Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Toda criança vítima de trauma de alta energia é politraumatizada até prova em contrário. A avaliação primária segue o XABCDE: hemorragia externa grave, via aérea com proteção cervical, respiração, circulação, estado neurológico e exposição com prevenção de hipotermia. A criança compensa o choque por muito tempo — taquicardia, enchimento capilar > 2 s e pulsos finos vêm antes da hipotensão, que é tardia. No choque hemorrágico, cristaloide aquecido 10–20 mL/kg com reavaliação, hemoderivados precoces e ácido tranexâmico 15 mg/kg (máx. 1 g) até 3 h do trauma (PALS do site). O TCE é classificado pelo Glasgow (adaptado abaixo de 2 anos): leve 14–15, moderado 9–13, grave ≤ 8. No moderado e no grave, o objetivo é evitar a lesão secundária: SpO2 ≥ 94%, PA sistólica acima do limite para a idade, glicemia normal, cabeceira a 30° com cabeça neutra, normocapnia e normotermia. Glasgow ≤ 13, choque, desconforto respiratório, sinais de hipertensão intracraniana ou suspeita de maus-tratos com lesão são 🔴: estabilizar, oxigênio, acesso, SAMU 192 e centro de trauma. Trauma leve, Glasgow 15 e sem critérios de risco pode ir para casa com orientação (🟢).
1.O que é e como se apresenta
Politrauma: lesões em dois ou mais sistemas, ou ao menos uma lesão com risco de vida. Cerca de 80% dos traumas graves da criança são fechados; a lesão cerebral responde pela maioria das mortes (SEUP-AEP 2024).
Mecanismos: quedas (1 a 4 anos); atropelamento e passageiro sem retenção (escolar); bicicleta, moto, esporte e violência (adolescente). No lactente que não anda, lesão sem mecanismo compatível é maus-tratos até prova em contrário.
Particularidades que mudam a conduta:
- Cabeça grande e occipício proeminente: em decúbito dorsal flete o pescoço — coxim sob os ombros para a posição neutra.
- Tórax complacente: contusão pulmonar sem fratura de costela; fratura de costela indica energia muito alta.
- Abdome: fígado e baço pouco protegidos; cinto mal posicionado lesa víscera oca e coluna.
- Circulação: a PA se mantém até perdas volumosas; os sinais precoces são taquicardia, enchimento lento, pele fria e alteração de consciência.
- Superfície corporal grande: hipotermia rápida, que piora a coagulação.
- Coluna: ligamentos frouxos; lesão medular possível com radiografia normal.
Peso estimado (1 a 10 anos): (idade + 4) × 2 kg ou fita de Broselow (PALS do site).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Baixa energia; Glasgow 15, comportamento normal; sinais vitais normais; sem critérios PECARN para TC de crânio nem da regra abdominal; lesões superficiais ou de um membro, sem deformidade; história compatível | Consultório e casa, com orientação por escrito e retorno programado; ver Traumatismo cranioencefálico leve e concussão e Trauma leve de membros |
| 🟡 Moderada | Alta energia com criança estável e assintomática; risco intermediário PECARN para TCE; um achado isolado da regra abdominal com sinais vitais normais; fratura fechada isolada sem comprometimento neurovascular | Observação em serviço de urgência com Glasgow e sinais vitais seriados; imagem conforme o caso; não liberar do consultório |
| 🔴 Grave | Glasgow ≤ 13 ou queda de 2 pontos; alto risco PECARN; choque (taquicardia, enchimento > 2 s, pulsos finos, hipotensão); desconforto respiratório, SpO2 < 92%, ausculta assimétrica; sinais de HIC ou herniação; convulsão, déficit focal; lesão penetrante; abdome doloroso ou distendido; fratura de pelve ou fêmur, amputação; maus-tratos com lesão | Pronto-socorro/centro de trauma pelo SAMU 192: XABCDE, oxigênio para SpO2 ≥ 94%, proteção da coluna, acesso venoso ou intraósseo, controle de sangramento, aquecimento (ver "Como encaminhar") |
Fatores que elevam a gravidade: idade < 1 ano; coagulopatia ou anticoagulante; derivação ventricular; mecanismo de alta energia — ejeção, capotamento, morte de outro ocupante, atropelamento, queda > 0,9 m (< 2 anos) ou > 1,5 m (≥ 2 anos) (SBP 2017); história incompatível.
