Urgências e emergências pediátricas · Reanimação, choque e sepse

Suporte respiratório na emergência — oxigênio, cateter nasal de alto fluxo, ventilação não invasiva e intubação em sequência rápida

Dispositivos de oxigênio, alto fluxo por peso, CPAP e VNI, bolsa-valva-máscara, via aérea difícil e intubação em sequência rápida com doses, segundo SBP 2023, SAMU 192, PALS 2025, NICE e SEUP 2024

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

O suporte respiratório é escalonado e reavaliado a cada degrau: oxigênio de baixo fluxo (cateter, máscara simples, máscara com reservatório), cateter nasal de alto fluxo (CNAF), CPAP ou ventilação não invasiva (VNI) e intubação em sequência rápida. Meta: SpO2 94–98% (padrão do site), sem hiperóxia. O CNAF usa 1–2 L/kg/min, aquecido e umidificado (SBP, Diretriz nº 124/2023); na bronquiolite reduz a falha do oxigênio convencional (PARIS, 2018), sem encurtar a internação; de 1 a 4 anos, não beneficiou como primeira linha (PARIS 2, 2023). Desconforto leve com SpO2 ≥ 95% em ar ambiente e causa tratável: casa (🟢). SpO2 92–94% ou desconforto moderado: oxigênio e observação no consultório ou pronto-socorro (🟡). SpO2 < 92%, necessidade de oxigênio, fadiga, apneia, gemência ou rebaixamento: pronto-socorro pelo SAMU 192 (🔴), com oxigênio e, se a respiração for insuficiente, bolsa-valva-máscara. Alto fluxo, VNI e intubação ficam com o pronto-socorro e a UTI pediátrica. Avaliação inicial: O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório (nesta área).

1.O que é e como se apresenta

Suporte respiratório melhora a oxigenação ou a ventilação enquanto a causa é tratada. Na criança, a parada é quase sempre precedida de insuficiência respiratória (PALS do site).

  • Hipoxemia (falha de oxigenação): SpO2 baixa, cianose; responde a oxigênio e PEEP.
  • Hipercapnia (falha de ventilação): fadiga, bradipneia, sonolência, CO2 alto; o oxigênio isolado não resolve.
  • Falência iminente: cansaço, apneia, gemência, balancim, tórax silencioso, bradicardia, rebaixamento.

Degraus do suporte:

Dispositivo Fluxo FiO2 aproximada Observação e referência
Cateter nasal de baixo fluxo Até 2 L/min < 2 anos; até 4 L/min > 2 anos 24–40% RCH 2025; SAMU 192 (adulto: 1–6 L/min = 21–44%); varia com o volume minuto
Máscara simples Mínimo 4–6 L/min 40–50% Fluxo menor: reinalação de CO2 (RCH 2025)
Máscara não reinalante com reservatório 10–15 L/min, reservatório sempre cheio > 60% (até 60–95%) Instabilidade ou SpO2 < 94% (SAMU 192; PALS do site)
Cateter nasal de alto fluxo 1–2 L/kg/min (até 2,5), aquecido e umidificado 21–100%, ajustável SBP, Diretriz nº 124/2023
CPAP / VNI (BiPAP) Pressão positiva por máscara ou pronga 21–100% PALS do site
Bolsa-valva-máscara com reservatório 10–15 L/min 60–95% SAMU 192 (APed 39)

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Aparência normal; taquipneia ou tiragem leve; alimenta-se e fala bem; SpO2 ≥ 95% em ar ambiente; causa tratável em casa Tratar a causa (documento do site); sinais de alerta por escrito; retorno programado
🟡 Moderada Tiragem moderada; SpO2 92–94%; precisa de oxigênio de baixo fluxo e responde; lactente pequeno ou fator de risco Oxigênio para SpO2 94–98% e observação no consultório, UBS ou PS; sem melhora na 1ª hora ou se precisar manter oxigênio, pronto-socorro
🔴 Grave SpO2 < 92% ou SpO2 < 94% apesar do oxigênio; esforço grave, gemência, balancim; fadiga, bradipneia ou apneia; cianose; rebaixamento; choque; obstrução alta grave SAMU 192: oxigênio com máscara com reservatório, bolsa-valva-máscara se a respiração for insuficiente; no serviço, CNAF, CPAP/VNI ou intubação em sequência rápida

Fatores que elevam a gravidade

  • Idade < 3 meses, prematuridade, displasia broncopulmonar, cardiopatia, doença neuromuscular, síndrome de Down, imunodeficiência.
  • Via aérea difícil: micrognatia, macroglossia, síndromes craniofaciais, estenose subglótica, obstrução alta, queimadura de via aérea, trauma facial ou cervical.
  • Choque (a indução pode precipitar a parada), acidose grave, hipertensão intracraniana, estômago cheio.

