miocárdica e RN: alíquotas de 10 mL/kg (ILAS).
  7. Vasoativo se a má perfusão persistir após 40–60 mL/kg (ou antes, se hipotensão grave ou sobrecarga): adrenalina ou noradrenalina em 1ª linha, sem preferência entre elas; dopamina só se nenhuma estiver disponível; por veia periférica ou IO até haver acesso central (SSC; PALS do site).
Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
Ceftriaxona — sepse comunitária > 1 mês e suspeita de doença meningocócica ou meningite 1ª dose 100 mg/kg IV ou IM (máx. 4 g) Manutenção conforme o serviço (MS: 100 mg/kg/dia em 2 doses, máx. 4 g/dia, se meningite) Conforme foco e culturas Antes da remoção, se não atrasá-la (padrão do site; "Como Conduzir uma Criança com Febre"); alternativa: penicilina cristalina
Ampicilina — < 3 meses (cobertura de Listeria), associada à cefalosporina 75 mg/kg/dose IV (300 mg/kg/dia) 6/6 h Conforme culturas "Como Conduzir uma Criança com Febre"; SEUP 2024; NICE NG254
Ampicilina + gentamicina — RN < 28 dias Doses neonatais Conforme idade Conforme culturas "Como Conduzir uma Criança com Febre"; Neonatologia; aciclovir 20 mg/kg se herpes (SEUP 2024)
Cefepima — sepse hospitalar, neutropenia, imunossupressão 50 mg/kg IV (máx. 2 g) Conforme bula e serviço Conforme culturas PALS do site; ajustar à flora local
Vancomicina — suspeita de S. aureus resistente, cateter, pneumococo resistente 15 mg/kg/dose IV em 1 h (1ª dose máx. 1,5 g; SEUP: máx. 1 g) 6/6 h, ajustar pelo nível sérico Conforme culturas PALS do site; SBP, Manual de Orientação nº 5/2019; SEUP 2024
Clindamicina — suspeita de síndrome do choque tóxico estreptocócico 10 mg/kg IV (máx. 650 mg) Conforme bula e serviço Conforme evolução Associada ao betalactâmico (SEUP 2024)
Cristaloide (Ringer lactato ou SF 0,9%) 10–20 mL/kg em 5–10 min Repetir após reavaliação Até 40–60 mL/kg na 1ª hora (com UTI) SSC 2020/2026; PALS do site
Glicose IV na hipoglicemia (≥ 1 mês) 0,5–1 g/kg (SG 25% 2–4 mL/kg ou SG 10% 5–10 mL/kg); RN: SG 10% 2 mL/kg Repetir conforme glicemia Manter 80–180 mg/dL Padrão do site (MS, SAMU 192); PALS do site
Noradrenalina — 1ª linha, junto com a adrenalina (SBP 2019: no choque "quente") 0,05–2 mcg/kg/min Infusão contínua Titular pela perfusão e PA PALS do site; SSC 2020; SBP 2019; ILAS
Adrenalina — 1ª linha, junto com a noradrenalina (SBP 2019: no choque "frio") 0,01–1 mcg/kg/min Infusão contínua Titular PALS do site; SSC 2020; SBP 2019 (0,05–0,3), ILAS e SEUP iniciam em 0,05 mcg/kg/min
Dopamina — só se nenhuma das duas estiver disponível 5–20 mcg/kg/min Infusão contínua Titular PALS do site; SSC 2020; SBP 2019
Hidrocortisona — não usar se fluidos e vasoativos estabilizam; no choque refratário, pode ser usada ou não; dose de estresse se risco de insuficiência adrenal absoluta 50–100 mg/m²/dia IV (≈ 2–4 mg/kg/dia); ataque 1–2 mg/kg (SEUP) 6/6 h Até suspender vasoativos PALS do site; SSC 2020 (sem dose); SBP 2019; SEUP 2024

Controle do foco o mais cedo possível (cateter, abscesso, empiema, fasciite) e descalonamento pelas culturas (SSC 2026; ILAS 2024).

O que não fazer: esperar hipotensão, exames, líquor ou acesso central para tratar; repetir bolus sem reavaliação; hidrocortisona de rotina quando fluidos e vasoativos estabilizam (SSC 2026), vitamina C, tiamina ou imunoglobulina de rotina; ibuprofeno na criança desidratada, em choque ou com suspeita de dengue (antitérmico: dipirona ou paracetamol nas doses do site, sem alternar).