3.Diagnóstico no consultório
Avaliação primária XABCDE — tratar cada problema ao encontrá-lo (no PALS do site: hemorragia catastrófica primeiro, depois ABCDE):
- X — hemorragia externa grave: compressão direta; torniquete em sangramento de membro não controlado ou amputação (PALS do site; NICE NG39).
- A — via aérea com proteção cervical: estabilização manual bimanual em posição neutra; tração da mandíbula, sem hiperestender; aspirar.
- B — respiração: FR, esforço, simetria da expansão e da ausculta, SpO2. Ausculta abolida, turgência jugular e choque = pneumotórax hipertensivo (descompressão por agulha, depois drenagem — PALS do site).
- C — circulação: FC, pulsos, enchimento capilar, pele, PA; sangramento oculto em tórax, abdome, pelve e fêmur.
- D — neurológico: Glasgow, pupilas, movimentação dos membros, glicemia capilar.
- E — exposição: despir, examinar o dorso em bloco, procurar equimoses de padrão suspeito; cobrir e aquecer.
Hipotensão — PA sistólica abaixo de (SBP 2017): 70 mmHg de 1 a 12 meses; 70 + (2 × idade) de 1 a 10 anos; 90 mmHg acima de 10 anos.
Glasgow com adaptação para menores de 2 anos (SBP 2017):
| Componente | Criança maior | Lactente (< 2 anos) |
|---|---|---|
| Ocular (1–4) | Espontânea 4, ao comando 3, à dor 2, nenhuma 1 | Igual |
| Verbal (1–5) | Orientado 5, confuso 4, palavras inapropriadas 3, sons 2, nenhuma 1 | Balbucio 5, choro irritado 4, choro à dor 3, gemido 2, nenhuma 1 |
| Motora (1–6) | Obedece 6, localiza 5, retirada 4, decorticação 3, descerebração 2, nenhuma 1 | Espontânea 6, retirada ao toque 5, à dor 4, flexão anormal 3, extensão 2, nenhuma 1 |
Registrar cada componente (NICE NG232). O guia da SBP (2017) escreve "moderado entre 8 e 14", com sobreposição de faixas; o site mantém 9–13.
🔴 Hipertensão intracraniana e herniação iminente: queda de 2 ou mais pontos no Glasgow; pupila assimétrica, fixa ou dilatada; tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, respiração irregular — tardia); decorticação ou descerebração; no lactente, fontanela tensa, vômitos, irritabilidade ou apatia (SBP 2017).
Avaliação secundária: história AMPLA e exame da cabeça aos pés — sinais de fratura de base (equimose periorbitária, sinal de Battle, hemotímpano, rinorreia ou otorreia), sinal do cinto, dor pélvica, deformidades, pulsos distais.
Imagem (decisão do serviço):
- TCE: TC em todo TCE moderado ou grave (SBP 2017); no leve, regra PECARN, validada em 2024 (sensibilidade 100% < 2 anos e 98,8% ≥ 2 anos) — critérios em Traumatismo cranioencefálico leve e concussão. Não encaminhar para TC direto da comunidade (NICE NG232).
- Abdome: a regra PECARN dispensa TC se todos ausentes — dor abdominal, vômito, Glasgow < 14, murmúrio diminuído, trauma de parede torácica, trauma de parede abdominal (sinal do cinto), dor à palpação (sensibilidade 100% na validação de 2024).
- FAST: na criança instável, mostra líquido livre e prioriza a cirurgia; não exclui lesão nem decide a TC (SEUP-AEP 2024).
- Radiação: sem TC de corpo inteiro de rotina; tórax por radiografia e/ou ultrassom (NICE NG39; AAP 2016).