3.Diagnóstico no consultório

É clínico: triângulo de avaliação pediátrica, FR em 1 minuto, esforço, ausculta, consciência e oximetria com o nariz desobstruído (ver O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório). A oximetria não mede a ventilação: com oxigênio, a SpO2 pode estar normal e o CO2 subindo.

No serviço: gasometria venosa e capnografia na suspeita de hipoventilação; radiografia conforme a causa e após a intubação; SpO2/FiO2 ≥ 150 na 24ª hora associa-se a sucesso do CNAF em 95,6% (< 150: 58%) (SBP 2023).

Não pode passar:

  • Obstrução alta (crupe grave, epiglotite, corpo estranho): não deitar, não examinar a orofaringe, oxigênio sem forçar a máscara.
  • Pneumotórax (assimetria, piora súbita): contraindica CNAF e VNI sem drenagem.
  • Cardiopatia cianótica: SpO2 não sobe com oxigênio; meta individual (Cianose e crise hipoxêmica (crise de hipóxia)).
  • Taquipneia sem doença pulmonar: acidose (cetoacidose, sepse, intoxicação), choque.

4.Tratamento e seguimento

No consultório: posição de conforto, no colo; desobstrução nasal no lactente; oxigênio para SpO2 94–98% — cateter no desconforto leve, máscara com reservatório 10–15 L/min na instabilidade, "blow-by" se a máscara agitar; tratar a causa conforme o documento de cada doença; bolsa-valva-máscara na apneia ou esforço ineficaz; SAMU 192. Após a parada, 94–99% (PALS do site).

Bolsa-valva-máscara (SAMU 192, APed 39; SEUP 2024):

  • Máscara da ponte nasal à fenda do queixo; bolsa de 450–500 mL na criança pequena, de adulto no adolescente; reservatório com 10–15 L/min; coxim sob os ombros até 2 anos e sob o occipício acima disso (no trauma, posição neutra).
  • Técnica E-C: polegar e indicador em "C" vedam a máscara; três dedos em "E" elevam a mandíbula, sem pressionar o pescoço. Com dois socorristas (ideal), um veda com as duas mãos e o outro comprime a bolsa.
  • Volume só para elevar o tórax; 1 ventilação a cada 2–3 s com pulso (PALS do site; AHA/AAP 2025); sem pulso, RCP pelo PALS do site; sem hiperventilar; cânula orofaríngea e sonda gástrica se necessário.

Cateter nasal de alto fluxo (SBP, Diretriz nº 124/2023):

  • Gás aquecido e umidificado; pontas com no máximo 50% da narina.
  • Fluxo: iniciar com 0,5–1 L/kg/min e subir até 1,5–2 L/kg/min; até 2,5 L/kg/min sem passar o máximo do cateter. Na bronquiolite, o protocolo da SBP inicia com 2 L/kg/min (máx. 20–25 L/min) e FiO2 60%. SEUP 2024: máximo 2 L/kg/min até 10 kg (até 20 L/min); acima, + 0,5 L/kg/min por kg adicional (até 40 L/min).
  • FiO2: começar com 60% e reduzir em minutos, titulando para SpO2 94–98% (padrão do site; a SBP usa 92–95%).
  • Reavaliar a cada 2 h; escalar para CPAP ou VNI se FiO2 > 50% ou falência — apneia, bradicardia, PaCO2 > 60, piora do escore (SBP 2023); sem melhora em 2 h, UTI (SEUP 2024).
  • Indicações (SBP 2023): bronquiolite, insuficiência respiratória aguda, hipoxemia refratária (SpO2 < 90% com FiO2 > 60%), pós-extubação, cuidados paliativos. Contraindicações: obstrução nasal ou atresia de coanas, trauma ou cirurgia de nasofaringe ou base de crânio, epistaxe ativa, fístula respiratória, pneumotórax não drenado.
  • Desmame: FiO2 < 40% e, após 12 h estável, reduzir o fluxo a cada 6 h até baixo fluxo ou ar ambiente (SBP 2023).