Do especialista (UTI pediátrica): escalonamento de vasoativos, ventilação, monitorização invasiva, terapia renal substitutiva e ECMO. Após a alta, o pediatra avalia e orienta sobre sequelas pós-sepse (SSC 2026), revisa vacinas e, após doença invasiva grave, investiga imunodeficiência ou asplenia conforme o caso. Doença meningocócica é de notificação obrigatória (compulsória); a quimioprofilaxia dos contatos segue a vigilância epidemiológica.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro ou UTI pediátrica, pelo SAMU 192, se houver:

  • Qualquer sinal 🔴 da tabela, sobretudo alteração de consciência, TEC > 2 s com taquicardia, extremidades frias, hipotensão, petéquias ou púrpura com febre, SpO2 < 92%.
  • Todo RN < 28 dias febril (axilar ≥ 37,5 °C) e o lactente de 28–90 dias com aspecto toxêmico ("Como Conduzir uma Criança com Febre").
  • Febre com neutropenia, imunossupressão, asplenia, doença falciforme ou cateter central, mesmo em bom estado geral.
  • Sinal 🟡 que não melhora ou família sem condições de observar e retornar.

Como encaminhar

  1. Acionar o SAMU 192 e avisar o destino; criança instável não vai em carro particular.
  2. Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; posição confortável; manter aquecida.
  3. Acesso venoso ou intraósseo se possível, sem atrasar a remoção; iniciar bolus de 10–20 mL/kg com reavaliação se houver sinais de choque e acesso.
  4. Glicemia capilar; se < 60 mg/dL, glicose IV 0,5–1 g/kg (≥ 1 mês); sem acesso e criança que engole, leite ou água açucarada (AIDPI).
  5. Antibiótico antes da remoção se não atrasá-la: na suspeita de doença meningocócica ou meningite, ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) IV ou IM; colher hemocultura antes apenas se não houver atraso.
  6. Relatório: sinais vitais seriados, glicemia, volume e horário dos bolus, antibiótico (dose e horário), alergias, comorbidades e vacinas.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "Hoje não há sinais de gravidade, mas isso pode mudar em horas. O remédio para febre é para conforto (dipirona ou paracetamol na dose do peso, sem alternar); importa como a criança fica quando a febre baixa."
  • Procurar o pronto-socorro imediatamente se houver: manchas roxas ou vermelhas que não somem ao apertar (teste do copo), sonolência ou dificuldade para acordar, choro fraco ou gemido, mãos e pés frios com febre, pele pálida, acinzentada ou marmorizada, dor forte nas pernas, respiração rápida ou com esforço, lábios roxos, xixi muito pouco (fraldas secas por muitas horas), vômitos que não param, convulsão, ou se os pais sentirem que "ele nunca esteve assim".
  • "Com algum desses sinais, não espere a febre baixar."

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Definição Phoenix ≥ 2; choque ≥ 1 cardiovascular (DC nº 133/2024) Sem definição própria; AIDPI: "doença febril muito grave" Sem diretriz própria; revisão em Pediatrics 2024 usa Phoenix Estratificação de risco por sinais (NG254, 2025); sem Phoenix Phoenix (SEUP 2024) Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Reconhecimento Clínico; Phoenix não é triagem (ILAS 2024) Sinais gerais de perigo (AIDPI) Triagem e alertas eletrônicos Critérios de alto e moderado risco TEP e ABCDE — Alerta eletrônico + huddle à beira do leito (Boston Children's) Segue o NICE
Antibiótico Não abordado no DC nº 133 1ª dose antes de referir; ceftriaxona 100 mg/kg IM (máx. 2 g) Precoce, amplo espectro 1 h no alto risco; ceftriaxona 80 mg/kg/dia (máx. 4 g) 1ª h no choque, 3 h sem choque; cefotaxima + vancomicina — — Segue o NICE
Fluidos Não abordado no DC nº 133 — — 10 mL/kg (máx. 250 mL), reavaliar 10–20 mL/kg, até 40–60 — — Segue o NICE
Vasoativo Não abordado no DC nº 133 — — Especialista Adrenalina ou noradrenalina, 0,05 mcg/kg/min — — Segue o NICE
Glicose Não abordado no DC nº 133 Prevenir hipoglicemia; SG 10% 5–10 mL/kg — Glicemia na gasometria Dextrose 0,3 g/kg — — Segue o NICE