Maus-tratos — padrões de lesão (SBP 2018; AAP 2015): lesão em lactente que não se locomove; história ausente, mutável ou incompatível com o desenvolvimento; demora em procurar atendimento; equimoses em orelhas, face, pescoço, tronco ou em qualquer local abaixo de 4 meses (regra TEN-4-FACESp, do documento de TCE leve do site); marcas com forma de objeto; queimadura em luva ou meia, de períneo e nádegas, ou por cigarro; fraturas de costelas posteriores, metafisárias ou em diferentes fases; hemorragia retiniana; irritabilidade, vômitos, apneia ou convulsão sem causa (traumatismo craniano abusivo).
4.Tratamento e seguimento
O pediatra: reconhece a gravidade, faz o XABCDE, chama o SAMU 192 e mantém a criança estável até a equipe de trauma; cirurgia, neurocirurgia e UTI são do serviço de referência.
Coluna: estabilização manual bimanual é a primeira opção; colar de tamanho correto na alta energia, sinal neurológico ou rebaixamento de consciência — não de rotina, e sem forçar a criança que luta (SEUP-AEP 2024). O protocolo do SAMU 192 prevê prancha longa com alinhamento, sem atrasar o transporte (MS). Pelve instável: faixa ou lençol circular (NICE NG39; SEUP-AEP 2024).
Choque hemorrágico:
- Dois acessos calibrosos; intraósseo se falharem (2 tentativas em até 90 s — PALS do site).
- Cristaloide aquecido 10–20 mL/kg, reavaliando após cada bolus (PALS do site); no trauma grave com choque, limitar o cristaloide e passar logo a hemoderivados (SEUP-AEP 2024; NICE NG39).
- Concentrado de hemácias 10–20 mL/kg; sem tipagem em cerca de 10 min, O negativo (SEUP-AEP 2024). Hemorragia maciça: hemácias, plasma e plaquetas 1:1:1 (PALS do site; SEUP-AEP 2024).
- Metas: PA sistólica acima do limite para a idade, enchimento ≤ 2 s, diurese > 1 mL/kg/h. Sem hipotensão permissiva na criança com TCE (SEUP-AEP 2024; NICE NG39).
- Sem resposta: pensar em choque obstrutivo ou medular.
TCE moderado ou grave — prevenção da lesão secundária (SBP 2017):
- Oxigenação: SpO2 ≥ 94%; intubação em sequência rápida se Glasgow ≤ 8, HIC ou herniação; evitar cetamina na intubação (SBP 2017).
- Ventilação: normocapnia (PaCO2 35–40 — PALS do site); sem hiperventilação profilática (SBP; MS; BTF); leve (30–35) só como ponte na herniação ou HIC refratária (SBP 2017).
- PA: evitar qualquer hipotensão; alíquotas de 20 mL/kg de salina se necessário (SBP 2017).
- Glicemia: 80–180 mg/dL (PALS do site).
- Posição: cabeça neutra, cabeceira 30–45° após assegurada a via aérea; colar sem comprimir as jugulares; sonda orogástrica (SBP 2017).
- Temperatura: evitar hipertermia; corticoide: não usar (SBP 2017; BTF 2019).
- Convulsão: tratar já (Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer lactato) aquecido | 10–20 mL/kg IV/IO | Repetir após reavaliação | Até os hemoderivados | PALS do site; SEUP-AEP 2024: máx. 20 mL/kg no trauma grave |
| Concentrado de hemácias | 10–20 mL/kg | Conforme resposta | — | SEUP-AEP 2024; protocolo de transfusão maciça do serviço |
| Ácido tranexâmico | 15 mg/kg IV (máx. 1 g) em 10 min | Ataque | Até 3 h do trauma; manutenção 2 mg/kg/h por 8 h no serviço (SEUP-AEP) | PALS do site; NICE NG39 (não após 3 h) |
| Manitol | 0,25–1 g/kg IV | Pode repetir | Osmolalidade ≤ 310 | SBP 2017; com neurocirurgia; não no choque não corrigido |
| Salina hipertônica 3% | Bolus 2–5 mL/kg em 10–20 min; infusão 0,1–1 mL/kg/h | Bolus conforme PIC | Enquanto houver HIC | Infusão SBP 2017 (1ª linha); bolus BTF 2019 |
| Glicose IV (hipoglicemia) | 0,5–1 g/kg (SG 25% 2–4 mL/kg ou SG 10% 5–10 mL/kg); RN SG 10% 2 mL/kg | Repetir pela glicemia | — | Padrão do site (MS, SAMU 192) |
Analgesia: paracetamol ou dipirona nas doses padrão do site na dor leve; opioide e cetamina no serviço, conforme protocolo.