O que os ensaios mostram:

  • PARIS (NEJM, 2018; 1.472 lactentes com bronquiolite, fora da UTI): falha 12% com CNAF vs 23% com oxigênio padrão, sem diferença na internação; 61% dos que falharam responderam ao CNAF de resgate.
  • PARIS 2 (JAMA, 2023; 1.517 crianças de 1 a 4 anos, sem bronquiolite): o CNAF precoce prolongou a internação (1,77 vs 1,50 dia).
  • FIRST-ABC (JAMA, 2022; UTI): na doença aguda, CNAF não inferior ao CPAP (7–8 cmH2O); após a extubação, não atingiu a não inferioridade.
  • Na prática, o site segue a SBP (2023): na bronquiolite, CNAF se o escore é moderado ou grave, ou se o leve precisa de cateter de 3 L/min, sem atrasar a VNI na falência (SEUP 2024: só como resgate).

CPAP e VNI: CPAP na bronquiolite com falência iminente (NICE NG9); VNI na asma grave, bronquiolite moderada a grave e edema pulmonar (PALS do site), inclusive no afogamento, se a consciência permitir. Exige via aérea protegida, estabilidade hemodinâmica e monitorização; rebaixamento, vômitos ou choque indicam intubação.

Indicações de intubação: falência ventilatória, apneia, hipoxemia refratária, Glasgow ≤ 8 ou perda dos reflexos de proteção, choque refratário, obstrução alta grave, queimadura de via aérea, transporte instável (PALS do site; SAMU 192; SEUP 2024).

Intubação em sequência rápida — preparo e passos:

  1. Equipe e plano: o mais experiente intuba; plano B máscara laríngea (tamanho pelo peso, conforme o fabricante); plano C cricotireoidostomia por punção até 10–12 anos (SAMU 192); videolaringoscópio, se houver (SEUP 2024).
  2. Material: aspirador, bolsa-valva-máscara, laringoscópio (lâmina reta até 6 anos — SAMU 192), cânulas (calculada, uma acima e uma abaixo), fio-guia, capnógrafo, monitor, acesso IV ou IO, drogas identificadas.
  3. Cânula com balonete fora do período neonatal (PALS 2025; SEUP 2024): DI = 3,5 + idade/4 (SEUP 2024; PALS; o SAMU 192 usa idade/4 + 3); sem balonete, 4 + idade/4; profundidade (cm) = DI × 3 ou idade/2 + 12 (SEUP 2024; SAMU 192); pressão do balonete conforme o fabricante.
  4. Pré-oxigenação: O2 100% por 3–5 min (PALS do site), com máscara não reinalante ou bolsa-valva-máscara; pode-se pré-oxigenar até com cateter nasal (SEUP 2024).
  5. Estabilizar antes de induzir: corrigir a hipotensão e ter vasoativo à mão (Sepse e choque séptico na criança).
  6. Indução e bloqueio (tabela), sem pressão cricoide de rotina (PALS 2025); tentativa de até 30 s, voltando à bolsa-valva-máscara se a SpO2 cair (SAMU 192).
  7. Confirmar com capnografia (curva persistente), expansão e ausculta simétricas e radiografia (PALS do site); fixar e reconfirmar.
Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
Cetamina IV 1–2 mg/kg Dose única Indução Sem depressão hemodinâmica; boa no choque e no broncoespasmo (PALS do site; SEUP 2024). TCE com hipertensão intracraniana: evitar (SBP 2017)
Etomidato IV 0,3 mg/kg Dose única Indução PALS do site; SEUP 2024. Cautela na sepse: supressão adrenal e maior mortalidade no choque séptico (SEUP 2024) — preferir cetamina
Midazolam IV 0,2–0,3 mg/kg Dose única Indução Crise convulsiva com PA preservada (SEUP 2024); causa hipotensão
Fentanil IV 1–2 mcg/kg, em 2–3 min Dose única Pré-tratamento Pré-tratamento na hipertensão intracraniana (SEUP 2024); bolus rápido causa rigidez torácica
Rocurônio IV 0,6–1,2 mg/kg (1,2 mg/kg na sequência rápida) Dose única Bloqueio SEUP 2024; PALS do site; sem as contraindicações da succinilcolina
Succinilcolina IV 1–2 mg/kg (2 mg/kg no lactente; 1 mg/kg na criança maior); IM 3–4 mg/kg, máx. 150 mg Dose única Bloqueio PALS do site; SEUP 2024; bula FDA (Anectine, 2026). Contraindicada: miopatia (Duchenne), hipercalemia, hipertermia maligna, esmagamento, fase pós-aguda de grande queimadura, politrauma, desnervação ou lesão medular
Atropina IV 0,02 mg/kg, sem dose mínima (máx. 0,5 mg — PALS do site) Dose única Pré-tratamento Não rotineira (AHA 2020/2025); considerar em < 1 ano, bradicardia prévia ou succinilcolina (SEUP 2024); mínimo de 0,1 mg só na bradicardia (AHA 2015/2020)