Leitura: SBP (DC nº 133/2024), ILAS (2024), SEUP-AEP (2024) e a Surviving Sepsis Campaign de 2026 convergem na sepse como disfunção orgânica (Phoenix), no abandono de SIRS e "sepse grave", no antibiótico na primeira hora do choque e nos bolus de 10–20 mL/kg com reavaliação. As divergências: o NICE (NG254, 2025) não usa Phoenix, estratifica por sinais clínicos, usa bolus menores (10 mL/kg, máx. 250 mL) e ceftriaxona 80 mg/kg; o AIDPI do MS limita a ceftriaxona pré-referência a 2 g; a SEUP corrige a hipoglicemia com 0,3 g/kg; a SSC 2026 não encontrou evidência para preferir adrenalina ou noradrenalina e sugere, depois da ressuscitação e já na UTI, meta de SpO2 de 88–92%. A AAP não tem diretriz própria. A definição segue a SBP (Phoenix). Como o documento da SBP não trata do manejo, o pré-hospitalar segue o MS (AIDPI: 1ª dose de antibiótico e prevenção da hipoglicemia antes de referir) e o restante segue a Surviving Sepsis Campaign 2026, por ser o consenso internacional mais recente e a base dos protocolos do ILAS e da SEUP, com as doses e padrões do site (ceftriaxona 100 mg/kg, máx. 4 g, na suspeita meningocócica; glicose 0,5–1 g/kg; SpO2 ≥ 94% no encaminhamento; PALS do site).

Pontos práticos
  1. Sepse se reconhece pela clínica, antes da hipotensão: aparência, FC com a febre controlada, TEC, extremidades frias, pele moteada e petéquias.
  2. O escore de Phoenix (≥ 2; choque ≥ 1 cardiovascular) confirma e classifica no hospital; não é ferramenta de triagem.
  3. Suspeita de sepse é 🔴: SAMU 192, oxigênio (SpO2 ≥ 94%), acesso venoso ou IO, glicemia capilar e antibiótico sem atrasar a remoção.
  4. Na suspeita de doença meningocócica: ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) IV ou IM já no consultório; < 3 meses: associar ampicilina.
  5. Bolus de 10–20 mL/kg com reavaliação após cada um; parar se houver sobrecarga; sem UTI e sem hipotensão, não fazer bolus.
  6. Após a alta, o pediatra acompanha as sequelas pós-sepse, revisa vacinas e investiga imunodeficiência quando indicado.

Veja também, nesta Biblioteca: PALS, Principais Causas de Urgência em Pediatria e Protocolo de Anafilaxia (nesta área); Como Conduzir uma Criança com Febre; Classificação de risco em pediatria, Diarreia aguda e desidratação e Dengue (Patologias do consultório); Miocardite, pericardite e MIS-C; Cetoacidose diabética; Meningite neonatal.

8.Fontes

  • SBP, DC de Medicina Intensiva Pediátrica. Diretrizes para Novas Definições de Sepse e Choque Séptico em Pediatria (Documento Científico nº 133), 2024. PDF
  • ILAS. Nota técnica sobre as novas definições de sepse e choque séptico em pediatria (critérios de Phoenix), 2024. PDF
  • ILAS. Protocolo clínico pediátrico de sepse, versão 3, 2019. PDF
  • Ministério da Saúde. Manual de Quadros de Procedimentos AIDPI Criança (2 meses a 5 anos), 2017. PDF
  • Schlapbach LJ et al. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2024. Europe PMC
  • Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock in Children, 2026. sccm.org; resumo. Europe PMC
  • Weiss SL et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Septic Shock in Children. Pediatr Crit Care Med, 2020. Europe PMC
  • Maitland K et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection (FEAST). NEJM, 2011. Europe PMC
  • NICE. Suspected sepsis in under 16s (NG254), 2025. PDF
  • SEUP-AEP. Gómez Cortés B. Sepsis. Protocolos de Urgencias de Pediatría, 4ª ed., 2024. PDF
  • American Academy of Pediatrics — Pediatrics. Weiss SL, Fitzgerald JC. Pediatric Sepsis Diagnosis, Management, and Sub-phenotypes, 2024. Europe PMC
  • Boston Children's Hospital (Harvard). EHR-Embedded Electronic Pediatric Sepsis Screening Algorithm. PDF