Não fazer: hiperventilação de rotina; corticoide no TCE; solução hipotônica para expansão; sedação que impeça a avaliação neurológica; radiografia de crânio para triagem.
Maus-tratos: documentar (palavras do cuidador, horários, descrição das lesões); notificação obrigatória (compulsória) na ficha de violência (PRC nº 4/2017) e comunicação ao Conselho Tutelar (ECA, arts. 13 e 245), sem precisar de confirmação (SBP 2018). Na dúvida, internar.
Seguimento: sequelas cognitivas e escolares do TCE e estresse pós-traumático na criança e na família.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Pronto-socorro/centro de trauma (🔴) pelo SAMU 192: Glasgow ≤ 13 ou queda de 2 pontos; pupila alterada, convulsão, déficit focal, fratura de base ou afundamento; choque, sangramento não controlado, fratura de pelve ou fêmur, amputação; desconforto respiratório, SpO2 < 92%; dor ou distensão abdominal, sinal do cinto, hematúria macroscópica; alta energia mesmo com a criança bem; lesão penetrante; queimadura associada; maus-tratos com lesão; coagulopatia. TCE moderado (sobretudo Glasgow < 11) e grave: UTI pediátrica (SBP 2017). Transportar direto a centro com recursos pediátricos e neurocirurgia (NICE NG232; AAP 2016).
Como encaminhar:
- SAMU 192: idade, peso, mecanismo, Glasgow por componente, pupilas, sinais vitais, condutas.
- XABCDE; oxigênio para SpO2 ≥ 94%; bolsa-válvula-máscara se a respiração for insuficiente.
- Estabilização da coluna (colar se indicado); faixa pélvica se pelve instável.
- Compressão ou torniquete; acesso venoso ou intraósseo; cristaloide aquecido 10–20 mL/kg no choque; ácido tranexâmico 15 mg/kg (máx. 1 g) se sangramento importante e menos de 3 h do trauma, sem atrasar a remoção.
- Glicemia capilar e correção; cobrir e aquecer; jejum.
- Não atrasar o transporte por exames.
- Maus-tratos: registrar a história e notificar; a criança não volta com o possível agressor.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
Para a criança liberada após trauma leve, voltar imediatamente ou chamar o SAMU 192 se houver:
- Sonolência difícil de despertar, confusão, vômitos repetidos, dor de cabeça que piora, convulsão, fraqueza, pupilas diferentes, sangue ou líquido claro pelo nariz ou ouvido.
- Dor abdominal nova ou crescente, barriga inchada, palidez, suor frio, urina com sangue, dor no ombro esquerdo nas primeiras 24–48 h.
- Membro frio, roxo, muito inchado ou com dor que não cede.