Ventilação inicial após a intubação (PALS do site): volume corrente 6–8 mL/kg de peso ideal, PEEP 5 cmH2O (8–10 na SDRA ou no edema), FR 25–30 no lactente, 20–25 de 1 a 8 anos e 15–20 acima de 8 anos; FiO2 100% e reduzir para SpO2 94–98% (padrão do site); pressão de platô < 30 cmH2O; ETCO2 35–45 mmHg com capnografia contínua. Manter sedação e analgesia.

Piora após a intubação — DOPE (PALS): Deslocamento da cânula (esôfago, brônquio direito — capnografia, ausculta); Obstrução (aspirar); Pneumotórax (descompressão por agulha — PALS do site); Equipamento (ventilar com bolsa a 100% e checar oxigênio e circuito).

Não fazer: atrasar a bolsa-valva-máscara à espera da intubação; tentativas longas; intubar sem capnografia ou plano B; hiperventilar; manter CNAF ou VNI na falência estabelecida.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

  • Toda criança 🔴; toda 🟡 que precisa manter oxigênio ou não melhora na 1ª hora.
  • Necessidade de CNAF, CPAP, VNI ou intubação; uso de bolsa-valva-máscara no consultório.
  • UTI pediátrica: VNI, FiO2 > 50% no CNAF, SpO2/FiO2 < 150, hipercapnia, apneia, intubação, choque associado.

Como encaminhar:

  1. SAMU 192 e contato com o destino (peso, SpO2, FR, oxigênio, medicamentos e horários).
  2. Oxigênio para SpO2 94–98% no trajeto; máscara com reservatório na instabilidade; no colo ou semissentada; jejum.
  3. Bolsa-valva-máscara à mão; ventilar se apneia, bradipneia ou esforço ineficaz.
  4. Acesso venoso ou intraósseo no choque, sem atrasar a remoção; glicemia capilar; tratamento da causa já iniciado.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • Voltar ao pronto-socorro ou ligar 192 se houver: pausas na respiração, lábios roxos, gemido, afundamento das costelas, respiração muito rápida ou cansada, sonolência, recusa de mamar ou de beber.
  • Após alta com uso de oxigênio: retorno ao pediatra com oximetria.
  • Após intubação: rouquidão ou estridor persistentes sugerem estenose subglótica — encaminhar ao otorrinolaringologista.

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Versão consultada Diretriz nº 124, 15/12/2023 (CNAF); TCE 2017 Protocolos SAV SAMU 192, 2ª ed., 2016 PALS 2025 (AHA/AAP, out/2025); bronquiolite 2014 NG9 (2015, atualizada 09/08/2021) Protocolos SEUP-AEP, 4ª ed., 2024 Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Meta de SpO2 92–95% no CNAF (2023) O2 se SpO2 < 94% (2016) 94–99% após a parada (2025) O2 se < 90% (< 92% abaixo de 6 semanas) 94–98%; > 93% no CNAF Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Alto fluxo 1–2 L/kg/min (até 2,5); bronquiolite 2 L/kg/min Sem documento Sem recomendação (bronquiolite 2014) Sem recomendação Resgate após falha do baixo fluxo; máx. por peso Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
CPAP / VNI Se FiO2 > 50% ou falência no CNAF Sem documento pediátrico Sem posição específica localizada CPAP na falência iminente Bronquiolite grave ou com apneias Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Cânula Sem documento localizado Com balonete idade/4 + 3 Com balonete preferível Sem posição específica localizada Com balonete 3,5 + idade/4 Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Drogas da sequência TCE: evitar cetamina SRI pediátrica "em finalização"; pressão cricoide na SRI Atropina não rotineira; sem pressão cricoide Sem posição específica localizada Cetamina segura na HIC; etomidato aumenta mortalidade na sepse Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE

Leitura: as referências convergem no suporte escalonado, no oxigênio em alta concentração na instabilidade, reduzido após estabilizar, na bolsa-valva-máscara antes da intubação, na cânula com balonete e na capnografia. Divergem: a meta de SpO2 (SBP 92–95% no CNAF; SEUP 94–98%; NICE aceita 90% na bronquiolite; o site adota 94–98%, decisão do Dr. Stefani de 01/10/2026); o lugar do alto fluxo (a SBP o indica na bronquiolite e na insuficiência respiratória aguda; a SEUP o restringe ao resgate após falha do baixo fluxo, apoiada no PARIS e no PARIS 2; NICE e AAP não fazem recomendação sobre ele); a fórmula da cânula com balonete (SAMU 192: idade/4 + 3; SEUP e PALS: 3,5 + idade/4); a pressão cricoide, ainda prevista no SAMU 192 (2016) e não recomendada de rotina pelo PALS 2025; e a cetamina no TCE, evitada pela SBP (2017) e considerada segura pela SEUP 2024. Sem documento da SBP sobre sequência rápida, o site segue a SBP no alto fluxo e no TCE, o Ministério da Saúde (SAMU 192) na bolsa-valva-máscara e na técnica de intubação e, onde ambos não detalham, o PALS 2025 e a SEUP 2024, com as doses do PALS do site.

Pontos práticos
  1. Oxigênio para SpO2 entre 94% e 98%: cateter no desconforto leve, máscara com reservatório 10–15 L/min na instabilidade; oximetria não mede a ventilação.
  2. Fadiga, bradipneia, apneia ou rebaixamento pedem ventilação: bolsa-valva-máscara E-C, de preferência com dois socorristas.
  3. Alto fluxo a 1–2 L/kg/min, reavaliado a cada 2 h; FiO2 > 50% ou falência = CPAP, VNI ou intubação, sem atraso.
  4. Na bronquiolite, alto fluxo no quadro moderado a grave (SBP; reduz falha — PARIS); de 1 a 4 anos sem bronquiolite não é primeira linha (PARIS 2).
  5. Sequência rápida: plano B, pré-oxigenação, choque corrigido, cetamina ou etomidato (cautela na sepse), rocurônio ou succinilcolina (contraindicações), atropina não rotineira e sem dose mínima.
  6. Confirmar com capnografia; piora após intubar = DOPE.

Veja também, nesta Biblioteca: O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório, Sepse e choque séptico na criança, Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica e Trauma pediátrico — abordagem inicial do politrauma e do TCE moderado a grave (nesta área); PALS; Bronquiolite viral aguda e Asma na criança — crise e controle (Patologias do consultório); Cianose e crise hipoxêmica (crise de hipóxia) (Cardiologia).

8.Fontes

  • SBP, DC de Medicina Intensiva Pediátrica. Utilização da oxigenoterapia nasal de alto fluxo em crianças (Diretriz nº 124), 2023. PDF
  • Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192 (AP15–16; APed 39, 42, 43, 44), 2ª ed., 2016. gov.br
  • AHA/AAP. Part 8 — Pediatric Advanced Life Support, 2025 Guidelines. Circulation. 2025;152:S479–S537 (resumo). PubMed
  • NICE. Bronchiolitis in children (NG9), atualizada em 2021. nice.org.uk
  • SEUP-AEP. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Protocolos, 4ª ed., 2024. PDF
  • SEUP-AEP. Bronquiolitis aguda en Urgencias. Protocolos, 4ª ed., 2024. PDF
  • Franklin D et al. High-flow oxygen therapy in infants with bronchiolitis (PARIS). N Engl J Med, 2018. PubMed
  • Franklin D et al. Early high-flow vs standard oxygen in acute hypoxemic respiratory failure (PARIS 2). JAMA, 2023. PubMed
  • Ramnarayan P et al. HFNC vs CPAP in acutely ill children (FIRST-ABC). JAMA, 2022. PubMed
  • Royal Children's Hospital Melbourne. Oxygen delivery, 2025. rch.org.au
  • FDA. Anectine (succinylcholine chloride) — prescribing information, Sandoz, 2026. DailyMed