Analgésico na dose orientada, sem calmantes nem codeína; um adulto atento por 24–48 h. Prevenção: retenção no carro (Contran 819/2021), capacete, telas em janelas.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Abordagem inicial | ABCDE; Glasgow adaptado < 2 anos (2017) | SAMU 192: avaliação primária, SatO2 ≥ 94% | Sistema de trauma pediátrico integrado (2016) | ABCDE; Glasgow por componente | TEP + ABCDE em 5–10 min (2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Choque hemorrágico | Alíquotas de 20 mL/kg de salina (2017) | Bolus de cristaloide; protocolo de trauma adulto | Sem posição específica localizada | Restritivo; sem cristaloide no hospital; plasma 1:1 | Cristaloide ≤ 20 mL/kg; hemácias 10–20; 1:1:1 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Ácido tranexâmico | Sem posição localizada | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Até 3 h; TCE Glasgow ≤ 12: 15–30 mg/kg em 2 h | 15–20 mg/kg (máx. 1 g) + 2 mg/kg/h | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Imagem | TC no TCE moderado/grave; leve por PECARN | Sem posição pediátrica | TC criteriosa, menos radiação | Sem TC de corpo inteiro de rotina | FAST não define TC | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| HIC | Manitol; salina 3% em infusão; sem corticoide | Sem hiperventilação profilática | Sem posição específica localizada | Sem posição pediátrica sobre osmoterapia | Remete ao protocolo de HTIC | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Coluna | Neutra; retirar colar para intubar | Prancha longa e colar (2014) | Sem posição específica localizada | TC cervical < 16 anos só com critérios | Bimanual; colar não de rotina | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Maus-tratos e transporte | Notificação; Conselho Tutelar (2018) | Regulação pelo SAMU 192 | Avaliação estruturada (2015) | Direto ao centro de trauma | Coerência da história | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências concordam no ABCDE com controle precoce da hemorragia, na prevenção da lesão secundária, sem corticoide nem hiperventilação profilática, e no transporte direto a centro pediátrico. Divergem no volume (o NICE não usa cristaloide no hospital com sangramento ativo e a SEUP o limita a 20 mL/kg; a SBP e o PALS do site falam em 10–20 mL/kg), no ácido tranexâmico (sem posição da SBP e do MS; SEUP 15–20 mg/kg com manutenção; NICE até 30 mg/kg, máx. 2 g, no TCE), na imobilização (prancha longa para todos no SAMU 2014; colar não de rotina na SEUP) e no bolus de salina 3%, que a SBP não traz. O site adota a posição da SBP e, onde ela não se manifesta, as doses do PALS do site (cristaloide 10–20 mL/kg; ácido tranexâmico 15 mg/kg, máx. 1 g, até 3 h) e a BTF 2019 para o bolus de salina hipertônica.
- Trauma de alta energia = politrauma até prova em contrário; XABCDE, tratando cada problema ao encontrá-lo.
- Hipotensão é tardia: taquicardia, enchimento > 2 s e alteração de consciência já são choque.
- Choque hemorrágico: cristaloide aquecido 10–20 mL/kg, sangue precoce e ácido tranexâmico 15 mg/kg (máx. 1 g) até 3 h.
- TCE: SpO2 ≥ 94%, PA acima do limite para a idade, glicemia normal, cabeceira a 30°, normocapnia e normotermia.
- Pupila assimétrica, queda de 2 pontos no Glasgow ou tríade de Cushing = herniação iminente.
- Lesão incompatível com a história: proteger, documentar e notificar (obrigatória/compulsória) ao Conselho Tutelar.
Veja também, nesta Biblioteca: Traumatismo cranioencefálico leve e concussão, Trauma leve de membros e Acidentes domésticos (Patologias do consultório); Queimaduras, PALS — Suporte Avançado de Vida em Pediatria, Protocolo de Estado de Mal Convulsivo e Principais Causas de Urgência em Pediatria (nesta área); Trauma e estresse pós-traumático (Saúde mental).
8.Fontes
- SBP, Departamento Científico de Terapia Intensiva. Trauma Cranioencefálico (Guia Prático de Atualização nº 1), 2017. PDF
- SBP, SPSP e CFM. Manual de Atendimento às Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência, 2ª ed., 2018. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192 (emergências traumáticas), 2024. PDF
- AAP, Committee on Pediatric Emergency Medicine e outras seções. Management of Pediatric Trauma. Pediatrics, 2016. PDF
- AAP. Christian CW. The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse. Pediatrics, 2015. PubMed
- NICE. Major trauma — assessment and initial management (NG39), 2016. nice.org.uk
- NICE. Head injury — assessment and early management (NG232), 2023. nice.org.uk
- SEUP-AEP. Ballestero Díez Y. Manejo del paciente politraumatizado, 4ª ed., 2024. PDF
- Holmes JF et al. PECARN prediction rules for CT imaging of children with blunt abdominal or minor head trauma. Lancet Child Adolesc Health, 2024. PDF
- Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Pediatric Severe TBI, 3ª ed., 2019. braintrauma.org